上消化道出血专家共识最新解读ppt课件

1、上消化道出血专家共识解读,1,.,出血指南或共识意见,急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南-2009 急性上消化道出血急诊诊治专家共识-2010 International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding-2010 非静脉曲张性上消化道出血-亚太共识意见-2010 Management of acute upper gastrointestinal bleeding -NICE Guidance-2012 不明原因消化

2、道出血诊治推荐流程-2012 急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识-2015,2,.,上消化道出血病因,Causes U.S. U.K. China Peptic Ulcers (DU 356(16):1631-40,16,.,内镜前使用PPI可以节省医疗成本,内镜前的大剂量PPI可以缩短住院时间、减少内镜治疗率，节省医疗成本,Tsoi KK. Gastrointest Endosc 2008,17,.,建议内镜检查前所有患者使用PPI 亚洲部分国家地区受医疗资源制约： -出血后24小时内无法行内镜检查 -内镜经验有限 应更加重视内镜前使用PPI的价值,18,.,高危患者出血后24小时内行内镜

3、治疗可改善预后,19,.,“周末” 现象,亚洲国家“周末”现象不明显，缘于周末有急诊内镜 共识建议：出血后24h内应行内镜检查，包括周末及节假日,-Dorn SD.Dig Dis Sci 2010.,欧美等国家周末UGIB死亡率高于工作日,20,.,紧急内镜检查,血流动力学不稳定的高危患者或大量呕血者，经复苏稳定后，再行内镜检查 心肺功能不全者，内镜检查应在血压、血氧饱和度和心率等生命体征稳定后进行,21,.,对于溃疡基底有粘附血凝块者， 内镜治疗加PPI优于PPI单用,22,.,ICON-UGIB关于血凝块的处理意见,冲洗血凝块有助于暴露隐藏的病变，并可指导相应处理 若血凝块冲洗之后暴露了裸

4、露血管，应行热凝固治疗或血管夹治疗,Barkun A, Ann Intern Med 2010,23,.,在Forrest IIa和IIb溃疡中内镜+静脉PPI治疗优于PPI单独治疗,出现出血复发的可能性,静脉PPI治疗,静脉PPI治疗 + 内镜治疗,内镜治疗后天数,24,.,粘附血凝块的处理,Kahi CJ. Gastroenterology 2005,荟萃分析：纳入6项RCT， 240例患者 （美国、香港、韩国和西班牙）,再出血发生率 外科手术率,内镜治疗低于药物治疗,25,.,内镜止血成功后，不推荐常规进行再次内镜检查，但再出血高危患者除外,26,.,止血方式,27,.,哪种止血方法好?

5、,*试验数量,热凝 + 肾上腺素 vs. 单独肾上腺素 (2*),钛夹 +肾上腺素 vs. 单独肾上腺素 (3*),热凝+ 肾上腺素 vs. 单独热凝(4*),再出血OR (95% CI),0.27,0.38,0.79,支持联合治疗,支持单独治疗,0.2,0.5,1,2,5,钛夹 +肾上腺素 vs. 单独钛夹 (2*),1.30,不要单独注射药物,单独镜下治疗还 是联合药物注射?,Calvet Gastroenterology 2004, Marmo Am J Gastro 2007, Sung Gut 2007, Laine CGH 2008, Barkun GIE 2009,28,.,再出

6、血率：再次治疗组（4.3%）单次治疗组 (15.7%) 外科手术率和死亡率：两者无区别,Tsoi KK. J Gastroenterol Hepatol 2010,再次内镜注射治疗不能降低再出血率 再次内镜热凝固治疗可降低再出血率,内镜热凝固治疗：再次 Vs 单次,29,.,Chiu P, Gastroenterology 2006,随机对照研究结论： 首次内镜治疗后大剂量PPI有可能减少或避免再次内镜治疗的需要,大剂量PPI Vs 再次内镜治疗,首次内镜治疗后再次内镜治疗,首次内镜治疗后大剂量PPI,再出血率、输血率、手术率和死亡率均无差别,30,.,PPI在NUGIB中的作用,PPI可作为

7、内镜治疗后的重要辅助治疗手段： a.大剂量静脉使用PPI能减少再出血发 生率和手术率 b.大剂量口服PPI可能减少亚洲患者的 再出血发生率 c.尚无足够证据支持小剂量静脉使用PPI可减少内镜治疗后再出血率,31,.,大剂量静脉使用PPI降低内镜治疗后再出血发生率（艾司奥美拉唑全球多中心研究）,32,.,艾司奥美拉唑（艾速平）显著减少上消化道再出血的发生,72h再出血发生率(%),72小时再出血发生率仅为0.9%，较西咪替丁降低5.4倍,Bai Y, et al. Adv Ther, 2015,32(11):1160-1176.,33,.,其他PPI应用于PU复发出血临床试验,内镜治疗后静脉PP

