弥散性血管内凝血(DIC)蓝底2011年.ppt

1、弥散性血管内凝血（DIC）,安徽医科大学基础医学院 邓松华,第一节 病因和发病机理 第二节 影响DIC发生发展因素 第三节 DIC分期、分型 第四节 DIC机能代谢变化和临床表现 第五节 防治原则,概念：,是以微血管内广泛性血栓形成为主要特征，同时一系列凝血因子消耗，血小板减少，并继发有纤维蛋白溶解的病理过程；临床上主要表现为出血、休克、贫血、器官功能障碍。,凝血系统,内源性凝血系统激活 1、凝血酶原激活物形成 2、凝血酶原 凝血酶,见图示,、纤维蛋白原,纤维蛋白,外源性凝血系统激活 组织因子（TF）释放 血管外层平滑肌细胞、成纤维、星状细胞等可恒定表 TF. 血管内皮、单核、巨噬和中性粒等不

2、表达. TF + VII（含-羧基谷氨酸）+Ca+复合体,VII VIIa 启动凝血系统 组织因子途径凝血反应受TFPI抑制，避免凝血反应扩散,抗凝系统和纤溶系统,抗凝系统 细胞抗凝系统（单核系统对凝血因子、组织因子、凝血 酶原激活物、纤维蛋白单体等吞噬） 体液抗凝系统 丝氨酸蛋白酶类抑制物 AT-III （灭活Xa或凝血酶,抑 制IXa、XIIa、纤溶酶、胰蛋白酶和KK), 肝素辅因子 （抗凝血酶），肝素（通过肝素依赖性抗凝蛋白实现 抗凝，抑制血小板、TF和单核细胞 ） 蛋白为主体的蛋白酶类抑制物 组织因子途径抑制物（TFPI）,内皮细胞产生，广泛 存在于肺、肝、肾、胎盘.灭活Xa和VIIa

3、.,纤溶系统 、纤溶酶原激活物形成 内源性激活（激肽释放酶、 fXIIa、XIa、凝血酶） 外源性激活（组织纤溶酶原激活物tPA、尿激酶uPA） 、纤溶酶原纤溶酶 、纤维蛋白（原）,纤维蛋白降解产物,纤溶酶又可水解凝血酶、fXII、 a、a抗凝,水解 凝血酶 fXII fV fVIII,抑制纤溶活性物： 纤溶酶原激活物抑制物，抑制tPA和uPA 补体抑制物，抑制纤溶酶原激活 抗纤溶酶，抑制纤溶酶 巨球蛋白，抑制纤溶酶,凝血酶激活的纤溶酶抑制物（TAFI）高浓度凝血酶可使其激活. 通过其羧肽酶活性，去除纤维蛋白羧基端的赖氨酸残基，阻碍纤溶酶原与纤维蛋白的结合，从而发挥抗纤溶作用,纤溶酶原 纤溶酶

4、,激肽释放酶原（PK) 激肽释放酶,fXIIa,凝血酶、XIa,组织纤溶酶原激活物(tPA)、尿激酶(uPA),补体C1抑制物,纤维蛋白原、纤维蛋白 FDP,纤溶酶原激活物抑制物1,PAI-1,a2抗纤溶酶,A2巨球蛋白,TAFI,第一节 病因和发病机理,一、血管内皮损伤，启动内原性凝血系统,（一）固相激活,细菌、病毒,AgAb、高热,内皮损伤，暴露胶原， 活化内源性凝血 系统（损伤血管内皮,带负电荷物质+（精AA中胍基构型改变、暴露丝AA残基）,（二）液相激活,激肽释放酶,纤溶酶,胰Pr酶,af（激肽释放酶原激活 物） 酶元 酶 活化,激活，加速内凝过程,激活纤溶出血,（血小板与胶原接触后促

5、凝活性增加，另可直接激活）,二、组织因子入血，启动外源性凝血系统,大手术、创伤 产科意外（胎盘早剥宫内 死胎、人流、羊水栓塞） 烧伤、肿瘤等,组织因子入血 活化活化, + Ca+ （+） a + TF a 凝血酶、a（+）, 以酶元形式存在，其带负电荷羧 基谷氨酸可与Ca+结合与TF而活化,三、血细胞受损,1.红细胞破坏红细胞素（类似PF3） 血小板聚集 ADP PF3,血凝,膜磷脂浓缩,增强凝血反应 凝血酶,DIC,溶血,激活凝血系统,2. 粒细胞受损释出促凝物(组织因子样物质） OFR 破坏生物膜完整性 IL-1 粒细胞和内皮粘着 启动凝血,TNFa内毒素IL-1,TF,.血小板激活,血管

