问诊病史采集（蒋云生）

1、问诊、病历采集、蒋云生教授、中南高等院校湘雅第二临床学院、问诊(inguiry )，一、定义：向患者和知情人员取得病历资料。 病历摘要(History taking )，二、重要性，一、疾病诊断的第二一头地(无名昏睡患者就诊难度) 2、资料齐全：诊断准确，否则误诊(急腹症、宫外宫内孕月经史) 3、 “五指”大拇哥代表：问诊食指代表：体检中指代表：就诊疾病密切辅助检查无名指代表：就诊疾病排除辅助检查小拇指代表：常规实验检查，三，问诊的内容和方法：1，一般项目：姓名、民族、年龄、职业性住院日、结婚史叙述者籍贯，三，问诊的内容和方法中年人：什么时候结婚？ (2)职业：应询问具体职业，排除职业病，2

2、)主诉(Chief complaint):(1)就诊时间最明显的体征：心脏杂音、高血压(2)最主要的症状：气喘、气喘进展x月(2)患者就医(复杂病史)；(3)时间与现病史相符问诊的内容和方法：3，现病史： present illness病史中最主要的部分，发病后的全过程3，问诊的内容和方法： (1)发病情况：急起：脑溢血、狭心症、心梗、胃穿孔缓起：肺结核、肾炎、肿瘤发病时间：急症、危象、精确到分、时间慢性病心力衰竭， 慢性肾炎加重的诱因有大量饮酒，刺激食物胃出血穿孔，三、问诊内容及方法： (3)主要症状特征：出现主要症状的部位：心前区疼痛狭心症右腹痛肝病性质：灼热痛(胃炎)； 膨胀痛(肝脏)隐

3、痛(胃溃疡)疼痛(心脏、肾结石)持续时间：狭心症(阵挛)持续(肝炎、脓肿)，三，问诊的内容和方法：有无放射：胆囊炎(右肩部)，心(左肩、上肢)程度，三，问诊的内容和方法：(4)病情的发展和变迁：主要症状的变化：心前区的时间延长下肢浮肿全身浮肿，腹水中出现新症状有木有：慢性咳嗽，气喘胸痛：气喘浮肿少尿：肾功能衰竭，三(5)伴症状：主要症状以外的症状鉴别诊断：下背痛：频尿急尿路感染并腹部放射痛，恶心呕吐：尿路结石，三，问诊的内容和方法：有无并发症：慢性上腹痛黑便：溃疡出血发热，咳嗽胸痛用什么药？ 作为参考，将原来的诊断原样使不得。 三、问诊的内容和方法： (7)发病的精神体力、饮食睡眠、大小便情况

4、估计病情轻重：尿毒症：食欲下降、体力下降、睡眠反转。 辅助治疗的参考：重症护理，吃什么样的饭？三、问诊内容和方法：4，既往史：平素健康状况：良好的传染疾病病史、免疫策略病史、无外伤病史，三、问诊内容和方法：注意：过去患病的疾病与此次相同：当前病史，如心脏病、高血压、三、问诊内容和方法：5，系统回顾(Systems review ) :回顾再次收集有可能泄露的资料。 现在存在的症状，在查询中做标记，记入现病史。 以往出现的症状描述时间的经过。 三、问诊的内容和方法：6、个人历史出生地、职业、冶游史、吸烟约年、平均支出/日、禁止吸烟年、酒精依赖年、平均ml/日冶游史：污秽的性交史。 妇产科常见病情

5、，听说FOU治疗无效，尿感、尖锐湿疣。 三、问诊内容和方法：7、婚姻史：结婚年龄、配偶健康状况、三、问诊内容和方法：8、月经和生育史：初潮、每次持续时间(天)、最终月经时间(绝经年龄)、3、问诊内容和方法：记录格式：初潮年龄、大姨妈(天)、月经周期(天)、最终月经时间(天) 三、问诊内容和方法：四、问诊注意事项： 1、态度和蔼，仪容仪表严谨，避免讯问式。 2 .避免暗示性问题，引导患者生病。 3 .避免使用医学术语，端坐呼吸，持续性腹痛(病历书写作用术语)。 三、问诊的内容和方法：4、根据患者的文化程度，采用问诊语言。 5 .让病人陈述，不随便中断，但需要引导。 6、在危重患者或问诊中出现危险症时，应先抢救。 三、问诊内容和方法：五、疾病诊断步骤有根据地收集资料1、资料真实、系统、完整(1)主诉：疾病列举了广泛、系统(2)现病史：为具体疾病的诊断提供依据(3)。 (1)追求实际，尊重客观性。 (2)“一元化”的原则，可以用一种疾病来说明，不能进入很多疾病。 (3)先考虑常见病，然后考虑少见病。 (4)先考虑器质性病，再考虑功能性疾病，以免耽误治疗。 (5)首先考虑治疗