细化侵袭性真菌感染的诊治模式课件

1、细化侵袭性真菌感染的 诊治模式,1,PPT学习交流,血液科病人真菌管理的系统策略,2,PPT学习交流,真菌感染的诊治策略基础,3,PPT学习交流,预防是发生在所有症状产生之前的措施,Maertens J, Nucci M 97: 325-7,对于有些高危病人，即便未出现任何症状及指征，仍需采取预防措施,4,PPT学习交流,何为合理的预防？,发病率较高 一旦发生，结果非常严重 发病后所需的治疗费用远高于预防所需费用 存在价格合理，耐受性好，有效并安全的预防药物 耐药风险低,5,PPT学习交流,真菌感染是否需要预防可基于对一些关键因素的衡量,6,PPT学习交流,初级预防需要考虑综合因素后决定预防方

2、案,可能影响后续GM试验的结果，导致假阴性!,无需预防,念珠导向的预防,曲霉导向的预防,高危病人,IFI 当地发病率数据 当地流行病学数据 诊断工具 高效空气过滤器 医患教育 导管置入,7,PPT学习交流,ANC (cells/mm3),Posaconazole: AI,HSCT,Chemotherapy AML/MDS,GVHD + Immunosuppressive Therapy,500,Micafungin: CI,Fluconazole: CI,Itraconazole IV/Os: BI,Engraftment,Pre- engraftment,Posaconazole: AI,I

3、traconazole Os: CI,Fluconazole: CI,Lip AmB: CI,Posa: no data,Voriconazole: AI,Fluconazole: AI,Aerosolized Lip. AmB: BI,Voriconazole: BI,ECIL-4上对于各种药物进行预防的推荐,Maertens J et al. Bone Marrow Transpl. 2011: 46: 709-718,ECIL-4：European Conference on Infections in Leukemia，欧洲白血病感染会议，在每一届的会议中都会更新欧洲血液科抗真菌的指南

4、，ECIL-4是最新的指南。,8,PPT学习交流,经验治疗通常只有粒缺伴发热症状,Maertens J, Nucci M 97: 325-7,经验性治疗通常只指持续粒缺伴发热的病人，并不伴有其它任何真菌学或影像学证据,9,PPT学习交流,经验性抗真菌治疗在整体治疗策略中重要的意义在于：“争取时间”,定义： 以发热为主要依据： 使用广谱抗生素治疗3-7天后持续性的 (或 周期性的) 中性粒细胞减少伴发热 经验性治疗的核心价值就是争取时间，挽救生命。在进行经验性治疗的同时进行诊断 如果诊断是真菌感染，就需要根据患者情况考虑是继续初始治疗还是换其他抗真菌药，在治疗第7天评估疗效； 如果不能诊断真菌感

5、染，就需要重新评估患者整体抗感染方案（细菌，其它复合真菌感染或新的真菌感染，病毒等）。,Agrawal S et al. J. Antimicrob. Chemother. 2011;66: i45-i53,10,PPT学习交流,ECIL-4 对于经验性治疗的用药推荐,Maertens J et al. Bone Marrow Transpl. 2011: 46: 709-718,11,PPT学习交流,RCT研究证实：卡泊芬净经验性治疗的疗效与L-AMB相当，安全性和耐受性更佳,Walsh TJ,et al. N Engl J Med. 2004 Sep 30;351(14):1391-402

6、.,数据显示，卡泊芬净比L-AmB治疗的患者在以下三个方面具有更好的结果：治疗后至少7天的生存期、成功治疗基线真菌感染和无过早停药而中断研究。,12,PPT学习交流,OR1代表AmB获益,J Antimicrob Chemother 2011; 66 Suppl 1: i2535,一项对所有的系统性抗真菌药物RCT进行的meta分析。药物包括AMB所有剂型、伊曲康唑、伏立康唑和卡泊芬净。共有7项设计良好的多中心RCT进行了经验治疗生存获益的meta分析,Meta分析证实：卡泊芬净用于经验性治疗，是唯一优于两性霉素B显著提高患者生存期的药物,13,PPT学习交流,ANTIMICROBIAL AG

7、ENTS AND CHEMOTHERAPY. 2010, 54(6):24092419,Treatment discontinuation due to elevation of liver enzyme level,%,*NA=Not available,Meta分析证实：由于肝酶升高导致治疗中断的比例最高的药物为伊曲康唑和米卡芬净，比例最低为卡泊芬净、 AmB制剂和氟康唑,1989-2009年，共39个研究，共涉及8745患者Meta分析,666,14,PPT学习交流,Maertens J, Nucci M 97: 325-7,临床上存在这样一类病人，他们只存在单次真菌学检测阳性结果，但无

8、其它临床证据或影像学证据,未分型诊断驱动类型的患者,15,PPT学习交流,真菌学证据驱动的治疗与经验性治疗的结果相比并无明显优势,异体移植病人 氟康唑预防,经验性治疗 N=207,持续粒缺伴发热120小时 或胸片阴影,“PCR-基础的真菌治疗” N=196,一次PCR阳性或者持续粒缺伴发热120小时或者胸片阴影,Liposomal AmB 3 mg/kg,Hebart et al. Bone Marrow Transplant 2009; 43: 553-561.,Liposomal AmB 3 mg/kg,76 of 207 (36.7 %) 发热 58 % 胸片阴影 23 % Proven

