药物相互作用与案例分析课件

1、药物相互作用和案例研究、1、学习交流PPT、合用药品、(药物相互作用)、遗传因素、环境因素、 学习PK的个体差异、PD的个体差异、影响药物治疗的因素、2、学习交流PPT、3、学习交流PPT、CYP3A、40%、CYP2C、交流PPT、学习以CYP3A代谢的药物、5、学习交流PPT、抑制CYP3A的药物、6、学习交流PPT 高血压。 病程：为治疗高血压，连续3年服用硝苯吡啶和替尼，血压控特罗尔良好。 为了治疗脚丫子气，以异康唑200mg、1日2次、每月7日为1疗程，开始口服3疗程。 服用伊曲康唑23天后，出现下肢浮肿，中止服用伊曲康唑。 停药23天后，浮肿消失了。 7、学习交流PPT、副作用的反

2、应历程1 )二氢吡啶类钙拮抗剂的接触剂量可相关引起下肢浮肿钙拮抗剂降压效果，抗心脏狭窄等效果主要是因为有血管扩张作用。 血管扩张过度，会出现颜色潮红、眩晕、低血压、头疼等副作用。 据报道下肢浮肿是二氢吡啶系钙拮抗剂的特异性副作用，出现频率在5%以下、10%以下。 血药浓度越高，该药物的副作用的危险性越高。 2)azole类抗真菌药抑制钙拮抗剂代谢二氢吡啶类钙拮抗剂的代谢，主要与药物代谢酶cytochrome P450中的CYP3A4有关。 CYP3A4存在于人的肝脏和消化管，参与多种药物的代谢。 另外，CYP3A4的含量和活性存在较大的个体差异，达到10倍以上，CYP3A4的活性随着年龄增加而

3、减弱。 学习Ca拮抗药和伊曲康唑、8、交流PPT、Ca拮抗药和伊曲康唑，使用时的注意事项由于伊曲康唑的抑制作用，给药后持续24小时，即使错开给药时间，药物间的相互作用也免不得。 由于可能引起过度降压效果，因此应尽量避免这些个药物合用。 如果需要并用，必须减少钙拮抗剂的使用量，仔细观察副作用的发生。 特别是老年患者，大姨妈代谢酶活力降低，药物降压作用增强，需特别注意。 9、学习交流PPT、Ca拮抗药和利福平，病例患者： 72岁，女性。 原发性高血压。 经过：从5年前开始，采用40mg/日尼非地平(长寿制剂)治疗高血压，血压控制特罗尔良好，保持在140-160/80-90mmHg (高压/低压)。

4、 为治疗腹膜结核，利福平(450mg/日)、异烟肼(300mg/日)、乙胺丁醇(750mg/日)，血压在两周内升高至200/110mmHg。 因此，又追加服用1接纳体受体阻滞剂布那唑嗪(从3mg/日增加到6mg/日)，血压下降没有一盏茶。 此时，怀疑硝苯吡啶与利福平有无相互作用，中止服用利福平，但中止后血压逐渐下降，中止后第10天血压下降到160-170/80-90mmHg。 但是，再次服用利福平后，血压迅速上升。 学习10、交流PPT、副作用的反应历程1 )利福平诱导药物代谢酶CYP对CYP3A4的指引作用大。 引起酶诱导，利福平自身的代谢也加快，与CYP3A4诱导的药物并用，后者的代谢促进

5、效果减弱。 2 )二氢吡啶系钙拮抗剂和利福平的并用效果减弱了奈及大头针、尼群地平等二氢吡啶系钙拮抗剂，服用后基本完全吸收，但由于肝脏代谢比例大，生物利用度低。 此类药物代谢主要与CYP3A4有关。 CYP3A4存在于人的肝脏和消化管，参与了很多药物的代谢，而利福平正好能够诱导该酶催化剂。Ca拮抗药和利福平，11，学习交流PPT，甲基泼尼松龙和克拉红霉素，病例患者： 27岁，女性。 病程：服用甲泼尼龙24 mg/日治疗荷尔蒙激素依赖性哮喘，症状稳定。本想减少荷尔蒙激素的使用量，但效果不佳。 随后治疗鼻旁窦炎，服用克拉红霉素。 并用药物时，荷尔蒙激素使用量减少到4mg/日，得到改善。 但是，随着停

6、止服用克拉红霉素，哮喘的症状也恶化了。 学习12、交流PPT、副作用反应历程甲基泼尼松龙等糖皮质激素，并经CYP3A4代谢。 伊曲康唑等咪唑类抗真菌药与细胞色素的第一铁元素结合，抑制其活性，特别是对CYP3A4的抑制力强。 大环内酯类抗生素主要以CYP3A代谢，其代谢产物与CYP3A4形成难以解离的复合体，抑制酶催化剂活性。 因此，和咪唑类抗真菌药、大环内酯类抗生素等一起使用，会抑制甲泼尼龙的代谢，提高其血药浓度，增强作用。 连续4天投用异曲康唑(200mg/日)，第4天投用甲泼尼松龙(16mg )，甲泼尼松龙的AUC增加3.9倍，Cmax增加1.9倍，除半寿期外延长2.4倍。 甲泼尼龙和克拉

