三级中医医院评审标准(版)

1、三级中医医院评价标准(2012版)第一部分中医服务功能第一章是充分发挥中医药特色优势的措施首先，根据职能和任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现医院的发展方向，充分发挥中医药的特色和优势，有明确的发展目标，并注重提高中医临床疗效。二是围绕医院中长期发展规划，制定医院年度工作计划，发挥中医药作用提高中药临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。三、医院管理制度要建立和引导中医药优势，提高中医药临床实践水平疗效评价和奖惩激励制度将发挥中医药在科室综合评价目标中的特色优势和提高中医药临床疗效为重要指标。四、积极开展中医药对口支援，并制定激励措施。第二章团队建设一是严格执行国家中医药管理局关于中

2、医医院人员编制的相关要求拜托。二、制定中医药人才队伍建设规划和规划，并认真组织实施。三、认真开展医生定期考核，积极开展中医药继续教育和培训。第三章临床科室建设一、按照国家中医药管理局的有关规定，合理设置临床科室、科室生活名称规格。二、按照中医医院临床科室建设和管理导则的有关要求，加强科室建设建立和管理。1第三，依据国家中医药管理局颁布的诊疗方案，制定并实施本科课程中医常见病、多发病的诊疗方案。定期对计划的执行情况进行分析、总结和评估，优化诊断和治疗计划。中医优势疾病疗效与中医特色进行年度分析、总结和评价，制定改进措施。四、实行国家中医药管理局制定的中医临床常见病、多发病路径和中医诊疗方案。定期

3、对临床路径实施情况进行统计分析，并不断完善和提高。五、严格执行中医病历书写基本规范和中医电子病历基本规则范(试行) ，中药处方格式和书写符合有关规定。六.严格执行中成药临床应用指导原则。七、中医从业人员掌握中医基本理论、基本知识和基本技能、本科常见疾病、多发病、疑难疾病和危重疾病的诊断和鉴别诊断准确度在不断提高。八、根据有关要求，合理配置和应用中医诊疗设备。九、开展中医药诊疗技术项目和中医药综合治疗。十、医疗机构研制和使用一定数量的中药制剂；门诊中药处方号、中草药处方占门诊处方总数的比例和中草药处方占门诊人次的比例满足规定的要求。第四章是重点专业建设一是省级以上中医重点专科(特殊病种)达到一定

4、数量，具备专科床位和设施设备、人员、技术和业务符合规定要求。2二、制定并实施发展规划、工作计划和四、根据要求积极使用小包装中草药。严格执行医院中药房基本标准。六、严格执行中草药处方名称和调剂支付的有关规定。七、加强医疗机构中药制剂的管理。八、临床药师参与中医药治疗，促进安全合理用药。第六章中医护理31.参照中医医院中医护理指南开展中医护理工作。二、实施医院中药饮片管理规范，积极开展辨证施护。三、护士掌握本科常见疾病中医护理的常规和技术操作，并能足以提供中医特色的康复和健康指导。第七章文化建设首先，医院重视中医医院的文化建设。二、医院价值体系体现了中医文化。第三，建立并不断完善行为规范体系，形成

5、富有中医药文化特色的服务服务文化和管理文化。四、参照中医医院环境形象建设的范例，开展中医医院环境形象体系建设建筑。第八章“疾病预防”服务首先，为发展“疾病预防”服务提供支持。二、按照“疾病预防”服务平台建设的基本规范，合理设置和建设“防病”服务平台。三、按照标准要求提供“疾病预防”服务。四、积极应用“疾病预防”服务技术，技术应用符合相关规范。第二部分是综合服务功能第一章基本要求和医院服务一、医院设置、职能和任务(一)坚持公立医院的公益性，把维护人民健康权益放在首位。4(二)医院职能、任务和定位明确，保持适度规模，并建立医院实际床位数400张。部门设置、每张床的建筑面积、人员配备和设备、设施符合

6、三级中医医院的基本标准。第二，医院服务(一)医院有改善诊疗环境、提高工作绩效、优化医疗服务体系和流程，缩短平均住院时间，缩短患者的诊疗等待时间，并支持医疗护理从事夜间门诊和假日门诊的人员。(二)急诊绿色通道管理规范，急诊患者得到及时治疗。(三)维护患者合法权益，加强投诉管理。(四)为住院患者提供营养指导、餐饮、煎药等相关服务。(五)执行医疗机构中药煎药室管理规范和“从2011年起整体上中国决定在医疗卫生系统全面禁烟。第三，应急管理(一)根据中医护理常规 技术操作规程和突发公共卫生事件应急条例和其他相关法律法规承担传染病的发现、治疗、报告和预防工作等任务，传染病管理主管部门定期监督检查，总结分析

7、，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无因管理原因造成传染病传播。(二)遵守国家法律法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真落实国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的建议符合突发公共事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的要求工作。5(三)加强领导，成立医院急救工作领导小组，成立急救小组，防倒切实负起责任，建立并不断完善医院应急管理机制。(四)明确医院需要应对的主要应急策略，建立医院应急是指波系统，制定和完善各种应急预案，提高快速反应能力。(五)开展应急培训和演练，提高各级各类人员的应急素质和医疗救治水平整体涌现(一)有鼓励医务人员参与科研工作的制度和方法，并提供适当的资金、