9、/Probable IFI： 8.2%,112 of 196 (57.1 %) PCR阳性50% 发热 27 % 胸片阴影 13 % Proven/Probable IFI: 8.2%,P0.0001,在100天的IFI发生率和生存率，两组没有差异,16,PPT学习交流,真菌学诊断驱动治疗的思考,在仅仅有单一血样检测试验阳性的基础上，如GM试验或PCR试验阳性，真菌治疗的启动也许并不明智 至少两次连贯的阳性结果是需要的？,17,PPT学习交流,Maertens J, Nucci M 97: 325-7,临床上存在这样一类病人，他们只存在非典型影像学结果，但无其它临床证据或真菌学证据,未分型诊断

10、驱动类型的患者,18,PPT学习交流,未分型诊断驱动类型的患者II是否需考虑启动抗真菌治疗？,MUD allogeneic HSCT-chronic GvHD-steroids-fluconazole-cough 67(11):2731-8.,注：应用脂质体两性霉素B的患者中大多数（63.6%）为未成年患者。 卡泊芬净在成年患者中应用比例最高（32.47%）。,患者比例（%）,未分型患者抗真菌药物应用比例,23,PPT学习交流,-24-,J Antimicrob Chemother 2012;67(11):2731-8,未分型患者,中性粒细胞减少伴发热,法国血液科真菌流调研究结果：卡泊芬净是治

11、疗未分型成人患者中最主要的药物,24,PPT学习交流,拟诊IFD患者,拟诊IFD,临床上存在典型影像学结果及临床症状，即便无真菌学检测阳性结果，我们也定义为真菌感染“拟诊”患者,25,PPT学习交流,拟诊IFD患者需启动抗真菌治疗,AML-prolonged neutropenia-no fever-pleuritic chest pain-cough Nodule with halo-sign/cavity within consolidation Mycology negative,26,PPT学习交流,拟诊,临床诊断/确诊,p = 0.004,早期治疗可显著提高患者生存率 拟诊 vs.

12、临床诊断和确诊的IA,Cornely OA et al. 2010 Blackwell Verlag GmbH Mycoses 54, e449e455,应用 EORTC/MSG 2008 标准对 Ambiload 3mg组进行事后分析,时间，周,27,PPT学习交流,早期CT诊断驱动的抗真菌治疗研究,伊曲康唑预防病人,粒缺伴发热 72小时,HRCT +ve or 临床影像学证据显示IFI,卡泊芬净治疗,HRCT -ve,持续伊曲预防,10-14天后CT复查,若好转 用伏立康唑口服序贯,Dignan et al. Bone Marrow Transplant 2009;44:51-56,若恶化

13、 用脂质体两性霉素B,28,PPT学习交流,病人总数 (N=99),移植后发热病人数(N=89),粒缺伴发热大于72小时以上病人数(N=53) 54%,HRCT ve (N=29) 未做 HRCT (N=7),HRCT + ve (N=15) 临床指征(N=2),未采用抗真菌治疗(N=36),卡泊芬净治疗 (N=17),no diagnosis or death from IFI within 100 days,降低了68% 的用药病人数,生存率94%,Dignan et al. Bone Marrow Transplant 2009;44:51-56.,早期CT诊断驱动的抗真菌治疗 卡泊芬净

14、是有效的一线治疗药物,29,PPT学习交流,CT证据支持下卡泊芬净一线治疗真菌感染有效应答率高达79%,98%的患者初始感染部位为肺部，所有患者均为CT阳性（出现晕轮征或空气新月征）。,患者比例（%）,卡泊芬净治疗有效率为79%,一项前瞻性临床研究，共纳入63例确诊/临床诊断真菌感染患者。98%的患者初始感染部位为肺部，所有患者均为CT阳性（出现晕轮征或空气新月征）。所有患者均予以卡泊芬净治疗（第1天70mg，随后50mg/d），平均治疗时间为18天。评估卡泊芬净的有效应答率、患者生存率及安全性。,A.Bonini,et al.Caspofungin for invasive aspergil

15、losis: A single-centre prospective study.J Clin Oncol 27, 2009 (suppl; abstr e20618).From,30,PPT学习交流,目标治疗之一,临床上存在典型影像学结果及临床症状，同时真菌学检测阳性结果，我们定义为真菌感染临床诊断患者,31,PPT学习交流,目标治疗二,临床上存在组织学培养或学培养真菌感染阳性的结果，无需结合临床诊断，我们也可确诊为真菌感染,32,PPT学习交流,目标治疗的用药选择,33,PPT学习交流,总结,预防用药须基于风险的正确评估及对区域流行病学数据了解的情况下进行，对于高危病人采用泊沙预防可更好地降低真菌感染发生率及死亡率； 经验性治疗