机械通气的镇静和镇痛总结ppt课件

1、.,1,透析中的并发症,透析中的并发症,ICU患者的镇静和镇痛 咸水沽医院急诊科,.,2,透析中的并发症,透析中的并发症,一、ICU患者的意识和情绪变化,.,3,透析中的并发症,透析中的并发症,1、焦虑： ICU中约有70的病人存在焦虑 1）持续噪音,持续的周围灯光和过度的刺激 2）睡眠被打扰 3）患者对自身疾病的担心,.,4,透析中的并发症,透析中的并发症,2、躁动： ICU中50病人经历躁动,特别是机械通气患者 1）极度焦虑 2）谵妄 3）药物的副作用 4）疼痛,.,5,透析中的并发症,透析中的并发症,3、疼痛 1）原发疾病 2）侵入性操作 3）监护和治疗设备 4）日常护理 5）长期制动,

2、.,6,透析中的并发症,透析中的并发症,4、谵妄 临床特点:精神状态突然改变或情绪波动,注意力不集中,思维混乱和意识状态改变,伴有或不伴有躁动状态.,.,7,透析中的并发症,透析中的并发症,二、镇静剂和镇痛剂的目的,.,8,透析中的并发症,透析中的并发症,1、降低氧耗、能量消耗及应激反应 1）心率、血压及心肌氧耗的增加 2）高凝状态 3）胰岛素抵抗 4）代谢率增加 5）蛋白质代谢增加,.,9,透析中的并发症,透析中的并发症,2、改善通气和降低气压伤的危险性降低内原性PEEP，机械通气与病人同步，抑制中枢呼吸驱动力。,.,10,透析中的并发症,透析中的并发症,3、改善对病人的护理，使病人感觉舒适

3、和安全有助于入睡，减轻因气管插管和机械通气所致的焦虑和不安，便于肺部吸除分泌物并预防吸引所致的副作用，预防病人自己拔管,.,11,透析中的并发症,透析中的并发症,三、理想镇静剂的特点,.,12,透析中的并发症,透析中的并发症,1、起效迅速、平稳 2、快速清除，无蓄积 3、对肝肾功能无影响，代谢产物无活性 4、价格适宜 5、不影响其他药物的生物降解 6、治疗范围广泛 7、对呼吸和循环影响小,.,13,透析中的并发症,透析中的并发症,四、镇静深度的分类,.,14,透析中的并发症,透析中的并发症,镇静评分 主观评分：理想的主观评分方法为容易计算和记录并能准确描述患者镇静状态，目前多种评分，无“金标准

4、” 客观评分：在深度镇静和使用神经肌肉阻滞剂时判断镇静程度,.,15,透析中的并发症,透析中的并发症,RAMSAY镇静评分标准（镇静评分3-4分最佳） 清醒 1级 患者焦虑,不安或烦躁 2级 患者合作,定向力良好或安静 3级 患者仅对命令有反应 睡眠 4级 反应灵敏 5级 反应呆滞 6级 无反应,.,16,透析中的并发症,透析中的并发症,1、主观评分 1）Ramsay镇静评分：提出最早，应用最广泛，分级明确，易于掌握 2）、镇静-躁动评分(sedation-agitation 3）、scale， SAS评分)：分级更细致，尤其适用于机械通气患者 4）、Brussels评分：简单易记，各级间差异

5、显著 5）、MAAS评分（The Motor Activity Assessment Scale) ：来自于SAS评分 6）、the Comfort Scale：适用于儿童,.,17,透析中的并发症,透析中的并发症,2、客观评分 生命体征：心率、血压 客观判断工具：心率变量、食道下端 收缩性，最常用的是脑电图（如BIS）,.,18,透析中的并发症,透析中的并发症,3、BIS BIS（Bispectral Index ）即Third-order统计方法应用了频谱排列数据（双频分析），将脑电图的信号经过处理转化成能简单的数字报告 BIS评分从0-100,.,19,透析中的并发症,透析中的并发症,B

6、IS的四个特征 1）EEG双频分析提供了关于皮层和皮层下区域的相互作用，并随着催眠药物用量增加而变化的信息 2）需要分析大量来自接受了催眠药物治疗的受试者的EEG资料 3）BIS衡量大脑的状态，并不关注特定的药物 4）依据两方面的假说： 镇静催眠能产生包括意识缺失和记忆丧失的睡眠状态 催眠能产生疼痛感知减退的状态,.,20,透析中的并发症,透析中的并发症,五、常用镇静药物,.,21,透析中的并发症,透析中的并发症,1-苯二氮卓类(BNZs) 在ICU最常用的是安定和眯唑安定 作用机制：与特异性GABA受体结合，调节中枢神经系统GABA的释放 具有镇静、抗焦虑并有遗忘的作用 药物浓度的安全范围大

