第九章DIC(八年制) 2013.10.30 (1).ppt

1、弥散性血管内凝血 DIC disseminated intravascular coagulation,第 九 章,概念 病因 发生、发展机制 影响DIC发生、发展因素 主要临床表现 分期和分型 防治的病理生理学基础,概 念,继发于某些基础疾病或病理过程，以凝血系统和纤溶系统相继激活，并导致广泛微血栓形成及止血、凝血功能障碍为病理特征的临床综合征。,概念：,低凝,高凝,DIC的本质是什么？,凝血、抗凝功能失常,血液凝固性先升高 -表现为微血栓形成 再转变为血液凝固性降低 -表现为出血,概念 病因 发生、发展机制 影响DIC发生、发展因素 主要临床表现 分期和分型 防治的病理生理学基础,DIC的

2、病因,概念 病因 发生、发展机制 影响DIC发生、发展因素 主要临床表现 分期和分型 防治的病理生理学基础,正常凝血与抗凝血平衡,正常机体,凝血系统 抗凝系统 纤溶系统 血管及血小板,凝血系统,内源性凝血途径 （因子激活开始） 外源性凝血途径 （因子激活开始）,凝血系统,内源性凝血途径,因子激活方式：,固相激活：,负电荷表面与接触而激活,胶原、基底膜、细菌内毒素,酶性激活：,酶使蛋白缬AA和精AA之间 的链裂解,激肽释放酶、纤溶酶、胰蛋白酶,外源性凝血途径（主要）：,组织因子(tissue factor, TF) 脑、肺、胎盘含量丰富，单核及血管内皮细胞在病理情况下才表达TF。,血液中存在组织

3、因子途径抑制物（TFPI）,选择通路,DIC机制,血小板作用,凝血系统,粘附、聚集、释放,DIC机制,凝血系统,血小板作用, TXA2、5-HT等 冠脉收缩, ADP、PF4、组胺等 血管通透性, PAF、5-HT、ADP、PF4、PGE2等 损伤血管内皮细胞,释放:,抗凝系统,蛋白C系统 血浆抗凝因子细胞抗凝作用,1、蛋白质C(PC)系统,蛋白质C：肝合成,抗凝作用：,(1)灭活凝血因子a、a等 (2)抑制凝血酶原激活物形成 (3)促进纤溶: 释放组织性纤溶酶原激活物， 灭活纤溶酶原激活物抑制物,激活剂：凝血酶血栓调节蛋白(TM),抗凝系统,内皮细胞合成的糖蛋白,作用过程：,抗凝系统,2、血

4、浆抗凝因子,Ca2+,（2）抗凝血酶III (antithrombin III, ATIII),为单链糖蛋白,由肝细胞和血管内皮细胞分泌 与内皮细胞表面的肝素样物质形成复合物， 灭活凝血酶，肝素可加强这种结合,使灭活速度 加大1000倍。,抗凝系统,2、血浆抗凝因子,（3）肝素,酸性黏多糖，肥大细胞合成，通过AT等实现抗凝，还可抑制血小板等。,抗凝系统,3、细胞抗凝作用,单核吞噬细胞系统: 吞噬清除凝血因子、组织因 子、凝血酶原激活物等 肝细胞：灭活凝血因子、合成蛋白C等,DIC机制,纤溶系统,内激活途径,外激活途径,纤溶系统,纤溶酶原激活物抑制物(PAI)、纤溶酶抑制物、纤溶拮抗物,DIC机

5、制,血管内皮细胞,生理情况下,损伤的血管内皮则表现为促凝作用,凝血,抗凝血,1.内源性凝血途径 （因子激活开始） 2.外源性凝血途径 （因子激活开始） 3.血小板作用,1.抗凝系统,2.正常血管内皮,3.纤溶系统,DIC的发生是由于凝血力量超过抗凝血力量 血管内凝血酶生成,DIC发生、发展机制,DIC机制,凝血激活、抗凝与纤溶减弱,凝血物质消耗、继发纤溶增强,（一）凝血系统激活,（二）抗凝功能减弱,（三）纤溶功能降低,（四）血管舒缩和血液流动改变,DIC机制,一、凝血激活、抗凝与纤溶减弱,1、组织严重损伤,2、血管内皮细胞损伤,3、血小板激活,4、其他,（一）凝血系统激活,DIC机制,肺、脑、

6、胎盘、内皮细胞及前列腺等组织含有丰富组织因子，外科大手术、严重创伤、产科意外、白血病放化疗、病变器官组织大量坏死等情况，释放大量组织因子：,组织因子释放入血,1、组织严重损伤,DIC机制,（一）凝血系统激活,细菌、病毒、内毒素、免疫复合物、持续性缺氧、酸中毒、创伤等刺激或损伤血管内皮细胞,DIC机制,2、血管内皮细胞损伤,（一）凝血系统激活,内皮细胞损伤为什么 会导致DIC？,DIC机制,DIC机制,血管内皮损伤、病毒、内毒素、凝血酶等 活化血小板 （1）血小板聚集，形成血栓； （2）启动花生四烯酸代谢 TXA2； （3）释放PF3； （4）产生ADP、5-HT等； （5）直接激活、,DIC机

