第6章特殊人群的临床用药.ppt

1、第六章特殊人群的临床用药、孕期、哺乳期妇女、新生儿、乳婴儿子、小盆友、老年人、一、孕期用药、自个儿的影响：孕妇的药物代谢动力学特征能否通过胎盘或对胎儿的影响：是畸形的？ 妊娠期常用药物的选择是？ 胃肠蠕动减弱(黄体酮)、胃酸分泌细胞增加：生物利用度或不定血浆容积、脂肪组织、细胞外液增加：分布容积血药血浆蛋白稀释：血浆蛋白结合率游离浓度肝血流量、肝药酶活力(黄体酮):代谢加速血药肾血流量、肾小球滤过率：排泄加速血药妊娠期蛋白结合率降低的药物：地西泮， 苯妥英那金属钍、苯巴比妥、哌嗪、地塞米松、普萘洛尔、水杨酸类类和磺胺钾元素异恶唑。 (体外试验)、(二)药物经由胎盘的运输与代谢，药物母体血液胎盘

2、阻碍胎儿血液，胎盘障碍(placental barrier ) :绒毛膜的基膜和绒毛周围的免疫防御物质构成一个防御系统。 早期胎盘膜由合体滋养层、细胞球滋养层和基膜、薄层绒毛结缔组织以及毛细血管内皮和基膜组成。 发育后期，由于细胞球滋养层在许多部位消失，合作滋养层在某些部位只有一册细胞质，所以胎盘膜变薄，只有在胎血和母血之间分隔绒毛毛细血管内皮和薄层合体滋养层及二者的基膜，才有利于胎血和母血之间的物质交换。 1 .药物运输方式简单扩散：分子量1000易化扩散：葡萄糖和铁元素的自主运输：氨基酸、水溶性维生素、微量元素体。 特殊运输：从胎盘转化后运输。 核黄素。 喝细胞球：免疫球蛋白。 直接进入胎

3、儿血液循环：胎盘物理破损。 影响药物运输的因素，胎盘：有效面积，血流量，厚度。 母体血药浓度：接触剂量、给药次数、给药途径、肝肾功能药物：药物与血浆蛋白结合能力、药物分子量、药物脂溶性和解度。 药物在母体内与血浆蛋白的结合力低，容易通过：甲氧苄啶40二氯西林96。 妊娠期血浆蛋白浓度及结合部位减少，药物游离浓度上升。 如为你安。 药物脂溶性高，易通过：安替比林络离子化程度低，易通过：胎儿血PH低于母体0.1，弱碱性药物易进入胎儿体内。 3 .胎盘药物代谢微粒体混合功能氧化酶：还原、水解作用内因性物质的酶催化剂：肾上腺激素、组织胺、雌性激素等。 由于氢化可的松、皮质醇和泼尼松龙由于胎盘转移使11

4、酮诱导体失活，地塞米松在通过胎盘时不经代谢直接进入胎儿体内，因此治疗孕妇疾病，泼尼松龙适用于治疗胎儿疾病。 (3)胎儿药物代谢动力学特点，药物母体血胎盘输送胎儿胎盘输送母体血肾和胆囊排泄功能差，羊水肠道循环的1/32/3经静脉导管直接对心脏和脑血脑屏障不全肝脏代谢能力有限，包括胎龄1425周的胎儿，肝组织每克含有与成人类似含量的细胞色素P450。 葡萄糖醛酸转换酶不足。 氯霉素。 芳香族化合物的羟基化学基化代谢，所形成的环氧化物影响脏器发育，与畸形有关。 在胎龄67周时，胎儿肝脏有使芳香族化合物羟基化学基化的能力。 代谢产物水溶性变高，难以通过胎盘返回母体，蓄积在胎儿体内。 为你安(N-去为你

5、安)，反应停止。胎龄畸形第1-2周：宫内孕卵着床前后，“全”或“无”第3周：心脏异位，单眼，四肢畸形，合并足畸形第4周：无脑儿，四肢畸形第5周：半脊椎，白内障，足腭裂，小下颌第8周：先天性心脏病，睾酮素，短指第9周，高度敏感期，(4)药物畸形作用2 .畸形相关药物分类，美国FDA: A、b、c如孕期一般接触剂量多种维生素的应用。 如有一盏茶指征. b类：动物生殖试验无危害。 大多数临床上常用的药物，如青霉素。 可用于有一盏茶指征时. c类：动物研究证实胎儿有副作用(畸形或致死胚胎或其他)，但临床研究资料不足，利害关系进行了比较研究. d类：有一定损害，但没有替代药物。 权衡利弊。 抗癫痫治疗时