7、 氟马西尼是苯二氮卓类药物的竞争性拮抗剂，能迅速逆转对中枢神经系统和呼吸的抑制,.,22,透析中的并发症,透析中的并发症,BNZs 可以口服、肌肉注射及静脉注射 为脂溶性药物，对低蛋白血症患者，易使血中游离药物浓度升高，与其他高蛋白结合率药物相互影响 经过肝脏代谢和排除 长期用药后停药，可产生生理和心理的依赖，发生戒断综合症 血中结合形式的 BNZs 不能通过透析清除,.,23,透析中的并发症,透析中的并发症,眯 唑 安 定 优点： 起效快，失效快。有较强的镇静和 抗焦虑作用 缺点：蓄积和镇静效果延长，尤其是对于 肥胖，低白蛋白，肾衰的病人,.,24,透析中的并发症,透析中的并发症,眯 唑 安

8、 定 用法：1）0.03mg/kg/次 静推 相当于2-3mg/次 静推 再次静推间隔时间不小于2分钟 2）0.03-0.1mg/kg/hr 静脉点滴维持,.,25,透析中的并发症,透析中的并发症,2、阿片类 作用于不同的中央和外周阿片受体来调节镇痛 呼吸,血液动力学,中枢神经系统和胃肠道的作用,.,26,透析中的并发症,透析中的并发症,1、吗啡（Morphin) 静脉注射吗啡，可用于短期或长期机械通气的病人。注射时应尽量缓慢以避免发作性低血压。低血压原因有：组织胺释放、迷走神经兴奋致心动过缓、血管扩张效应。当吗啡与苯二氮卓类合用时，可以产生显著的遗忘和镇痛作用，吗啡的剂量可以减少50%。,.

9、,27,透析中的并发症,透析中的并发症,吗啡用法 吗啡负荷量为0.050.1mg/kg静注 每24小时可重复使用 静注速度小于5mg/min静注 随后可以0.010.04mg/kg/h的速度持续静脉点滴,.,28,透析中的并发症,透析中的并发症,2、芬太尼(fentanil) 起效快，静注100g后1min起效，4min达峰，维持1.72h；由肝脏代谢失活。 偶见眩晕、恶心、呕吐和胆道括约肌痉挛。有弱拟胆碱作用，静注剂量过大或过快，可致胸壁肌强直和延迟性呼吸抑制。,.,29,透析中的并发症,透析中的并发症,芬太尼用法 芬太尼负荷量为1 - 2 ug/kg静注 即：0.1mg 静注/次 随后可以

10、1 - 2 ug/kg /h 的速度持续静脉点滴,.,30,透析中的并发症,透析中的并发症,3、短效静脉麻醉药,.,31,透析中的并发症,透析中的并发症,l丙泊酚（异丙酚） 本品为烷基酚类的短效静脉麻醉药。静注后迅速分布于全身，40秒钟内可产生睡眠状态，进入麻醉迅速、平稳。t1/2。为1.88.3分钟。 镇痛效应较弱，可使颅内压降低、脑耗氧量及脑血流量减少。对呼吸系统有抑制作用；对循环系统也有抑制作用，可出现血压降低。本品的麻醉恢复迅速，约8分钟，恢复期可出现恶心、呕吐和头痛。,.,32,透析中的并发症,透析中的并发症,（1）可产生低血压，减慢给药速度。 （2）静注局部可产生疼痛，但罕见血栓形

11、成或 静脉炎。 （3）由于本品的注射液为脂肪乳剂，脂肪代谢 紊乱者慎用。 （4）持续静脉注射可以引起癫痫发作，产生二 氧化碳，因此儿童不推荐常规使用,.,33,透析中的并发症,透析中的并发症,丙泊酚用法 负荷量：静推 20-40mg/10秒 维持量：0.3-3mg/kg/hr,.,34,透析中的并发症,透析中的并发症,4、精神类安定剂,.,35,透析中的并发症,透析中的并发症,氟哌啶醇、氟哌利多 作用机制不明，可拮抗谷氨酸和多巴胺等神经递质的作用 适用于的焦虑（ICU综合症患者），且尚无人工气道的患者，具有轻至中度镇静作用 经肝脏代谢，肾脏排泄 副作用：自主神经症状（口干、体位性低血压、尿潴留等），锥体外系反应,.,36,透析中的并发症,透析中的并发症,氟哌啶醇：2-10mg iv q2-4h 氟哌利多:300 - 800 ug/kg/day divided q6h,.,37,透析中的并发症,透析中的并发症,六、镇静镇痛药物的撤离,.,38,透析中的并发症,透析中的并发症,大剂量阿片或其他镇