8、条件和设施。(二)承担各级各类疾病，解决优势病种疑难问题，提高中医药临床疗效作为中医药研究项目的核心，获得医院内外的研究资助。(三)有将研究成果转化为实际应用、提高中医药临床实践水平的激励政策取得了疗效。6(四)依法取得相关资格，并按照药品临床管理标准的要求开展临床试验考试。(五)医院临床研究工作符合相关伦理审查程序和要求。第二章患者安全首先，建立一个检查系统来识别病人。二、建立手术安全核查制度，防止手术病人、手术部位和手术方式错了。第三，建立临床“危急值”报告制度，妥善处理医疗安全(不良)事项碎片。四、防止和减少病人跌倒、摔床等事故和压疮。第三章医疗质量一、医疗质量管理组织机构和制度(一)建

9、立医院、科室医疗质量管理责任制，院长医疗质量管理第一责任人、主任对科室医疗质量管理全面负责。(二)合理设置医院质量管理机构，定期开展医疗质量管理等相关研究问题，记录质量管理活动的过程，并为总裁的决策提供支持。(三)医疗、护理等职能部门负责实施医疗质量安全综合管理和持续改进计划，承担医疗质量管理的指导、检查、评估和评价。(四)建立专门的质量管理部门，负责医院医疗、护理、医疗质量量监督，建立多部门质量管理协调机制。二、医疗技术管理7(a)医院提供与职能和任务相适应并符合法律的医疗技术服务。法规、部门规章和行业规范的要求符合医学伦理原则，技术应用安全完整有效。(二)医疗技术管理符合无烟医疗机构标准（

10、试行）、制度的规定建立医疗技术管理制度，实行分级分类管理、监督评价和档案管理制度，新技术的临床应用应按规定报批。(三)制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置方案，并组织实施编织和实现。对新开发的医疗技术的安全性、质量、有效性和经济性进行了评价全程跟踪管理和评估，及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险。(四)实施手术、介入、麻醉等高危技术操作的卫生专业技术人员执行“授权”制度，并定期评估技术能力和质量表现。三、医务部质量管理(一)临床检验的质量管理1.临床检验部门的设置、布局、设备和设施符合医疗机构的临床实验室管理办法，服务项目满足临床诊疗需要，可提供24小时急诊检查服务。2.有实验室安全程

11、序、系统和相应的标准操作程序，应予以遵循和实施记录。3.检验质量控制活动应由具有临床检验专业资格的人员进行，并应作出说明检查结果。4.检验报告应及时、准确、规范，审核制度应严格。85.在实验室和临床之间建立有效的沟通方式和手段，确保及时的临床会诊验收和处理，为临床医师提供合理使用实验室信息的服务。6.成立质量安全管理小组，制定质量安全管理计划和质量控制系统指示器4.及时提供规范的病理诊断报告，并有严格的审核制度。5.实施全面质量管理和改进体系，按照规定开展质量控制活动有记录。6.病理学家和临床医生之间随时都有相关的系统和过程来解释病理学检查结果可为临床诊断和手术计划提供支持。(3)医学图像质量

12、管理1.医学成像(普通放射、计算机断层扫描、核磁共振成像、超声波、放射性核素成像等)。)部门设置、布局、设备和设施符合中华人民共和国传染病防治法，服务项目符合临床诊疗要求是的，提供24小时紧急成像服务。92.建立规章制度，落实岗位职责，落实技术操作规范，落实质量控制，定期图像质量评估。3.提供标准化的医学影像诊断报告，具有审核制度和疑难病例分析有电影阅读系统和重点案例跟踪反馈系统。4.制定医学影像设备、环境保护、主体保护的定期检查制度员工职业健康保护和其他相关制度应得到实施和记录。第四，其他部门的质量管理(a)外科治疗管理1.建立外科医生资格准入制度和手术分级授权管理制度外科医生资格与能力评估

13、及再授权机制。2.实施患者病情评估和术前讨论制度，制定诊疗方案并记录把它记录在病历里。3.术前患者的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险，具有很高的价值耗材的使用和选择，以及其他可选的诊断和治疗方法。4.医院应当建立重大手术报告审批制度，并有应急手术管理措施和保障应急操作及时、安全。5.手术预防性抗菌药物的选择和应用时机符合规范。有手术抗菌药物应用管理制度，预防抗菌药物的使用。6.手术全过程和术后注意事项及时准确地记录在病历中；手应在手术分离的组织上进行病理检查，以确定术后诊断。107.成立质量与安全管理小组，定期对围手术期的质量与安全进行评估。有“计划外再次手术”和“手术并发症”的监测、原因

14、分析、反馈和纠正进口和控制系统。(2)麻醉处理管理1.制定麻醉师资格分级授权管理制度和规范，并定期进行能力评估通过再授权机制，麻醉人员得到合理配备。2.实施麻醉前患者病情评估制度，制定治疗方案、方案和风险评估评估结果记录在病历中。3.麻醉前执行知情同意(包括治疗风险、优势和其他可能性)的选择)。4.进行手术安全性验证，并将麻醉操作的全过程记录在病历和麻醉记录中单身。5.麻醉后建立复苏室，落实管理措施，实施标准化全过程监控，并记住记录患者麻醉后的恢复状态，并针对麻醉并发症采取预防措施。6.建立术后疼痛、慢性疼痛和癌痛患者镇痛治疗管理的标准和流程。它可以被有效地执行。7.建立麻醉学与输血之间的有效沟通，积极开展自体输