8、I（泮托拉唑，奥美拉唑）与静脉H2RA（雷尼替丁，法莫替丁）的随机对照试验显示，出血率没有显著差异1,2。,34,van Rensburg C, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2009, 29(5):497-507. Kamada T,et al. Aliment Pharmacol Ther. 2005, 21 Suppl 2:73-8.,泮托拉唑：80mg+8mg/h, 72h 雷尼替丁: 50mg+13mg/h, 72h,奥美拉唑：40mg/d, i.v.gtt. 72h 法莫替丁：40mg/d, i.v. 72h,34,.,大剂量PPI静脉使用,荟萃分析

9、结论： 可以降低再出血发生率、再次内镜检查率、手术率、输血率和死亡率,Leontiadis G, Gastroenterology 2009,符合成本效益原则：,Barkun AN.Aliment Pharmacol Ther 2004 Lee KK. Gastrointest Endosc 2003,35,.,大剂量PPI口服,亚洲研究结论： 奥美拉唑 40 mg Bid X5 天,再出血率由21% 降至 7 % 奥美拉唑 20 mg Qid X5 天,再出血率下降50%,Javid G. Am J Med 2001,Kaviani MJ .Aliment Pharmacol Ther 20

10、06,ICON-UGIB ：标准口服剂量的4倍,36,.,小剂量PPI静脉使用,研究结果不一致 尚无足够证据支持小剂量静脉使用PPI 可以降低内镜治疗后再出血率,37,.,若内镜治疗失败，血管栓塞介入治疗作可为外科手术之外的另一种治疗选择,38,.,血管栓塞 Vs 外科手术,Ripoll. J Vas Interv Radiol 2004,回顾性研究： 两者在再出血率、再手术率和死亡率方面无差异,弹簧圈为最常用的栓塞材料,39,.,建议,内镜治疗失败的患者，若不能承受手术，可考虑血管栓塞治疗 亟需前瞻性随机对照研究以探讨血管栓塞介入治疗的确切临床疗效,40,.,止血后的处理,既往有溃疡出血的关

11、节炎患者，需服用 NSAIDs a.非选择性NSAID+PPI或选择性COX-2抑 制剂均能降低再出血风险，但再出血 风险仍较高 b.选择性COX-2抑制剂+PPI效果最佳,41,.,抗血小板治疗是国际心脑血管疾病防治指南的重要组成部分,包括阿司匹林在内的抗血小板治疗获益被大量临床研究和指南肯定,AHA/ASA 缺血性卒中/TIA二级预防指南,42,.,任何药物都是一柄“双刃剑”抗血小板药物在获益的同时亦存在风险,Hematology Am Soc Hematol Educ Program.2011;2011:62-9,无论何种抗血小板药物均存在风险,43,.,识别易发生消化道损伤的人群,消化

12、道出血/溃疡病史,65岁以上,联合使用NSAIDs /糖皮质激素,联合使用抗血小板 或抗凝药,有消化不良或有胃食管反流症状,HP感染、吸烟、饮酒等,中华内科杂志，2013，52（3）：264-270.,44,.,Am J Gastroenterol 2007;102:507515,胃粘膜保护剂与消化性溃疡出血风险分析,阿司匹林+PPI显著降低消化性溃疡出血风险,45,.,服用阿司匹林的心脏栓塞高危患者，溃疡出血经成功止血后，应尽快恢复阿司匹林的使用,46,.,内镜止血后使用阿司匹林是否增加再出血率？,Sung JJ.Ann Intern Med 2010,试验组：阿司匹林+PPI 对照组：安慰

13、剂+PPI,再出血率没有统计学差异,47,.,出血后停用阿司匹林是否增加死亡率？,停用阿司匹林增加心脑血管等不良事件发生率，从而增加死亡率,Sung JJ.Ann Intern Med 2010,48,.,恢复阿司匹林使用的时间,80%的再出血发生在3天内 停用阿司匹林后其抗血小板活性仍维持数天,Sung JJ.Ann Intern Med 2010,Patrono C. N Engl J Med. 2005,共识建议：止血后3-5天恢复使用阿司匹林,49,.,溃疡出血高风险患者，推荐低剂量阿司匹林联用PPI，不推荐单用氯吡格雷,50,.,有出血史的患者ASAPPI效果优于氯吡格雷,1,*P=0.001,消化性溃疡出血,51,.,对于接受双联抗血小板治疗（氯吡格雷