血脂异常的调脂治疗 举例分析及其合理用药课件

1、血脂异常调脂治疗及其合理用药实例分析：徐志敏，1。PPT研究和交流，案例1。患者男性，61岁，阵发性胸痛1年，持续1小时，通常在上坡和快走时诱发，休息3-5分钟后好转。心电图正常，平板运动试验阳性()。一个小时前，病人的胸痛持续了一个小时没有缓解，吸烟史长达30年。冠心病家族史。无出血倾向史。院内检查：血压138/90 mmHg，心率88 bpm，心、肺(-)，心电图显示v1-v4段ST段弓背抬高。PPT研究和交流，紧急血液检查(胸痛2小时):TC 4.8mol/l(186mg/dl)，TG 2.6mmol/l (230mg/dl)，Hdl-c 1.0mol/l(39mg/dl)，LDL-c

2、2.9mol/l(112mg/dl)，alt，CK-MB，TnI，Cr均正常，3。PPT研究和交流，诊断：冠心病患者，急性心肌梗死(前壁)，血脂异常(混合型)(ACS，吸烟)治疗：(1)再灌注：左前降支阻断PCI，支架1 (2)阿司匹林300 mg Qd，氯吡格雷300 mg St，第二天75 mg Qd，卡托普利12.5 mg Bid，倍他乐克25 mg Bid，阿托伐他汀20 mg Qn，消心痛15mg tid，5。PPT学习和交流。1周无不适，血压110/70 mmHg，心率60 bpm ECG:V1-V4 QR，t倒置血LDL-C 70mg/dL(1.8mol/L)，TG 140mg/

3、dL(1.58mol/L)出院，6，PPT研究和交流，6周无不适，血压120/70用64 BPM ECG 3360 V1-V4 QR，t倒置至浅血LDL-c 72 mg/dl (1随访治疗，定期复查，7。PPT研究与交流，6月有时心悸，血压120/70 mmHg，心率74 bpm ECG:V1-V4 QR，T倒置浅，霍尔特无心律失常，平板运动(-)-LDL-C血72mg/dL(1.8mol/L)随访治疗，其中倍他乐克50定期复查，长期坚持上述ABCDE二级预防方案，8。PPT研究与交流，病例1分析：(1)由于患者为老年男性，AMI(前壁)，血脂异常(混合型)，极高危患者，所以：血LDL-C应为

4、70毫克/分升(1.8毫摩尔/升)；(2)尽快开始用药。高危患者应加强治疗。9.PPT学习和交流。实施例1的分析：(4)他汀类药物调节血脂，首先LDL-C达到标准，然后非HDL-C(TG，HDL-C)达到标准。阿托伐他汀可降低LDL-C和甘油三酯，甘油三酯，20毫克Qn可降低LDL-C约50%。(5)他汀类药物可使心脑血管疾病减少1/3。其机制：降脂和降脂作用(抗炎、抗血栓形成和稳定动脉粥样硬化斑块)(6)他汀类药物的不良反应：肝酶升高和肌病，GPT，CK，血脂，10，PPT学习和交流应每3-6个月审查一次。实施例1的分析：(7)具有大的脂质调节范围的他汀类药物：阿托伐他汀10-20毫克Qn辛

5、伐他汀20-40毫克Qn待上市：罗苏伐他汀5-10毫克Qn匹伐他汀2-4毫克Qn (8)他汀类胆固醇吸收抑制剂(依泽替米贝)具有大的脂质调节范围，11。PPT研究和交流，冠心病和血脂之间的关系，Ldl-c与chd: 1%对1% HDL-c与chd: 1%对-2% TG与LDL-C/HDL-C异常：强射频之间的关系，12，PPT研究和交流，冠心病的ABCDE疗法，阿司匹林抗心绞痛ACEI，B-阻断剂/血压控制，胆固醇降低，饮食和糖尿病控制，运动教育110: 227-239，16，PPT 极高危患者的心血管疾病1)多种主要危险因素(尤其是糖尿病)2)严重且不受控制的危险因素(尤其是持续吸烟)3)代