6、内皮胶原 GPIb 血小板激活,vW,凝血酶、肾上腺素、PAF 、ADP 5-HT、TXA2,受体,凝血因子激活,凝血酶,纤维蛋白原,GPb/a,蛇毒 凝血酶原 凝血酶 激活X，V活性，促进DIC 补体 C3a C5a 肥大细胞释组胺，5HT等， 血小板聚集大量凝血酶，凝血酶受体 血小板聚增加 内皮表达TF,羊水、转移癌细胞 入血 内源性凝血系统 胰Pr酶 凝血酶原 凝血酶,四、其他促凝物质入血,第二节 影响DIC发生发展因素,一、单核吞噬系统功能下降,单核吞噬系统具清除凝血酶、纤维 Pr、纤溶酶、FDP、内毒素的功能 施瓦茨曼反应：,一次注内毒素不发生DIC 二次注内毒素（24h后）DIC、

7、休克,如第一次用二氧化钍代替，再次注内毒素同 样发生休克、DIC，认为第一次起封闭，单 核吞噬系统功能下降灭活内毒素下降。,二、血液凝固的调控与失调,血管内壁或血浆主要存在两种抗凝机制,1、以蛋白C为主体的蛋白酶类凝血抑制 机制（以酶原形式）,蛋白C 凝血酶 APC 抑制、Ca+和 、Ca+ 灭活a、a 抑制a与血小板结合 激活纤溶酶原激活物 灭活纤溶酶原激活物抑 制物-1（PAI-1）,血管内皮细胞膜及血小板膜上蛋白S （-羧基谷AA Pr）作为蛋白C辅酶 促进Pr C清除a 、 a、a,血栓调节蛋白（TM）凝血酶受体之一 TM + 凝血酶（+） PrC （降低凝血活性） （是一种凝血抑制成

8、份，使凝血酶由促凝 转为抑凝）,2、抗凝血酶为主体的蛋白酶类凝血抑制物丝AA蛋白酶抑制物家族，众多因子a、a、a、a、XIa、a均属丝氨酸蛋白酶，有丝AA残基，因此具明显抗凝作用，（肝素可增加AT-活性）,AT- + 肝素增加抗凝作用，（灭活活化的凝血因子速度增加倍）其分子异常可致血栓病。 l组织因子途径抑制物（TFPI）-Pr酶类 抑制物 主要抑制VII、a、a而抗凝,肝损清除凝血物质能力下降 合成抗凝血酶能力下降，Prc下降 肝炎病毒能激活凝血因子 处理乳酸能力下降酸中毒内皮损 肝细胞坏死释放组织因子样物质 a、a、a在肝灭活,三、肝功能严重障碍,四、血液高凝状态,妊娠者血小板及II、 、

9、 ，而抗凝物下降 （胎盘早剥、宫内死胎、羊水栓塞易 发在DIC） 酸中毒损伤内皮 PH 肝素抗凝活性下降 Bpc聚集,自身免疫性疾病抗磷脂综合征产生 抗磷脂抗体（APA）,APA损伤血小板，血管内皮 抑制蛋白C活性及其激活,高凝,五、微循环障碍 微循环障碍 血流缓慢、淤滞 血量下降 清除凝血、纤溶物质能力下降,促成DIC,六、纤溶系统过度抑制 不恰当长期使用纤溶抑制剂（6-氨基己 酸、对羟基卞胺等） 长时期使用受体兴奋剂易DIC（机理 不明）,第三节 DIC分期、分型,一、分期（按发展过程）,1、高凝期（凝血系统激活 凝血酶量 血液高凝状、血栓形成,2、消耗性低凝期（凝血因子、血小板 消耗 出

10、血）,3、继发性纤溶期 纤溶酶原 纤溶 酶， FDP生成，出血,二、分型（按发生速度）,1、急性 数小时至1-2天内，凶险、严重出 血、血压 ，休克 （常大出血死亡，多见G-败血症，异型输血， 严重创伤，移植反应等）,2、亚急性 数天内逐渐发生，栓塞较为严 重，多见肿瘤转移、宫内死胎等,3、慢性 较少见，常发生于慢性疾病、临床 表现轻、不典型。以局部栓塞症状为主， 多见肿瘤、胶原病，巨大血管瘤等。 临床症状不显，实验室部份异常， 病检时发现,按代偿情况分型 代偿型 失代偿型 过度代偿,第四节 DIC机能代谢变化 和临床表现,一、出血,（一）凝血物质减少（又称消耗性凝血病） （、）消耗 出血,1

