心律失常的概述ppt课件

1、.,1,心 律 失 常 规范化诊断与治疗,.,2,内 容,心律失常概述 心律失常的分类 心律失常的药物治疗 心律失常的非药物治疗,.,3,心律失常概述,.,4,心律失常概述,心脏的电机械收缩耦联 心动周期（心房、心室收缩与舒张） 联律间期 房室同步性 两个心室的同步性,.,5,心律失常概述,心律失常的定义 心律失常的发生率（两个100%) 心律失常前三位是室早、房颤、房早 心律失常的病因（生理原因100、病理原因100） 前六位病因分别是：缺血、炎症、电解质紊乱、神经体液因素、药物影响、心脏结构改变（重构） 心律失常发生机制：自律性增高、折返、触发,.,6,心律失常概述,心律失常是心血管内科极

2、为常见的一种临床表现 良性心律失常虽不致命但依然可引发很多临床问题 恶性心律失常是许多心血管疾病主要致死原因 心衰、心源性休克、心律失常相比孰更重要,.,7,心律失常的基础研究,心电技术 光电标测技术 三维电解剖标测技术 膜片钳技术 频谱分析技术 信号叠加技术,.,8,激动传导 异常,窦性心律失常：过速、过缓、不齐、停搏,心律失常分类,激动起源 异常,心律失常,异位心律,被动性：逸搏与逸搏心律（房性、房室交 界性、室性）,主动性：,期前收缩（房性、房室交界性、室性）,心动过速（房性、房室交界性、室性）,扑动与颤动（心房、心室）,生理性传导障碍：干扰与脱节（包括心脏各个部位）,病理性传导阻滞：,

3、窦房阻滞,房内阻滞,房室传导阻滞（一度、二度型 和型、三度）,室内阻滞（左、右束支阻滞，左束支分支阻滞）,意外传导（超常传导、裂隙现象、维登斯基现象）,传导途径异常：预激综合征,.,9,心律失常的分类,冲动起源异常,.,10,心律失常的分类,冲动传导异常,.,11,心律失常的药物治疗,.,12,心律失常药物治疗的极端重要性,尽管各种心律失常非药物治疗方兴未艾，如射频消融技术、起搏技术等。但就我国国情而言，绝大多数心律失常患者还需要使用方便 、价廉 、安全 、有效的药物治疗 药物治疗是一切心律失常治疗的基石,.,13,避免心律失常的不安全因素方能提高药物的安全性,恶性心律失常 左心功能不全 室内

4、传导阻滞 复极时间延长 急性炎症、缺血 电解质失衡 药物剂量增减过快 不适当的联合应用抗心律失常药物,.,14,宏观把握心律失常的治疗,高度重视，从病因上预防心律失常 认真治疗基础心脏病 注重心律失常的症状及血流动力学变化 改善左室功能 预防血栓栓塞,.,15,心律失常处理程序,心律失常发生的背景有无器质性心脏病 心律失常是否引起血液动力学异常 心律失常本身的恶性程度,.,16,抗心律失常药物(AAD)分类（Vaughn-Williams分类法 ）,I 类：阻滞钠（离子）通道 II 类：阻滞-肾上腺素能受体 III类：阻滞钾通道 IV类：阻滞钙通道 中药尚未分类,.,17,I 类药物,IA类：

5、具有对钠（离子）通道中度阻断作用，一般仅在心率较快时引起在心脏组织内传导延长； 奎宁丁，普鲁卡因胺，双异丙吡胺（disopyramide） IB类：对钠通道的阻滞作用小， 但在已除极的组织内引起明显的传导延缓； 利多卡因和美西律 IC类：引起显著的心脏组织内传导延缓 氟卡尼和普罗帕酮,.,18,Vagus nerves,受体阻滞剂,迷走神经,交感神经,心率减慢 电稳定,林治湖. 医师进修杂志(内科版).2004;27(1):10-2.,1,1,中枢受体阻滞,外周受体阻滞,改善心肌缺血,II类 b受体阻滞作用,交感神经,.,19,器质性心脏病导致交感激活，引发室颤,Wikstrand J, et

6、 al.Eur Heart J. 1992;13(Suppl D):111-20.,心梗、心衰、心肌疾病等应激,中枢神经系统： 迷走神经活性降低 心脏电稳定性下降,室 颤,心脏：交感神经明显激活 心率增加 收缩压增加 心肌收缩力增加 心肌缺血,心脏性猝死,.,20,III类药物,III类药物：胺碘酮、索他洛尔、多非利特（dofetilide）和依布利特（ibutilide） 抑制一个或多个外向钾离子流，从而使动作电位延长，导致不应期变长。 延长心肌组织的动作电位将能防止或终止折返径路（折返环）,.,21,IV类药物,钙通道阻滞剂：维拉帕米、地尔硫卓,.,22,负性肌力作用 AAD致心律失常作用

7、 临床试验显示IC类药物增加发生致命的猝发心血管事件的危险，一般发生在冠心病 CAST试验 CASH和MUSTT试验 因此，在有心肌梗死或有持续性室性快速心律失常病史的患者是禁忌。若无器质性心脏病，氟卡尼和普罗帕酮致室性心律失常的发生率较低。 心外毒副作用,AAD副作用,.,23,非传统抗心律失常药物,他丁类药物 血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素受体阻滞剂 醛固酮拮抗剂 不饱和脂肪酸（鱼油制剂） 黄连素,.,24,非传统抗心律失常药物,血管紧张素II,心脏重构; 可增加心房压力,导致心房牵张、不应期缩短和心房内传导时间延长; 通过促进心肌纤维增生以及降低胶原酶活性,使心肌顺应性降低; 促进炎