6、谢综合征的多种危险因素(尤其是甘油三酯200毫克/分升，不含高密度脂蛋白-c130毫克/分升，含高密度脂蛋白-C40毫克/分升)4)急性冠状动脉综合征患者，18。 PPT研究和交流，目前的血脂调节低LDL-C比高低密度脂蛋白胆固醇对高危人群更好。19.PPT学习和交流。病例2，58岁以上女性患者，多饮多尿半年：血压140/87mmHg，心率70次/min，腰围84cm，体重指数25.3kg/m2，空腹血糖8.3mol/L，餐后2h血糖13.2mol/L。HbA1c 8.0%血脂：LDL-c 130 mg/dl (3.4 mmol/l)，TG 190 mg/dl (2.15 mmol/l)，HD

7、L-C40 mg/dl (1.03 mmol/l)，20，PPT学习和交流，病例2诊断：2型糖尿病(冠心病等危险体征)实施例2处方：阿司匹林100 mg Qd，辛伐他汀20 mg Qn，替米沙坦80 mg Qd，阿卡波糖50 mg Tid，二甲双胍血脂：低密度脂蛋白胆固醇95毫克/分升(2.46毫摩尔/升)，甘油三酯140毫克/分升(1.58毫摩尔/升)，高密度脂蛋白胆固醇50毫克/分升(1.29毫摩尔/升)，23，PPT研究和交流，实施例2的分析：(1)由于该患者为高危患者，他汀类药物用于调节血脂，LDL-c首先达到标准(1.29毫摩尔/升)。(2)口服降糖药，改善生活方式，使血糖达标(6.

8、1毫摩尔/升)。(3)替米沙坦80 mg Qd不仅能改善血压，还能改善胰岛素敏感性。24，PPT研究和交流，实施例2分析：(4)在糖尿病患者中，低血压和降脂比降糖更重要。(5)阿司匹林应用于预防心脑血管疾病的发生或发展。(6)在降脂治疗达标的同时，血压、血糖、体重、凝血状态等指标也应达到理想水平。，25，PPT研究和交流，冠心病风险增加的百分比(%) LDL-C 1毫摩尔/升57 HDL-C 0.1毫摩尔/升-15收缩压10毫米汞柱15糖化血红蛋白水平1% 11吸烟也是冠心病的主要危险因素，改编自特纳等BMJ 1998；316:823-828。这些数据支持通过降低糖尿病患者的LDL-C来降低冠

9、心病的风险；血糖控制对于减少微血管并发症也很重要。 LDL-C是糖尿病患者冠心病风险的最强预测因子。26.PPT学习和交流，在UKPDS中加强血糖控制可显著减少微血管病变。比率*一般血糖控制，强化血糖控制，风险降低百分比p (n=2729)(n=1138)大血管疾病心肌梗塞17.414.7 160.052中风5.05.6 -11NS外周血管疾病1.61.1 35NS糖尿病相关死亡11.510.4 10NS所有原因引起的死亡18.917.9 6NS微血管疾病11.48.6 250.0099所有疾病* * 46 . 00000000000000000000000000000000000000000

10、000000000000在UKPDS中，虽然加强血糖控制可以显著减少微血管事件(如视网膜病变)，但它不能显著减少大血管事件(如心肌梗塞和中风)的发生，因为有效的血糖控制只能略微改善LDL-C或HDL-C，而这种改善通常不能达到临床指南推荐的水平，需要糖尿病患者进行调脂治疗。改编自美国糖尿病协会糖尿病护理2002；25(Suppl 1):s 33-S49；米蒂宁等糖尿病护理1998；21:69-75；成人高血胆固醇检测、评估和治疗专家小组，美国医学会2001年；285:2486-2497；英国前瞻性糖尿病研究小组柳叶刀1998；352:837-853；美国糖尿病协会糖尿病护理2002；25(Su