6、的药物等。x类：被证实有严重的畸形作用。 不能用于所宫内孕的女性或所宫内孕的女性。 例如，目前治疗痤疮药物维甲酸，孕妇应用后，胎儿可发生多发性畸形。A-C类药物、青霉素类、头孢菌素类、抑制霉菌素、克霉唑和咪达唑仑、接纳体受体阻滞剂(乙炔、拉维洛尔)、钙拮抗剂(硝苯吡啶)、地高辛、利多卡因、普鲁卡因、平喘药(由阿摩尼亚苯并正丁酸氮制备，马里南非兰特(白消安) :胎儿流产率增加小眼乌珠、眼角膜混浊、卵巢形成不全等放线菌素：流产或其它胎儿异常6巯基嘌呤、甲氨蝶呤：流产或胎儿脑积水、嘴唇、腭裂. 甲氨蝶呤引起胎儿尖头、脑积水，引起无脑、突眼、小颌、腭裂、缺指等。一定有畸形作用的药物：二、哺乳期用药有乳

7、汁分泌细胞吗？对宝宝没有影响吗？ 分子量小、脂溶性高的药物，如与乙醇、氨基比林阿托品、庆大霉素等碱性药物抗甲状腺药等运载体结合的药物。 乳汁浓度高，第三代头孢菌素头孢他啶与头孢替胺、青霉素、阿莫西林、替代卡西林。 小剂量止痛药哌替啶、美沙酮等解热止痛药的扑动痛、迪尔诺、萘普生、毒性较小，消炎痛所致婴儿痉挛症新型接纳体受体阻滞剂乙炔醇、乙炔醇所致婴儿接纳体遮断症状。 茚虫酮易进入婴儿，引起出血和过敏的抗甲状腺药硫土卫五嘧啶和碘元素(包括放射性碘)通过自主转运进入乳汁，引起婴儿甲状腺功能紊乱，应停止哺乳或避免应用。 乙醇、吸烟、麦角生物碱、抗肿瘤药甲氨蝶呤、环磷酰胺。 不良反应明显，新生儿期：出生

8、-28日乳幼儿期： 28日1岁幼儿期： 1岁3岁学前期：3岁7岁学龄期： 7岁14岁“小盆友不是小型成人”，三、新生儿和小盆友的用药、小盆友、对1吸收：胃酸不稳定的青霉素、氨西林、 但是，酸性药物的络离子化程度提高，生物利用度降低。 胆汁缺乏，脂溶性物质吸收差(维生素e )。 皮肤黏膜吸收快于成人：角质层较薄，体表面积和体重比例大于成人。 大面积给药，特别是破损时吸收过多，可能会发生中毒。(1)药物代谢动力学的特点是2分布血浆蛋白结合率低，药物游离浓度高：磺胺钾元素类，阿司匹林和人造的合成的维生素k等，由于会发生脑核黄疸，因此出生1周内禁止新生儿(天然维生素K3例外)。 血脑障壁发育不全：药物

9、易分布于大脑，中枢抑制药、吗啡、巴注音字工具类、全身麻醉药、四环素类抗生素、游离胆色素等易穿过血脑障壁。 3消除：肝肾功能发育不全，药物代谢和排泄迟缓还原能力低于：可加氢的松原型排泄。 葡萄糖醛酸转换酶活性达到3岁才达到成人水平(氯霉素灰婴综合征)的某些药物的转化途径和产物也存在差异：对新生儿有相当量的茶碱转化生成咖啡因，而成年人未有的抗四环素类可以影响骨骼发育的苯巴比妥、苯妥英娜金属钍可以诱导肝药物酶催化剂加快VitD代谢，钙(二)药效学特点，3 .影响智力发育：巴注音字工具类、苯二氮卓类类、抗癫痫药等中枢性抑制剂，有遗忘作用，影响儿童记忆学习能力，导致智力发育障碍或延迟。 4有些药物在某些

10、个体上可出现治疗目的相反的不符点反应：西米替尼治疗儿童消化性溃疡，长期应用可诱发、加重菖蒲类药物儿科治疗感染性休克，其自身可引起微循环障碍。 出现苯巴比妥儿童抗癫痫治疗、抽搐。 (3)儿童合理用药注意事项1熟悉儿童的特点，明确诊断，对症治疗2熟悉药物自身的作用和副作用，选择合理用药、用药、并用药。 3选择较好的药物剂型和用药途径：用药依从性、生物利用度。 4要注意5种药物反应性，防止滥用抗生素、糖皮质激素、生物制品和血液制品，药物不良反应(ADR )、6儿童药物接触剂量的订正按年龄核算，(2)按体重核算：儿童接触剂量=儿童体重(kg )成人接触剂量/成人体重(按6Okg核算)。 体重估计：出生

11、6个月儿童体重(kg)=出生体重月龄0.7 712个月儿童体重(kg)=出生体重月龄0.6 110岁儿童体重(kg)=年龄218 (城市)或7 (农村)。 (3)简便方法：儿童每1千克体重使用量成人使用量的2儿童接触剂量儿童月龄成人接触剂量/150儿童接触剂量儿童年龄成人接触剂量/(儿童年龄12 )，(4)体表面积订正计算：儿童接触剂量成人接触剂量(儿童表面积/人体表面积)体表面积推算：人体表面积为1.72mm 3Okg以下：体表面积(m2)=0.035体重(kg ) 超过3OKg :体重每增加5kg，体表面积就增加0.1m2。 (5)根据药物代谢动力学残奥仪表校正药物代谢动力学原理和生物代谢