8、症反应; 引起缝隙连接重构,提高心肌Cx43的表达,ACEI/ARB,.,25,ACEI/ARB,ACEI降低高血压患者房颤的发生; AFFIRM研究显示ACEI/ARB显著降低心功能不全患者房颤的发生; 多个荟萃分析显示:使用ACEI/ARB使新发房颤的危险性下降18%,使心衰患者新发房颤的危险性下降43%。 减少电转复房颤的失败率和转复后房颤的复发率 但近期的GISSI-AF研究却得出相悖的结论,ACEI/ARB治疗房颤的机制有待深入研究,.,26,中医中药,对中医中药的理论和实践应予承认 中药的抗心律失常作用更多从整体研究 现代中医药学有望能揭示其作用机制 临床作用的评价应依靠循证医学的

9、研究 常用的抗心律失常中药：步长稳心颗粒,.,27,我们为什么选择中药治疗心律失常？,抗心律失常西药的毒副作用 抗心律失常西药的致心律失常作用 抗心律失常中药的多靶点作用 抗心律失常中药的安全性及有效性,.,28,心律失常抑制实验 （著名的CAST实验） 带给我们的警示作用,.,29,心律失常的非药物 治 疗,.,30,介入性治疗,外科治疗,经 导 管 消 融,植入 装置,I C D,心脏起搏器,心动过速,心动过缓,心律失常非药物治疗,药物治疗优点：单次费用较低、使用较方便,.,31,附 图,.,32,各种早搏：房性,.,33,各种早搏：交界性,.,34,各种早搏：室性,.,35,阵发性心动过

10、速：室上性,.,36,阵发性心动过速：室性,.,37,扭转型室性心动过速,.,38,扑动与颤动：心房扑动,.,39,扑动与颤动：心房颤动,.,40,扑动与颤动：心室扑动,.,41,扑动与颤动：心室颤动,.,42,传导阻滞 ：窦房阻滞,.,43,传导阻滞 ：房内阻滞,.,44,传导阻滞 ：房室传导阻滞 I,.,45,传导阻滞 ：房室传导阻滞 II,II型,.,46,传导阻滞 ：房室传导阻滞 II,IIII型,.,47,传导阻滞 ：房室传导阻滞 III,.,48,传导阻滞 ：束支与分支阻滞,右束支阻滞,.,49,传导阻滞 ：束支与分支阻滞,左束支阻滞,.,50,传导阻滞 ：束支与分支阻滞,左前分支

11、阻滞,.,51,传导阻滞 ：束支与分支阻滞,左后分支阻滞,.,52,题例 1,病例摘要：患者，男性，28岁，因自数脉率发现早搏1天来诊。患者于1天前无意中自数脉搏发现频发早搏，频率数分钟1次至5-8次/分不等，与活动，饮食无明显关系。无心悸、胸闷、胸痛，日常活动不受限。近来进食和睡眠正常，体重无下降。二便正常。既往体健。查体：T36.8，P82次分，R20次分，BP11070mmHg。一般状况无明显异常，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染。心界不大，心律不齐，可闻及早搏，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音。肺部腹部检查未见异常。 实验室检查：ECG如下图所示。,.,53,题例 1,分析步骤： 1诊断及诊断

12、依据：初步诊断：心律失常室性早搏。诊断依据：（1）青年男性。（2）偶自数脉率发现频发早搏，无明显不适。（3）既往无殊。（4）查体可闻及早搏。（5）辅助检查：心电图示室性早搏。 鉴别诊断：房性早搏伴室内差异性传导：也可以出现宽大畸形QRS波群，但QRS波群前可见提早畸形的P波。,.,54,题例 1,3进一步检查（1）24小时动态心电图可详细记录早搏发生的多少，发生的规律，治疗效果等。怀疑心肌炎者可行血心肌酶学检查。（2）心脏超声检查可发现瓣膜病、心肌病和冠心病等器质性心脏病患者。 4治疗原则无器质性心脏病基础的过早搏动，大多不需特殊治疗。有症状者宜解除顾虑，由紧张过度情绪激动或运动诱发的过早搏动

13、可试用镇静剂和受体阻滞剂。频繁发作，症状明显或伴有器质性心脏病者，宜尽快找出早搏发作的病因和诱因，给予相应的病因和诱因治疗，同时正确识别其潜在致命可能，积极治疗病因和对症治疗。,.,55,题例 2,病例摘要：患者，女性，30岁，因阵发心慌3年，复发1小时来诊。患者于3年前无诱因间断出现心慌，与活动无关，突然发作，伴轻度胸闷，无胸痛，持续2030min可以自行突然好转，无症状时查心电图正常，每年发作23次，未进一步检查。1小时前患者再次突然发作心慌，性质程度同前，急来就诊。病来进食和睡眠正常，体重无下降，二便正常。既往体健。查体：T36.8，P160次分，R25次分，BP11070mmHg。一般

14、状况无明显异常，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染。心界不大，心律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音。肺部腹部检查未见异常。实验室检查：ECG如下图所示。,.,56,题例 2,分析步骤： 1诊断及诊断依据：初步诊断：阵发性室上性心动过速。诊断依据：（1）青年女性，慢性病程，反复发作。（2）患者间断出现心悸，呈突发突止，每次约持续数十分钟可自行好转。（3）既往体健。（4）查体P160次分，心律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音。（5）辅助检查心电图示室上性心动过速。 2鉴别诊断（1）窦性心动过速：心律规则，心率多在100150次分之间，QRS前可见规律P波。（2）房性心动过速：P波多低小而不清晰，P-P规则，心房率在160