11、ppl 1):74-S77；伍德等动脉粥样硬化1998；1403360194-270。糖尿病患者调脂治疗的结论，28。PPT研究与交流，病例3，男性76岁，高血压30年，血压最高190/116 mmHg，吸烟40年，戒烟10年，参加两次“涪江片”体检：血压160/60mmHg，心率80次。空腹血糖5.3毫摩尔/升血脂：血液LDL-C 160毫克/分升(4.1毫摩尔/升)甘油三酯260毫克/分升(2.0毫摩尔/升)高密度脂蛋白-C45毫克/分升(1.16毫摩尔/升)，29，PPT研究和交换，病例3诊断：3级中度风险高血压患者，混合型中度风险血脂异常患者，33实施例3处方：阿司匹林100毫克Qd，

12、血脂康0.6 Bid，氨氯地平5毫克Qd，31 HDL-C 50毫克/分升(1.29毫摩尔/升)，32，PPT研究和交换，病例3分析：(1)因为患者是中危老年患者，使用现有证据。 (2)使血压接近标准(150/60毫米汞柱)。33，PPT研究与交流，实施例3分析：(3)阿司匹林用于预防心脑血管疾病的发生或发展。(4)中低危患者调脂治疗相对宽松，尤其是老年患者应注意长期用药的安全性。，34，PPT研究与交流，实施例3分析：(5)长期用药安全性较好的他汀类药物：氟伐他汀40 mg Qn血脂康0.6 Bid(Qn)普伐他汀20-40 mg Qn，35，PPT研究与交流，ASCOT研究的重要性：证实阿

13、托伐他汀10mg降胆固醇治疗可在降压治疗的基础上进一步显著减少冠心病和脑卒中。降压治疗，阿托伐他汀10毫克降脂治疗，40%中风，16%冠心病，27%中风，36%冠心病，36，PPT研究和交流，综合降脂净效应，(1)有效疾病风险，(2)安全药物不良反应风险，37，PPT研究和交流，药物不良反应他汀类药物的主要不良反应：肝酶升高(0.5-2%)，肌病(肌痛，CK，2/10，000)，横纹肌溶解，肾衰竭至死亡(2/10不良反应分类如下：第1类：过量导致第2类：过敏导致其他(第3类？):药物之间的相互作用，38，PPT研究和交流，PRIMO:摘要，在高剂量他汀类药物治疗中，肌肉症状有许多危险因素：使用

14、另一种降脂药物时有肌肉疼痛史，CK病史高，或常规体力活动强度增加，使用或不使用降脂药物时有肌肉症状家族史， 原因不明的肌肉痉挛和甲状腺功能减退症(未治疗)通过增加伴随药物或具有相同代谢途径的联合药物的数量来评估这些因素，有助于发现高危患者并为有肌肉症状的高危患者选择合适的他汀类药物。 参考文献1。NCEP专家小组。美国医学会，2001年；285:248697，39，PPT研究和交流，他汀类药物的不良反应，50%的药物被细胞色素P450 3a4代谢，25%的药物被CY P450 2D6代谢，18%的药物被CY P450 2C9代谢，其可导致血浆药物浓度增加和不良反应风险，40，PPT学习和交流，他汀类药物和其他药物的代谢途径， CYP1A 2 CYP2C 9 CYP2C 19 CYP2D 6 CYP2E 1 CYP3A 4扑热息痛氟伐他汀阿米替林氯胺阿托伐他汀咖啡因双氯芬酸布洛芬可待因乙醇西立伐他汀氯氮平N-去甲二氮杂苯并咪唑苯巴比妥亚胺米帕明氟烷红霉素苯那西丁奥美拉唑美托洛尔非洛地平苯妥英去甲替林利多卡因奋乃静依格列宁西纳伐他汀普萘洛尔奎尼丁磺胺嘧啶维拉帕米环孢菌素和硝苯地平，EMST，m .等1998年药物治疗； 18:463-48霍夫曼，HS。(1992)。修改自Brou