12、特征。 初次接触剂量(突击接触剂量)和维持接触剂量、累积剂量、间歇接触剂量等。 (6)其他：部分药物的接触剂量不分年龄均相同，与成年人相同，如维生素类的部分药物使用目的不同，接触剂量也不同，如抗风湿用阿司匹林接触剂量大，抗血小板聚集接触剂量小，部分药物使用量限制宽，如消化促进剂，抗血小板聚集小根据只分为儿童和成人接触剂量的病情，用药有所不同，有肝、肾功能衰竭时，应减少用药量。 四、老年药物，60岁到65岁60岁以上老年人口总数超过10的国家称为“老年型国家”。 1999年根据中国人口统订，总人口为12.54亿，60岁以上的老年人为1.26亿，占总人口的10以上，进入“老年人型国家”。 1 .吸

13、收：胃酸分泌细胞减少，胃肠蠕动减慢，血流量降低，主动输送功能降低。 速度2 .分布：脂肪含量相对增加，水溶性药物的表观分布容积Vd减少(吗啡、胸腺嘧啶等)脂溶性药物的Vd增大(稳定、利多卡因)。 白蛋白减少，吗啡、苯妥英那金属钍、华法令钠等药物的血浆蛋白结合率降低。(1)药物代谢动力学特征、生物成分的变化成分是25岁75岁变化率() 组织40 47 17.5脂肪15 30 100骨8 5 -16.7其他组织17 12 -29体液60 53 -11.7细胞内液40 33 -17.5细胞外液20肝血流量减少(岁肝血流量减少到原来的)功能肝细胞的数量减少的肝脏生物转化的第一步(氧化、还原、水解作用)

14、过程随着年龄的增长而变慢。 青壮年异戊巴比妥酸纳金属钍氧化约25%，老年人13%； 采用等量的异戊巴注音字工具纳金属钍，老年人的血药浓度大约高出小二哥1倍。 小二哥保太松的半寿期为81h，老年人为105h。 在生物转化的第二步(结合)过程中无明显变化老年人对异烟肼的乙酰化作用虽然随年龄增长而改变，但对氯羟基稳定、去甲基羟基稳定、扑动痛的葡萄糖醛酸酸化作用稍有降低。 主要肝代谢的药物利多卡因为得到安保泰松氨基比林吩咐注音字工具异烟肼氨茶碱吗啡安定柳胺苯偶酰心定温度冷丁丙泊酚硝酸酯类化合物类，(四)排泄的多种药物主要从肾排泄。 老年人的肾单位、肾血流量、肾小球过滤率和肾小管分泌细胞功能明显降低(岁

15、月递减)。 由于肾功能的降低，主要从肾脏排泄的药物的去除变慢，血药浓度上升，t1/2延长。 肾排泄药能力下降是老年人容易引起药物中毒的主要原因。 主要从肾脏排出的药物氨基糖苷类抗生素、万古霉素、古拉霉素类抗生素、氨基乙烷、嘧啶利尿药、抗四环素、TMP氯喹类抗生素、西米替尼、普鲁卡胺磺胺嘧啶、氨基乙烷、丁醇新斯如老年人肌注青霉素万单位。 老年人药物动力学变化的总趋势是药物血药浓度升高、药物半寿期延长；肾排泄减少是这一变化的重要因素。 (二)药效学特点1 .神经系统结构和功能改变对药效的影响脑萎缩、神经递质与相应接纳体、记忆力下降，常发生误服遗漏现象，影响药物疗效。 老年人对中枢抑制药的反应敏感，

16、可引起为你安、硝西泮、氯氮平、巴注音字工具类、抗胆碱药、利福平、氯丙嗪、止痛药和非甾类化合物类消炎药等更多副作用。 2心血管系统功能改变对药物疗效的影响心功能降低，各器官供血降低，飞机机身对内外环境变化的反应性降低。 由于心脏的接纳体数减少、反应性降低、接纳体易感性提高、/比例降低，如果投用血管扩张药、利尿药，则使用容易发生体位性低血压的升压药，血管有破裂的危险。 血流迟缓，血粘度增加，容易引起小血栓形成。 老年飞机机身对洋地黄等强心氰苷类类药物反应敏感，尤其容易伴肾功能减退引起药物中毒。 对心律不齐的药物反应也有变化，如可的松对发博点的抑制作用随年龄增长而增强，对心室肌的抑制作用随年龄增长而减弱。 3老年内分泌变化对药效影响荷尔蒙激素、接纳体减少，效果也相应变化。 (3)副作用特征、不同年龄组药物不良反应发生率报告： 1019岁组3.1，1019岁组3.0，1019岁组5.7，1019岁组7.5，1019岁组8.1，1019岁组1019，1高龄(3)内环境稳定功能减退很多药物容易引起直立性低血压的老年人，氯丙嗪、巴注音字工具类、地西洋、三环类的抗抑郁药、强镇痛剂、乙醇容易引起体温降低，影响血糖、肠、膀胱功能的药物对老年人也特别敏感。 (4)对某些药物易感性增高的神经中枢对某些药物特别敏感。作用于胃肠的药物容易使老年人引起胃肠功能故障。 (5)病理因素脑供血