7、红霉素，13，交流PPT，学习cyp3a (2c 9，2c 19 )代谢的药物和cyp3a (2c 9，2c 19 )的阻化剂，14，交流PPT，学习cyp3a (2c 9，2c 19 )的过程：对10名服用氨茶碱的患者血中氨茶碱的浓度为17-41g/ml，超过正常值，一旦停止服用氨茶碱，症状就会消失。 16、学习交流PPT，病例：氨茶碱联合ciprofloxacin患者： 76岁，女性。 病程：右股骨颈部骨折入院。 服用缓释氨茶碱(600mg/天)治疗慢性阻塞性肺部疾病。 服用开始后第5天进行骨折治疗的手术，术后，开始对中国实施法令。 肝、肾功能无异常。 投用氨茶碱7、8天后的血中氨茶碱浓度

8、(回收1小时前的值)分别为18.6和16.6g/ml。 第12天出现胸痛、全身疲劳、食欲不振，检出ciprofloxacin易感性銅綠假單胞菌100，000 cfu/ml，开始服用ciprofloxacin(1000mg/日)。 联合用药4 d后，患者出现无反应、低血压，引起呼吸停止死亡。 最后给药13小时后血中氨茶碱的浓度为31.0g/ml。 学氨茶碱和喹诺酮类抗生素、17、交流PPT，不良反应的反应历程1 )氨茶碱治疗范围窄，易中毒的一般氨茶碱治疗浓度范围为10-20g/ml，与支气管扩张程度呈正相关。 随着氨茶碱浓度的上升，副作用的出现频率也在增加。 当氨茶碱浓度在20g/ml以上时，容

9、易出现中毒症状，首先出现消化道症状(恶心、呕吐)、头疼、心慌等，然后出现心律不齐、痉挛，严重时有时心跳呼吸停止，进行领便当。 必须根据患者的状态设定和修订给药方案。 学习氨茶碱和喹诺酮类抗生素、18、交流PPT，副作用的反应历程2 )氟喹诺酮类药物抑制氨茶碱代谢，血药浓度上升的大部分氨茶碱(90% )在肝脏中以细胞色素P450(CYP )代谢、转化为1甲基化尿酸、3的氨茶碱的代谢主要与CYP1A2有关因此，并用氨茶碱和喹诺酮类抗生素，会抑制氨茶碱的代谢，提高血药浓度，容易引起副作用(消化道症状、心律不齐、痉挛等)。 学习氨茶碱和喹诺酮类抗生素、19、交流PPT、氨茶碱和H2接纳体阻断剂，病例：

10、氨茶碱和胸腺嘧啶并用患者： 80岁，男性。 酒精中毒、肝脏疾病、前列腺癌(实施睾丸摘除术)、吸烟。 病程：服用缓释氨茶碱(100mg/次，每日3次)治疗慢性阻塞性肺部疾病，并给予西米替林(300mg/次，每日1次)。 为极简化服药方法，缓释氨茶碱改为200mg/次，每日2次。4 d后出现头疼、恶心、呕吐等症状，去急诊室，增加西咪替丁用量(300mg/次，1天4次)。 3 d后因恶心、呕吐和错乱入院，随后出现抽搐。 脉搏快而不规则，收缩压为60mmHg。 发现心房颤动、室性心动过速，胸部x线摄影图片诊断为肺气肿。 为了治疗错乱、心动过速、低血压，追加钾元素剂。 住院24小时后，静脉注射了洋地黄中

11、毒。 开始痉挛，给予稳定，但血压下降，后来因缓脉死亡。 此时血中氨茶碱的浓度为80g/ml。 20、学习交流PPT、氨茶碱和H2接纳体阻断剂，病例：氨茶碱联合雷尼绍患者： 62岁，女性。 经过：膀胱癌和直肠癌入院。 服用缓释氨茶碱(300mg/次、4小时1次、1天56次)、terbutaline(5mg/次、4小时1次)和prednisolone(10mg/日)治疗后，给予雷尼绍(300mg/日)。 第2次给药后(即术后3天)，出现心律不齐，投用维拉帕米(小瓶滴值注)。 出现了颤抖、不安、恶心、呕吐等症状。 并用给药3日后，血中氨茶碱的浓度从入院前的21g/ml上升到56.8g/ml，中止氨茶

12、碱的服用，18.5小时后，血药浓度下降到32g/ml。 之后，每隔8小时给药一次氨茶碱，用法莫替丁代替列尼肖出院。 之后，氨茶碱的使用量恢复到了入院前的水平，7个月后，在别的医院就诊时，投用了雷尼绍(300 mg/日)，血中氨茶碱浓度上升，出现了中毒症状。 从亚麻跌恢复雷尼秀的服用。 学习了21、交流PPT、氨茶碱和H2接纳体阻断剂，在副作用反应历程胸腺嘧啶的结构上有咪达唑仑环，咪达唑仑环与CYP第一铁元素配位结合，引起了CYP酶催化剂抑制。 由于所有的CYP都含有第一铁元素，胸腺嘧啶非特异性地抑制所有的CYP，特别是对CYP3A的抑制作用最强。 氨茶碱主要经CYP代谢与胸腺嘧啶并用，抑制代谢

