下腰痛的鉴别诊断课件

1、下腰痛的鉴别诊断,腰腿痛是指临床上具有腰腿疼痛症状的一类疾病，其包含的病种较为复杂。我们必须通过详细地询问病史，仔细地体格检查，结合必要的影像学检查，才能作出比较正确的诊断。,解剖复习,脊柱的生理弯曲,颈椎前曲 胸椎后曲 腰椎前曲 骶椎后曲,腰椎,水平方向的棘突 强壮的椎体 矢状位的小关 节关节面,椎弓,椎管,棘突,关节突,横突,椎弓根,椎体,腰椎的解剖,腰椎的韧带,前纵韧带 后纵韧带 黄韧带 棘间韧带 棘上韧带,骨性标志：,脐相当于腰3平面; 两髂骨最高点连线相当于腰4平面；,腰部的肌肉,胸腰筋膜前层 腰大肌 腰方肌 骶棘肌 胸腰筋膜后层,椎间盘的运动中心,髓核作为“运动中心”，其流动被韧带

2、、肌肉和骨结构所限制,不同体位下的椎间压力,下腰痛 （LBP）,下腰痛是以腰骶部疼痛为特征的一组疾病。 很多局部及系统性疾病均可出现腰痛。 高患病率、高复发率、高致残率 主观感觉,下腰痛的流行病学调查,我国发病率达30%，中老年人患率高达70%，就个体来讲我国人群腰背痛在一生发病率是70%是仅次于呼吸道疾患而就诊的第二位常见临床症状,特异性下背痛： 肿瘤、感染、骨折等 非特异性下背痛： 腰肌劳损、腰肌筋膜炎等急慢 性腰部病变 根性下背痛 ：坐骨神经或神经 根受到压迫、刺激所致，多数由腰椎间盘突出引起,病因 1.先天性疾病 骶椎隐裂、椎弓崩裂、移行椎 2.损伤性疾病 腰扭伤、椎间盘突出症 3.

3、退行性病变 腰椎管狭窄症、退行性小关节病、腰椎失稳、椎体骨质疏松,4. 炎症性疾患 强直性脊柱炎、腰椎结核、化脓性关节炎等. 5. 肿瘤性疾患 腰椎转移瘤、椎管内肿瘤等. 6.内脏疾患 肾脏疾病、输尿管结石、盆腔炎等.,下腰痛的诊断 病史采集 体格检查 实验室化验检查 X光片、CT、ECT、MRI 肌电图、运动诱发电位,病史采集包括：,疼痛的性质； 疼痛部位； 疼痛程度； 以往有无发作； 疼痛持续时间； 有无胃肠、盆腔或泌尿系症状； 有无伴随精神症状。,体格检查,形态检查：腰椎段向前凸增大、曲度变直、或出现侧凸等畸形。 活动范围检查：脊柱呈前屈、后伸左右侧屈和旋转的活动，记录活动度，注意生理曲

4、度有无代偿现象。 脊柱功能检查：活动时有无疼痛。,压痛点：1.部位（棘上？棘间？棘旁？）2.深浅 3.有无放射痛 直腿抬高试验 直腿抬高加强试验 股神经牵拉试验 髋关节检查：骨盆分离试验挤压试验（检查骶髂关节） 屈膝屈髋试验：查骶髂韧带损伤，或关节病变 “4”字试验,神经系统检查,皮肤感觉及肌力检查 浅反射：触觉，痛觉 深反射：膝、跟腱反射膝、跟腱反射 病理反射：鉴别上运动神经元损伤,皮肤感觉及肌力检查：,10个关键肌,脊髓损伤4-6周后评定 C5 屈肘（肱二头肌） C6 伸腕关节 C7 伸肘 C8 屈中指 T1 小指外展 L2 屈髋（髂腰肌） L3 伸膝关节（股四头肌） L4 踝背屈（胫前）

5、 L5 伸拇指（拇长伸） S1 踝跖屈（腓肠肌）,28个感觉关键点,T6 剑突 T10 脐 T12 腹股沟中点 L2 大腿前中部 L4 内踝 S2 腘窝中点 S4-5 肛门周围,急性腰扭伤 急性腰扭伤是指因劳动或运动时，腰部肌肉、筋膜和韧带承受超负荷活动引起不同程度的纤维断裂，出现一系列临床症状。 病史：有劳累和外伤史； 体征：腰部可有压痛点，肌肉痉挛，脊柱可出现肌痉挛性侧凸，双下肢无神经阳性体征。 X线：可发现脊柱变直或保护性侧凸。,棘上、棘间韧带损伤 1棘上韧带损伤、棘间韧带损伤 棘上韧带自枕外隆突向下达骶尾，其纤维较长，在颈部较为粗厚又称项韧带，对枕颈部的稳定起重要的作用，腰部腰5骶1处

