强直性脊柱炎的诊治

1、强直性脊柱炎的诊治,AS源于古希腊ankylos spondylos， 意为弯曲的脊柱。,强直性脊柱炎（AS）定义,一种慢性进行性全身炎症疾病 以侵犯中轴关节为主（如骶髂关节、髋关节和脊柱）,中轴关节慢性炎症,什么是强直性脊柱炎(AS),可累及内脏,并可伴发内脏表现。,严重者可发生脊柱畸形和关节强直。,性别：男：女=（10-4）：1 年龄：多发于青壮年，年龄40岁 种族：高加索人群0.2%，我国约0.3% HLA-B27 相关,多发于青少年男性！,流行病学,HLA-B27检查有何意义？,人类白细胞抗原等位基因，与本病密切相关，并有明显家族发病倾向。 B27阳性者或有AS家族史者患AS的可能性增

2、加。但是不能认为B27阳性者必定会发生AS，而阴性者必定不会发生AS。,两个重要提醒？,HLA-B27阳性一定患AS吗？ 答:不一定。HLA-B27阳性的人群中仅有20%的人患强直性脊柱炎。 HLA-B27一定要转阴吗？ 答：HLA-B27阳性不会必然患病， 只是一个内在因素，从父母遗传， 终生携带，不会随治疗而转阴，没 有必要寻医问药试图转因。,什么引起了强直性脊柱炎,1、与环境有关-细菌或微生物感染 克勒伯杆菌、TB、肠道泌尿系 G阴性杆菌等 分子模拟学说-细胞壁表面有与人体结构类似的氨基酸序列 2、与遗传有关- HLA-B27 HLA-B27 与 AS的家族聚集性 3、免疫 4、三基因学

3、说,慢性进展性疾病 多数预后良好 少数出现严重畸形 儿童发病者预后差,病程和预后,临床表现首发症状,炎性腰背痛 晨僵：病情活动 肌腱、韧带骨附着点炎症 外周关节炎,强直性脊柱炎腰背痛的特点,隐匿性起病 年龄40岁 持续时间3个月 伴有晨僵 腰背痛活动后减轻,临床表现典型症状,腰背痛 晨僵 腰椎活动受限 胸廓活动度减低,关节受累特点,1、中轴关节上行性： 脊柱自下而上强直 2、外周关节炎： 受累40%，女男 下肢上肢，大关节小关节,如何诊断AS?,诊断线索是患者的症状、体征及家族史。 最常见的和特征性主诉为下腰背发僵和疼痛。活动后减轻或消失。 骶髂关节和椎旁肌肉压痛为早期体征。随病情进展可见颈、

4、胸、腰活动范围缩小。 X线示骶髂关节炎症，CT更为敏感。 活动期患者可见血沉、C-反应蛋白、血小板增高及轻度贫血。,问 答,1 AS好发于哪些人群? 2 AS主要侵犯哪些关节?,AS有那些不舒服？(一),颈、胸痛,下腰背痛、晨僵、夜痛,AS有那些不舒服？(二),臀部酸痛,腹股沟酸痛，下肢放射,有那些不舒服？(三),膝、髋、踝肿痛，活动受限,足跟痛,有那些不舒服？(四),低热,胸痛、脊柱胸廓活动度下降,有那些不舒服？(五),眼葡萄膜炎、结膜炎,食欲减退、体重丢失,有那些不舒服？(六),晚期骨质疏松、骨折,提问,1 AS患者会有发热吗？ 2 AS患者会有胸痛、脊柱活动度下降吗？,AS要做哪些化验检

5、查,无特异性或标记性指标 血沉 C-反应蛋白 HLA-B27 90%阳性 免疫球蛋白 尤其是IgA RF,血沉、CRP增快有什么意义？,大多数结缔组织病活动期都可能出现血沉、CRP增快，当病情缓解后逐渐恢复正常。但因影响血沉、CRP的因素很多，如感染、创伤等，故需要医生综合分析才能判断临床意义。,X-线检查,提问,1 AS患者要做哪些化验检查？ 2 除临床标准外，还有什么标准 对于诊断是十分重要的？,治疗目标,控制炎症，缓解症状 防止关节僵直畸形，保持最佳功能位置 避免治疗所致副作用,AS的治疗,自我调理,活动期休息、富含营养的饮食 功能锻炼，始终保持好的姿势 不要怕用药物缓解疼痛，疼痛缓解可

6、有助于规则锻炼 周期性看医生，定期检查身体状况,疾病教育,一项对照研究评价了自助教育对AS 的影响，发现3 周后教育组功能改善优于未教育组， 但6 个月后疼痛和功能的改善在两组差别不大。 另一项对研究发现心理治疗联合疾病教育对疼痛无影响，但焦虑有明显改善.,药物治疗,非甾体抗炎药： 被推荐为有疼痛和僵硬的AS患者治疗的一线药物。,非甾体消炎药的副作用？,1、胃肠道副作用 2、过敏反应 3、肾脏副反应 4、神经系统血液系统 5、肝损伤,如何避免胃肠道副反应？,饭后服药 选用胃肠副反应小的药物 加用胃肠黏膜保护药,改善病情抗风湿药之一,对疾病有一定控制作用，常见的有： 柳氮磺胺吡啶 甲氨喋呤 沙利

7、度胺 来氟米特 生物制剂等。,生物制剂,TNF 抑制剂：至少已发表了6 项随机对照研究，疗效和不良反应的结果较一致，如英利昔单抗（infliximab）可明显改善AS 患者的疼痛与功能， 是国内外目前治疗AS 疗效最好、起效最迅速的药物，而且可以在治疗24 周后明显改善骶髂关节或脊柱磁共振（MR）可见的病变。,生物制剂,TNF 抑制剂的主要不良反应包括注射点反应、产生抗核抗体。 其他与安慰剂对比未达到统计学显著性的不良反应包括感染机会增加，包括常见的呼吸道感染和机会感染（如结核）。 治疗前筛查结核可明显减少TNF 治疗相关的结核发病率，现已成为常规。 脱髓鞘病、狼疮样综合征以及充血性心力衰竭的

8、加重也有报道，但还没有确切的发病率。,生物制剂,白介素IL- 1 受体拮抗剂（Anakinra） 仅有两项开放性研究，第1 项研究对9 例患者进行了为期3 个月的开放治疗，结果发现患者的生活质量，CRP，ESR 在治疗后明显改善,外科治疗,全髋置换（THR）：前瞻性研究多见，最大一项研究包括了340 个髋关节，并随访14 年 83%AS 患者反映疼痛减轻明显或非常明显， 52%AS患者术后功能改善明显或非常明显， 10年留存率达90%，20 年为65%。 多数THR 手术的20 年翻修率为61%，多数由假体松动引起，一般发生在前7 年。,脊柱手术,导致明显功能障碍的脊柱后突畸形接受脊柱矫形手术后可使身体平衡、水平视野明显改善，并可减轻腹内压。 常用的3 种术式（开放楔形截骨术、多节段楔形截骨术和闭式楔形截骨术）对特定适应证哪个更好还没有明确的答案，矫正范围在1060， 主要的合并症包括不可逆的神经损害等。,功能锻炼在AS治疗中的意义是什么？,AS患者功能锻炼的意义在于使病变的脊柱及关节维持在最佳的功能位置