二甲评审细则(1-2)

1、第一章医院功能塔斯克一、医院的设置、功能和任务满足区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求做评估审查标准评价的要点审查方法1.1.1医院功能、任务和定位明确，维持适度规模。1.1.1.1医院功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定的二级医院设置标准。【c】1、医院应符合卫生行政部门规定设置“二级综合医院基本标准”的所有要求，获得批准等级至少正式执行3年以上。2 .人员编制至少包括：(1)医院床位与工作人员之比，300床以下的为1:1.301.40 300-500床的1:1.401.50推一推。 500张床以上的推一推为1:1.601.70。(2)每张床至少配备0.88名卫生技

2、术人员。 每张床至少配备0.4名护士，实际从事临床工作的护士人数占卫生技术人员总数的50%以上。3、实际从事临床护理工作的护士人数为卫生专业技术人员总数的50%以上，住院部护士与床位数之比0.4:1。4、重症监护室护士与患者之比达到2.53:1，手术室护士与手术床之比3:1。5 .拥有高级职位的医生至少有3名。6 .每个专科至少有一名医生在主治医生以上。1 .查阅医院工作人员一览表、卫生技术工作人员一览表、护士一览表(含学历)、主治医生一览表(含所在科)、高级职位工作人员一览表(含所在科)。2 .调查医院医疗用房的面积。3、查看医院实际开放床位数。符合c，1 .卫生专业技术岗位医院岗位总量的8

3、0%。2、临床科主任均有主治医生以上职责，必须从事相关专业工作6年以上。3 .护士中大专以上学历者 20%。4 .平均住院日10天。5 .维持适当的床使用率93%。6 .开放床明显大于执行登记床的，有增加床位的申请记录。查一查医院统订报告，看平均住院日、床使用率。2 .查看有没有增加床位的申请。三、同c【a】符合“b”，1 .临床科主任具有副高以上的作用 50%。2 .护士中有大专以上学历者 30%。1、查阅临床科主任一览表(包括职务)。二、同c1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗，兼具预防、保健、康复功能，可提供24小时的急性重症诊疗服务。1.1.2.1主要承担常见病、多发病、

4、部分疑难病的诊治。 可提供24小时急诊服务。 （）【c】1 .具有辖区内常见病、多发病、部分负责疑难病诊疗的设施设备、技术步骤工作团队和处置能力。2 .急救部门独立设置胰脏，承担本地辖区急性重症的诊疗。3 .独立设置预防、保健和康复。4 .根据病源，离三级综合医院很远或很难复诊的二级医院重症医学床位数可占医院总床位数的2%。5 .医学影像可提供24小时急诊服务。1 .查阅设备设施一览表。2 .现场调查急诊科是否是独立设置的，是否是独立排列的。3 .现场调查预防保健、康复训练是否独立设置，是否体现其功能。4 .调查重症医学床位数，调查占医院整体床位数的比例。5 .现场调查医学影像(放射、CT、医

5、学超声等)能否提供24小时急救服务。符合c，1 .重症医学床占医院总床的3%。2 .符合重症评估标准的患者30%。3 .医学影像(包括CT、医学超声)可提供24小时急救诊疗服务。一、同c2 .现场检查ICU患者符合重症评价标准的人数。三、同c【a】符合“b”，1 .重症医学科床占医院总床的5%。2 .符合重症评估标准的患者40%。一、同c二、同b一、医院的设置、功能和任务满足区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求做评估审查标准评价的要点审查方法1.1.3临床科的诊疗科目设置、人员步骤和诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。1.1.3.1临床科室的设置、人员分级工作团队和诊疗技

6、术能力满足省级卫生行政部门规定的标准。(详见附件一)【c】1、诊疗科目在卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”，取得执行行政许可登记。2、一、二级诊疗科目的设置、人员步骤和诊疗技术能力满足省级卫生行政部门规定的标准，至少保持上周期医院考核的水平。 (提供审查前一年手术和住院的掌门人10大病种)(1)一级课室：内科、外科、妇产科、儿科、急救科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、五官科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检查科、药剂科、输血/室(二)二级科或专业小组：1 )内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科(专业组)中至少3个。2 )外科：普通