6、较为薄弱或缺如，以致易引起其深部的棘间韧带损伤。多因使脊柱突然向前屈曲的暴力所致，断裂时患者可听到响声，下腰部较薄弱，因此是好发部位。,肌筋膜疼痛综合征 (myofacial pain syndrome，MPS) 肌纤维疼痛综合征 (fibromyagia syndrome， FM ),MPS 是肌纤维触发点(trigger point)在多于一块肌肉或肌群的慢性疼痛综合征。这种疼痛状态多与骨性关节炎，风湿性关节炎，系统性红斑狼疮，慢性腰背痛和肌纤维疼痛综合征有关联。 MPS常伴有局部和牵扯性疼痛，无力，关节运动范围减小。而通常表现为自发性症状。肌纤维触发点多在活动时诱发而局部肌肉的扭转痛感。

7、,肌纤维疼痛综合征（FM）,纤维肌痛症是一种全身广泛的疼痛，且时间超过3个月，压痛点超过10/18处的慢性疼痛综合征,肌纤维触痛点没有自发的和牵扯性疼痛，但有明显的触痛感。肌纤维触痛点高发于颈肩部，斜方肌，肩胛提肌，菱形肌，冈上肌和冈下肌 。,大部分FM病人主诉有失眠，紧张，疲劳的感觉，其特点是慢性过程，女性多见，女:男=9:1，像其他综合征一样，FM缺乏典型的症状和体征。肌肉疼痛游走不定，局部或全身的压痛点与痛觉过敏和异常疼痛有关 ，异常疼痛的病人可能出现触痛明显的表现，而正常的人就很少出现这种现象。,腰椎间盘突出症,单侧突出和中央型突出,体征,跛行又称减痛步态 压痛 突出间隙、棘上韧带、棘

8、间韧带及棘突旁，受累神经分布或神经干上 腰椎曲度变直，侧凸畸形 肌肉萎缩 直腿抬高试验（+）。 腱反射消失或减弱。,腰椎管狭窄症,先天性腰椎管狭窄症 继发性腰椎管狭窄症,骶椎隐裂,移行椎,骶椎隐裂,腰椎小关节滑膜嵌顿,关节突关节又称小关节，是相邻椎骨上、下关节突构成的关节，属滑膜关节。允许两椎骨之间有一定的活动范围。小关节因退变不光滑、肌肉疲劳及运动突然发生不协调时，可发生滑膜嵌顿，产生突发性腰痛。,椎间盘退变、椎间隙变窄的同时存在小关节囊松弛，可引起小关节的半脱位。关节囊在不断受小撕裂伤的同时，也不断愈合，瘢痕形成。关节囊失去原有的弹性，承载能力减弱，关节面周围出现骨赘，以使关节面加大。最后

9、关节软骨消失，关节内纤维化，另外，关节囊反复的损伤，也可完全纤维化，形成僵直。,骶髂关节功能紊乱 骶髂关节功能紊乱又称骶髂关节半脱位，骶髂关节错动。单侧下肢受力如下楼梯、下公共汽车或一侧臀部（坐骨结节）着地，这种突然的外力作用，可引起骶骨沿髂骨的向下运动增加骨盆前旋，使关节囊前部受牵拉，引起疼痛。,骶髂关节功能紊乱体征 疼痛部位主要是腰、臀及大腿前、后部。病人多表现患侧骶髂关节处疼痛，髂骨分离试验多呈阳性表现。 另外，骶髂关节半脱位病人，手法整修后疼痛立即减轻或消失，为最好的诊断依据。,梨状肌综合征 梨状肌综合征系坐骨神经在肌纤维管道走行中受外来物嵌压所致，主要原因是梨状肌劳损、受凉出现痉挛、

10、增生、变性、纤维粘连，导致坐骨神经受压迫引起的症状。有人曾报道梨状肌出口狭窄可由梨状肌以外的因素引起如肿瘤、血管变异等。,退行性腰椎失稳症 腰椎失稳指腰椎各节段间运动范围异常或关节脱位，可引起下背痛甚至腿痛。退变是造成腰椎失稳的常见原因。 退行性腰椎滑脱症是腰椎不稳的一种表现，腰椎退变引起椎体移位，椎弓根无崩裂，又称假性腰椎滑脱症，其移位程度一般不会超过椎体矢状径的30。此类滑脱多发于腰4和腰5椎体间，一般合并有椎间盘突出。,临床特点 临床上腰椎失稳多发生在中年。疼痛向臀部、大腿后扩散，但不过膝，亦无定位性放射痛。病人不能坚持弯腰姿势，休息后腰痛减轻。查体棘突排列不整齐，脊旁有压痛，下肢无神经受累表现。 X线检查：椎间隙变窄。相邻棘突或椎体边缘失去连续性，有偏歪。动力摄片可见失稳椎体有前后或左右位移。CT只能显示两侧小关节面间隙不对称。,骨质疏松