13、，结果血药浓度上升，出现中毒症状(消化器官症状、心动过速、痉挛等)。 另一方面，作为同位H2接纳体受体阻滞剂的雷尼肖、法莫替丁等，由于没有咪唑环，对CYP几乎没有影响，雷尼肖对CYP的亲和力只有胸腺嘧啶的十分之一，显示痉挛等中毒症状的病例也有报告。 研究表明，法莫替丁对氨茶碱的血药浓度没有影响。 学习交流PPT，避免使用注意事项氨茶碱和胸腺嘧啶并用的情况下，最好选择法莫替丁。 另外，作为代替药也可以选择质子泵阻化剂，但有报告称与奥美拉唑并用氨茶碱浓度降低14%，与兰索拉唑并用2周后支气管哮喘症状恶化的病例报告，因此选择这些个时注意血药浓度监测。 氨茶碱和H2接纳体阻断剂、23、交流PPT、氨茶

14、碱、氨茶碱为最常用的支气管扩张剂，有增强心、利尿、血管、支气管的作用。 多是由于患者口服或过量给药，或者静脉注射浓度过高，速度过快所致。 氨茶碱中毒患者有上腹部灼痛、恶心、呕吐、呕吐物带血或呈咖啡色、拉肚子、多尿、头疼、面红、口渴等，加重者有烦躁不安、精神干扰、晕厥、诧异、精神兴奋或抑制、心慌、血压下降和呼吸增加，24、交流PPT、地高辛和心率不均匀，高血压。 经过：心房早搏治疗服用地高辛(0.25mg/日) 5年以上，然后高血压治疗口服维他命(25mg/日)。 为治疗支气管炎，服用克拉红霉素(1次500mg，每日2次)，给药第4天出现呕吐和错乱入院。服用克拉红霉素前的地高辛血药浓度为1.0

15、ng/ml，在正常值范围内住院时上升至3.7 ng/ml。 血清肌苷浓度为0.7 mg/dl。 心电图显示QTc间隔延长(0.44秒)。 停止服用地高辛和克拉红霉素后，症状在2天内有所改善。 入院后第3天地高辛的血药浓度降至1.0 ng/ml，心电图也正常。 25、交流PPT、地高辛、26、交流PPT、地高辛与抗生素相互作用；2 )病例地高辛与克拉红霉素并用患者： 91岁，男性。 心房颤动。 病程：治疗心房颤动服用地高辛(0.25mg/日) 5年以上，地高辛血药浓度为1.2 ng/ml左右。 并用药只有阿司匹林。 为了治疗肺炎，服用了克拉红霉素(1000mg/日)、rifabutine(300

16、mg/日)和ethambutol(1400mg/日)。 给药第9天开始，出现腹部痉挛、腹痛、恶心、呕吐、食欲不振。 地高辛血药浓度升高至3.5 ng/ml，心电图提示窦性心率过慢。 停止服用地高辛和克拉红霉素后，症状在36小时内改善。 地高辛的血药浓度也逐渐下降到2.0 ng/ml。27、交流PPT、学习地高辛与抗生素相互作用、副作用的反应历程1 )抗生素抑制地高辛在消化道内失活，增加地高辛生物利用度的口服地高辛主要在消化道吸收，约10%的患者，部分地高辛由于肠道细菌的作用， 对于变化为无Na-K-ATP酶抑制作用的还原体的这些个患者，并用红色吉卜赛人霉素和抗四环素的话，非活性还原体的排放量显

17、着减少，血中地高辛浓度上升。 这是因为抗菌作用减少了肠道细菌数，肠道细菌作用抑制了地高辛失活的反应历程，结果地高辛的吸收增加了。 在肠内灭活地高辛的细菌是延迟优杆菌。 克拉红霉素对这种细菌的杀菌作用很强，用和红霉素同样的作用机制，地高辛的吸收量增加。 28、学习交流PPT、地高辛与抗生素的相互作用；2 )克拉红霉素地高辛肾排泄地高辛抑制血管球过滤和血管球分泌细胞，主要从尿中排泄。 肾小管刷缘膜中存在的p糖蛋白与肾小管分泌细胞有关。 克拉红霉素通过抑制p糖蛋白干预的地高辛血管球分泌细胞，从而减少地高辛尿中排泄量，提高血中地高辛浓度。29、学习交流PPT、地高辛与抗生素的相互作用，使用注意事项地高辛的一般治疗范围为0.8-2.0ng/ml (下次用药前浓度)，超过2.0ng/ml容易出现呕吐、心动过缓等中毒症状。 地高辛联合赤霉素、吉卜赛人霉素、克拉红霉素等应注意地高辛中毒症状的出现，监测血地高辛浓度和心电图。 注意血清k浓度的降低，不要下降到4mEq/l以下。 地高辛血药浓度上升时，停止