7、外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸部外科等专科(专业组)中至少3个。3 )妇产科：妇产科、产科、订划生育等专科(专业组)。4 )儿科：儿内科、新生儿等专科(专科组)。5 )中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专科(专业组)。查看医疗机构许可证复印，诊疗科目设置看情况。调查二、一、二级科的设置情况。3 .调查去年手术和住院的前10种病种。符合c，1 .有卫生行政部门批准的临床重点科。(1)内科：二级专科中的至少一个。(2)外科：二级专科中的至少一个。2 .所有科室设备齐全，科室不缺。 如果专业不齐全，就需要卫生行政部门的支持性文件。1、查阅卫生行政部门文件，看有无重点科。2 .查阅卫生行政部门文件

8、，看有无萨通讯端口条款。【a】符合“b”，卫生行政部门批准的临床重点科至少有两个。乙级联赛1.1.4医技科室服务可以满足临床科室的需要，项目工程的设置、人员步骤和技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室的需要，项目工程的设置、人员的梯级工作团队和技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院的标准。 (详见附件二)【c】1、医院的医技科、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。2、全院工程技术人员在卫生技术人员总数中所占的比例在0.5%以上。1 .核对附件和标准，看是否合适。2 .查阅工程技术人员一览表符合c，1 .医技科

9、室主任均有主治医生以上职责。2、医技科室、实验室项目工程完全达到集中设置、统一管理、资源共享。1、查阅临床、医技科室、主任一览表(包括职务)。2 .在现场调查是否满足标准。【a】符合“b”，1 .本县、市质量控制中心或重点专科。2 .医技科室主任有副高角色 30%。1 .查阅卫生行政部门文件。二、同b二、科学规范的内部管理机制做评估审查标准评价要点审查方法1.2.1坚持公立医院公益性，维护人民群众健康权效益居首位。1.2.1.1坚持公立医院公益性，维护人民群众健康权效益居首位。【c】1、医院文化建设和服务宗旨、医院培训、发展规划应以坚持公立医院公益性、维护人民群众健康权效益为首要。2 .有保障

10、基本医疗服务的相关制度和规范。3、各级卫生行政部门参加完成指定的社会公益项目工程，有审前3年完成的项目工程数量、参加的医疗从业者总人数、资助等资料。(一)促进各类扶贫、防病、基础医疗卫生事业项目工程。(二)完成边疆地辖区的医疗服务援助项目工程。(三)开展或开展多种形式的社会公益性活动，如义诊、健康咨询、募捐等。(四)其他项目。1 .查看是否出现医院宗旨、医院培训和发展修订计划。2 .查阅保障基本医疗服务的相关制度和规范。3、现场检查卫生行政部门指定的社会公益项目工程完成资料。符合c，1、深化改革，坚持以患者为中心，优化质量，优化服务，降低成本，控制费用。二、审前三年参与或开展的各类社会公益活动

11、受到政府、媒体、社会的好评和表扬。查看医院文件，看有无控制费用的措施。2 .调查受到表扬的情况。【a】符合“b”，1、深化公立医院改革取得成效。2 .社会调查的充满度很高。1 .查看相关总结和数据(平均门诊费用、平均住院费用、药占比、新农协患者的实际清算比率等)。2 .现场充满度测定，参考医院自行开展的充满度测定结果(60%，40% )1.2.2按照省级卫生行政部门的规定，实施住院医师的规范化培训。1.2.2.1按照卫生行政部门的规定，实行住院医师规范化培训。【c】1 .有保证所有住院医生接受规范化培训的制度。2、严格执行住院医师规范化培训订稿并定期评价总结。1 .看有无相关制度，看能否发挥保

12、证作用。2 .查看培训修订计划和每半年评估的总结。符合c，定期要求参加培训的住院医师评价住院医师规范化培训效果，收集其工作意见和广告老虎钳。调查效果评价，调查是否收集工作的意见和广告老虎钳，是否采用广告老虎钳。【a】符合“b”，通过定期总结和征求意见，持续改善住院医师规范化培训的管理。持续改进的措施和方法调查有木有。1.2.3规范作为推进诊疗、临床路径管理和病种质量管理，推进医疗质量持续改善的重点项目。1.2.3.1以规范诊疗、临床路径管理和单病种质量管理为推进医疗质量持续改善的重点项目。【c】根据临床路径管理指导原则（试行），遵循循证医学原则，结合我院实际病种筛选，制定我院临床路径实施方案。