11、、激肽释放酶 纤溶酶原 纤溶酶,（二）纤溶系统激活,2、内皮受损、缺O2，激活纤溶,水解凝血因子V、凝血酶、,纤维Pr FDP,血管内皮释放纤溶酶原激活物,lFDP功能： （1）抗凝血酶作用（Y、E片段） （2）抑制纤维Pr单体聚合（D、X、Y） （3）抑制血小板聚合 （4）抑制凝血酶元激活物形成 （故为强大抗凝血作用是DIC出血的重要原因）,纤溶酶 纤维Pr原（Fbg） A、B,（+） X D、Y,纤维Pr原 凝血酶 稳定的纤维Pr多聚体 （Fbn） 纤溶酶 X、Y、D、E及二聚 体、多聚体等,D E,原发性纤溶亢进时FDP增高 继发性纤溶亢进时D-二聚体增高,l 三P试验：鱼精Pr + F

12、DP 纤维Pr单体可与FDP结合形成可溶性复 合物（SFMC）。在体外加入鱼精Pr后（或 乙醇），纤维Pr单体与FDP分离后能自行聚 合，这种无酶作用纤维Pr形成 称“副凝”。,l D二聚体实验 凝血酶分解纤维Pr原纤维Pr多聚体 纤溶酶 D-二聚体 （反映继发纤溶重要指标）,二、器官功能障碍（主要由栓塞造成）,微栓塞阻塞相应部位微血流局灶性坏死 脏器功能衰竭 栓塞在肾急性肾功能不全少尿、血尿、 Pr尿 栓塞在肺呼吸功能不全肺出血、水肿、 呼吸困难呼衰,栓塞在肝肝功能不全黄疸,栓塞在肾上腺肾上腺皮质衰竭皮质出 血坏死 栓塞在垂体席汉氏征 栓塞在脑NS病变神志不清、嗜睡、 昏迷,三、休克（二者互

13、为因果，形成恶性循环） 发生率,1、DIC微血栓微循环通路受阻 回 心血量下降血压下降,2、激肽通透性 血浆高渗、血流缓慢,3、补体激活，C3a、C5a 肥大细胞脱颗粒 组胺,4、DIC 出血循环血量 血压,5、DIC 心肌受损（缺O2） 心输 量 心源性休克,四、微血管病溶血性贫血,纤维Pr血栓形成， 网罗血小板，红细胞。通过时被切割成不规则红细胞裂体细胞（盔状、三角、芒刺状、星状），红细胞被“挤”压变形。（裂体细胞在心办膜病时也能见到）,第五节 防治原则,一、去除病因和诱因,控制感染、改善缺O2、纠正酸中毒、 保持水电介质酸碱平衡、改善微循环,二、抗凝（肝素应用）,（肝素是酸性多糖 8-1

14、7KD，临床上应用肝素治疗DIC尚有争议，多数人认为是正确的，但必须合理应用）,当DIC正处于微血栓形成时，治疗肝素可制止凝血和血栓形成，但急性DIC发病迅速，临床发现时已转为消耗性低凝或继发纤溶，再用肝素可能加重出血危险，使用肝素治疗DIC原则上为宜早勿晚。,下列情况不主张肝素治疗： 1、仅三P阳性，其他实验室指标无明显异常 2、DIC后期，继发性纤溶亢进时,3、原有严重出血性疾患（肺TB咯血，溃疡 病、脑溢血等） 4、肝、肾功能不良者慎用 5、术后不久，创面未愈等 肝素抗凝与抗凝血酶（AT-）有关，肝 素与AT-赖AA残基结合，暴露出精AA反 应中心，易于凝血酶结合成复合物,三、抗血小板,潘生丁（400-600mg/日） 阿斯匹林（1.2-1.5g/日）,主要用于高凝及 DIC早期,低分子右旋糖酐（500ml/次，3次/日）扩容， 血小板聚集，抑制红C聚集，改善微循环,用量过大可封闭单核吞噬系统（临床常用肝素或潘生丁加右旋糖酐）,溶栓剂（蝮蛇抗栓酶、尿激酶）酌情使用,四、抗纤溶药物,6-氨基己酸抑制纤溶，促进纤维Pr沉着