7、制,3、血小板激活,（一）凝血系统激活,（1）异型输血等破坏RBC 释放ADP 血小板聚集； 释放红细胞素 组织因子样作用,（2）肿瘤释放组织因子类物质，激活凝血系统,4、其他,DIC机制,（一）凝血系统激活,（3）急性出血性胰腺炎释放胰蛋白酶，激活凝血酶原,（4）羊水大量组织因子成分，激活凝血系统,（5）蛇毒、蜂毒等，激活、,DIC机制,（二）抗凝功能减弱,（1）AT消耗、降解、合成 （2）PC合成、VEC表达TM、游离PS PC系统受抑 （3）TFPI作用受抑 （4）酸中毒减弱肝素抗凝作用, 交感、ET, NO、PGI2 血管舒缩性改变 血小板活化，释放TXA2、PAF、组胺、缓激肽 血管

8、通 透性，血液黏度,DIC机制,（三）纤溶功能降低,血中PAI-1或血管内皮损伤 纤溶功能(t-PA)纤维蛋白沉积 微血栓形成,（四）血管舒缩和血液流动改变,（一）凝血物质大量消耗,（二）继发纤溶功能增强,DIC机制,二、凝血物质消耗、继发纤溶增强,概念 病因 发生、发展机制 影响DIC发生、发展因素 主要临床表现 分期和分型 防治的病理生理学基础,影响DIC发生发展的因素（诱发因素）,一、单核吞噬细胞系统功能受损,吞噬功能被“封闭” 全身性Shwartzman反应,巨噬细胞吞噬,DIC诱因,1,2,第一天 第二天 症 状,霍乱弧菌 大肠杆菌,休克、出血、 肾小球微血栓、 双侧肾皮质坏死,二氧

9、化钍 内毒素,同上,Why？,被吞噬物（细菌、内毒素、促凝物质等）过多单核吞噬细胞系统功能“封闭”,大量应用糖皮质激素、严重肝病等单核吞噬细胞系统功能受抑,DIC诱因,二、严重肝脏疾病（凝血抗凝失调）,1.损伤肝细胞的病毒、某些药物激活凝血 因子 2.肝合成抗凝物质- 如AT-、蛋白C等 3.灭活凝血因子- a、a、a等凝血 4.急性重症肝炎释放组织因子,DIC诱因,三、血液高凝状态,妊娠：血小板、凝血因子，抗凝物质， PAI,DIC诱因,酸中毒：,原发性：遗传性AT-III, PC, PS 缺乏症等,继发性：肾病综合症,恶性肿瘤,白血病, 妊娠中毒, 酸中毒,等,生理性：老年，妊娠，应激等,

10、四、微循环障碍,血流缓慢、浓缩、血小板黏附、聚集；血液淤滞缺氧、酸中毒、血管内皮损伤；白细胞释放TF,DIC诱因,不恰当应用纤溶抑制剂6-氨基己酸； 应激，交感，凝血因子、血小板处易激活状态，AT-抗凝等,五、其他,概念 病因 发生、发展机制 影响DIC发生、发展因素 主要临床表现 分期和分型 防治的病理生理学基础,DIC的临床表现 -出血、休克、多器官功能障碍、贫血,一、出血 是DIC最重要最突出的表现,亦是重要的诊断依据，最常见,特点：皮肤粘膜自发性出血、渗血最常见 突发多部位出血 原发疾病难以解释出血原因 一般止血药无效,机制: 凝血物质大量消耗、继发纤 溶激活、FDP形成和血管损伤,F

11、DP抗凝作用,致病因素,DIC出血的发生机制,出 血,DIC临床表现,二、休克,DIC通过启动休克的3个始动环节引起休克,DIC与休克互为 因果恶性循环,DIC临床表现,三、多器官缺血和功能障碍,DIC时，主要由于微血栓缺血性器官功能障碍或衰竭 可一个或多个,肾最易受损，急性肾衰 肺急性呼吸窘迫症 消化胃溃疡、黄疸 脑嗜睡、昏迷等 肾上腺皮质 -华-佛综合症 垂体-席汉综合症,DIC临床表现,四、贫血-微血管病性溶血性贫血 （DIC时一种特殊类型的贫血）,DIC血象（裂体细胞）,RBC通过fbn细丝或VEC裂隙时，受冲击、挤压机械损伤成碎片（裂体细胞），这些RBC及碎片脆性，易破裂发生溶血,D

12、IC临床表现,RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左2000，右5200）,概念 病因 发生、发展机制 影响DIC发生、发展因素 主要临床表现 分期和分型 防治的病理生理学基础,典型DIC的3个时期,高凝期 消耗性低凝期 继发性纤溶亢进期,凝血纤溶 系统,凝血抗凝 凝血酶 微血栓形成,凝血因子和pt消耗纤溶活性渐,纤溶活性明显 纤溶酶大量生成 FDP产生,实验室 检查,血液 凝固性,高，形成血栓,低、出血,纤溶酶出血更显,凝血时间 Pt、粘附性,血小板，Fg 凝血酶原时间 出、凝血时间,血小板 ，Fg , FDP，3P试验(+) D-二聚体,治疗,肝素抗凝 为主，关键、效好,补充消耗,抗纤溶,DIC的分型,根据发病速度快慢,急性型：严重感染等，多在数小时或1-2天内发生，表现 以休克和出血为主 亚急性型：肿瘤转移等，临床表现介于急性与慢性之间， 多在数天内逐渐形成 慢性型：自身免疫病等，多在数月-数年间发生，常表现 为某器官功能障碍为主,失代偿型：多见于急性DIC 代偿型：多见于慢性DIC 过度代偿型：见于慢性DIC后期或急性DIC恢复期,根据代偿情