13、2、根据本细则的单病种质量指标，结合我院的实际，制定实施方案。3 .医院有诊疗指南、操作规范及相关质量管理方案。1 .检查有无实施方案，是否以文件形式分发给各科。2 .调查有无实施方案，以文件形式分发给各科。3、了解我院级有无诊疗指南、操作规范和质量管理方案。符合c，专业部门和人员定期检查分析诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况，及时回种子文件和改进。专业部门(医务科)及负责人对上述工作是否每季度进行检查、分析及改进。【a】符合“b”，1、开展临床路径试验的专业和病种数量、进入临床路径的患者分组率、分组后完成率满足要求。2、心肌梗死、心力衰竭、脑梗塞、肺炎、剖宫产、围手术期感染预防6种等实

14、施病种规范管理，有完整的管理资料。3 .有信息化，通讯端口临床路径管理、单病种管理。1 .查看专业人数和病种数，查看分组率的完成率。2 .查明上述6种病种是否受到规范管理(检查有关资料)。3 .调查情报科及医务科有无系统及运行状况。二、科学规范的内部管理机制做评估审查标准评价的要点审查方法1.2.4提高工作成绩，优化医疗服务系统和流程，缩短平均住院时间，缩短等待患者就诊的时间。1.2.4.1提高生产效率，优化医疗服务流程，减少患者等待诊疗的时间和住院时间。【c】1 .对医疗服务过程中存在的问题进行了系统调查。2 .关于影响医院平均住院日的瓶颈问题，进行了系统调查。3 .根据调查结果，采取措施缩

15、短患者的诊疗等待时间和住院天数。1 .查阅相关记录和资料，了解是否进行系统调查(指整个服务过程的多科协力的调查)。2 .调查有关资料是否进行系统调查3 .调查有无措施，是否根据调查结果符合c，1 .医院在系统管理、流程再造等方面，通过多部门合作，实行整改措施。2 .缩短患者的住院等待时间。门诊诊察的等待时间变短，不能排队了。4、医技普通检查当天完成，检查当天发放报告，特殊检查缩短预约时间。1 .调查是否实施整改措施(包括看现场)2 .调查实际的住院等待时间3、在当地调查门诊和住院队伍情况4、现场调查医疗技术报告完成情况【a】符合“b”，审查前3年的平均住院日、患者的住院等待时间呈逐年下降的趋势

16、。查相关的记录通讯端口1.2 .按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构用药管理规定，规范医生处方行为，确保基本药物优先合理使用。1.2.5.1按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构用药管理规定，规范医生处方行为，确保基本药物优先合理使用。【c】1 .贯彻执行国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集，有优先使用国家基本药物的相关规定和监督系统。2、专门人才定期监察、分析和种子文件医生处方是否优先合理使用基本药物。1、查阅有关规定及监督管理系统(指医院及科二级监督系统)的有无2 .查询医疗、药剂等科是否有人为优先合理使用基本药物进行审计、分析及种子文件查

17、。符合c，1 .国家基本药品目录列入医院药品目录，有相应的采购、库存量。2、主管职能部门定期总结分析优先使用国家基本药物的情况，协调种子文件储备，满足基本医疗服务的需要。1、查看医院药品目录，查看基本药物的购买和库存量。2、查阅医疗、药剂科每半年的总结分析和协调种子文件反馈资料。【a】符合“b”，享受基本医疗服务的对象使用国家基本药物(门诊、住院)的比例符合省卫生行政部门的规定。调查基本医疗对象使用国家基本药物的比例。1.2.6严格管理公立医院的特需服务。1.2.6.1严格管理公立医院的特殊需要服务规模。【c】1 .有控制公立医院特需服务规模的措施和动态管理反应历程。2 .特需服务规模占全院服务规模5%。1、调查控制特需服务规模的措施和动态管理反应历程。2、查询特需服务门诊量、床位数及住院患者数。符合c，1 .特需门诊量在专门人才门诊量3%以下。2 .住院特需床位数占开放床位数3%。一、同c二、同c【a】