心内病例分享PPT课件

1、.1，案例讨论，心脏，2，1，病例介绍，病史，患者，莫，女性，56岁，间歇性胸痛9年，增加1天，住院9年前左胸疼痛，郁闷，郁闷3，1，病例介绍，身体检查，T36.5，腹部柔软，无压痛，没有连体痛，肝脾不足，两下肢不肿胀，有生理反射，没有病理。颈静脉不饱满，双肺呼吸音清晰，前所未有的干习性水声。4，北京大学人民医院“胸痛中心”2010-6-17宣布北京成立，5，高血压病史10多年，血压最高180/90 MHG，平时服用缬沙坦胶囊1粒/，过去，6，血液例行程序：WBC9.6109/L，N77.30%，Hb124g/L，M63 %；心肌酶谱：CK:140U/L、CK-MB:14U/L/l、LDH:2

2、49U/L、TNI 0.01 ng/ml；肾功能：Cr 50.7 umol/L；血糖：7.8 mmol/l；电解质：K 3.82mmol/L、Na 138.9mmol/L、Cl-105.3mmol/L、Ca2.21mmol/L、p 2.82 mmol/L；血液淀粉酶：64U/L，实验室检查，7，初步诊断，1。冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛心功能级(NYHA等级)2。高血压3级(高风险)3.2型糖尿病，8，诊断想法？11，病例特征，12，胸痛(chest pain):原从胸部或身体其他部位放射到胸部的疼痛，其原因多种多样，程度不同，不一定与疾病部位的严重程度一致。定义、13，胸痛的严重性

3、和胸痛的原因不一定是正确的关系。例如胸部带状疱疹会引起严重的胸痛，急性心肌梗塞的胸痛有时并不太严重。因此，对于胸痛的患者，要仔细检查，以找出可能胸痛的原因。胸痛的解剖生理基础(1)，14，胸痛角神经传导因病变所在部位不同而表现不同。胸壁包括壁层胸膜，其疼痛属于躯体性疼痛，由T2T12脊椎神经传导。胸腔内器官(如呼吸机、心血管系统、食管等)的疼痛属于内脏性疼痛。食管，支气管的疼痛通过迷走神经传导。心脏、主动脉、大支气管的下部由交感神经传导。膈肌疼痛的传导，中心部分由膈神经传导，周围部分由脊椎神经传导。，胸痛的解剖生理基础(2)，15，发病机制，各种刺激因子，炎症，肌肉张力变化，内脏膨胀，机械压迫

4、，缺氧，异物刺激，化学刺激，组织损伤，肋间神经感觉纤维，胸腔内结构疾病1。心源性胸痛：缺血性心脏病，如：急性冠脉综合征急性心包炎2。非心脏结构引起的胸痛：主动脉病变：最严重的是主动脉夹层肺部疾病：急性肺栓塞、紧张性气胸、肺叶性肺炎、肺癌、严重的肺动脉高压胸膜疾病：急性胸膜炎食道疾病：常见的是食管下粘膜破裂(Mallory-Weiss综合征)等横膈膜，17，胸壁组织疾病：肋软骨炎，带状疱疹下器官的疾病高危患者急性冠脉综合征(ACS):不稳定心绞痛(UA)急性ST段上升的心境(STEMI)郑智薰ST段上升的心境(NSTEMI)肺栓塞(ACS)胸痛诊断的目的胸痛部位和辐射部位疼痛性质疼痛时限为症状和

5、征兆，临床表现。20，几种常见胸痛的特点，21、心电图X线、CT、MRI检查超声检查放射性核素检查血液检查血管造影检查、辅助检查。22，1。发病胸痛部位及辐射部位。4.胸痛的性质。胸痛频率、持续时间、发生时间。引起胸痛或恶化的因素。7.疼痛缓解因素8。是不是第一次胸痛，最近或很久以前有胸痛发作吗？9.伴症状10。高血压，糖尿病，高脂血症11。其他疾病史12。服用兴奋剂与否13。需要注意的特殊人口，兵力收集，23、判断胸痛的性质，确定胸痛的部位，找出胸痛的原因，找出胸痛的原因，1 .是心源性胸痛还是非心源性胸痛。25，2。急性胸痛或慢性胸痛，急性胸痛：如果很多病很急，患者可以清楚地知道胸痛开始的

6、时间，如心绞痛、急性心肌梗塞、夹层动脉瘤、急性肺栓塞、自发性气胸、食管破裂等。慢性胸痛：心肌炎、心包炎、肺炎、胸膜炎、肺癌等开始时间不清楚。26，3。病情是否严重，胸痛的严重程度往往与病情的轻重不一致。要注意一般情况和生命体征是否稳定。如果发生这种情况，有气变、烦躁、昏迷、心跳、休克.27，4。胸痛是否是功能性变化，焦虑症的胸痛部位不固定，长时间移动导致患者情绪激动，烦躁，身体检查不明显。过度通气综合征也可能产生胸痛，呼吸急促，嘴唇，四肢麻木，抽搐，动脉血气分析显示碳酸血症或碱血症。心脏神经官能症引起的胸痛部位往往是心脏的尖部或乳房以下区域，通常由精神刺激、情绪不稳定引起，大部分在休息时发病，

7、持续几秒到几小时，运动时可以减轻或缓解。，28，判断胸痛的性质，确定胸痛的部位，找出胸痛的原因，诊断胸痛的原因，诊断事故，判断胸痛的性质，确定胸痛的部位。29，心绞痛及部位，30，确认胸痛部位及相关疾病，胸痛部位，32，胸痛诱发或加重因素的原因鉴别，33、判断胸痛的性质，确定胸痛的部位，找出胸痛的原因，找出胸痛的原因，然后，胸痛的原因分类鉴别(2)，37，急性胸痛的诊断过程：胸部症状：严重时期部位根据体位/运动变化影响进食/饮水的硝酸甘油效应，肌肉骨骼皮肤，内脏痛，心源性，阿米ACS，心肌炎体表痛，生命体征稳定的患者首先获得病史和体征。进行有针对性的辅助检查。上述程序完成后，能明确病因的患者立

8、即开始针对性的病因治疗。急性心肌梗死者尽快行冠状动脉再治费时；对急性气胸患者尽快进行吸入或引流等。对于不清楚病因的患者，住院观察一段时间，通常推荐6个小时左右。39，几个重要的急性胸痛的诊断分析要点。40，有胸骨后及心脏前部位急性疼痛，冠心病历史。胸骨后疼痛，挤压性郁闷，持续3-15分钟。含有硝酸甘油的疼痛减轻了。有冠心病的病史。胸骨后剧烈的疼痛，持续20分钟，严重的人有空思想感。含有硝酸甘油不会缓解。心电图至少接近两条引导线的ST段升高0.2mv，或提高病态李晟Q波。心肌酶谱升高。高血压病史，突然严重的胸痛，腹部疼痛，疼痛像撕裂一样割伤，有休克症状，但血压没有下降，脸色苍白，出汗，止痛药不能

9、缓解疼痛，沙哑的声音，呕吐，黑便等。突然出现主动脉瓣关闭的杂音，或肢体动脉搏动消失。外伤、骨折、手术后或长期卧床、血栓性静脉炎等诱因。突发性呼吸困难，严重胸痛，不明原因的急性右心衰，咯血，晕厥，休克。肺动脉瓣部分可以听到收缩期杂音。第二心音亢进。心电图检查，心肌酶检查，肌钙蛋白检查，胸部CT MRI超声心动图检查，胸部CT放射性核素肺检查，心绞痛，急性心肌梗塞，主动脉夹层，肺动脉栓塞侧胸爆满，呼吸运动减弱，支气管转移到健侧，敲敲鼓声，听诊患者的侧呼吸音低。激励：可以伴随餐饮，发烧，呕吐。突然发作中上腹部、左上腹部或胸骨后疼痛主要是持续的疼痛，发作加重，向后腰等部位放射。病情严重的人可能有休克、

10、胸膜炎、麻痹性肠梗阻等。腹肌紧张和反动痛。皮肤巩膜可能有黄炎。经常吃很多脂肪或吃饱后发病。突发性上腹部或右侧腹部疼痛，疼痛持续。用刀割伤的钝器，发作加重，可以放射到右肩或右肩。发烧，恶心，呕吐，右上腹压痛，腹肌紧张，墨菲综合症。腹部b超、胸部放射检查、血液检查、尿液淀粉酶、血糖和胰腺CT检查、自发性气胸、急性胰腺炎、急性胆囊炎、症状的严重性、年龄、性别、社会和教育状况影响胸痛患者的治疗延迟。50的心肌梗塞和冠心病死亡过去发生了心血管疾病患者，因此有冠心病历史、外周动脉疾病合并、中风史的患者是冠心病死亡的高危人群，是宣教的重点。对公众进行健康教育很重要。包括准确的处理方法，可以预告冠状动脉事件的症状。胸痛“快车道”5大部分(1)，44、胸痛“快车道”5个主要部分，胸痛“快车道”5个主要部分(2)，45、胸痛“快速通道”5个主要部分，紧急派遣中心应急车结构稳定病，初步诊断建立立即开始治疗症状预防并发症住院前ECG减少医院内延迟指导住院前治疗，胸痛“快速通道”5个主要部分(4)。47，胸痛“快速通道”5个主要部分，医院急诊室5分钟内心电图检查，止痛，止痛ST段变化告诉患者Q波心肌梗塞，30分钟内要开始溶栓治疗。如果怀疑有急性冠脉综合征，就尽量服用阿司匹