营养治疗的时机和途径选择ppt课件

1、营养治疗的时机和途径选择,一. 营养治疗的时机 二.营养治疗的途径,主要内容,所有不能正常经口进食的患者均应该在3天内启动肠内营养（EN）。（C级证据，ESPEN） 并无数据表明早期EN可以改善重症患者的相关预后指标，但是专家组建议血流动力学稳定的、胃肠道功能存在的重症患者，应该在早期（24小时内）给予适当量的营养。（C级证据，ESPEN） 肠内营养应该在住院24-48小时内开始(C级证据，同CCPG），48-72小时达目标值（ E级证据，ASPEN ）。,营养治疗的时机,中华重症医学分会危重症营养支持指导意见-2006,推荐意见2：重症患者的营养支持应尽早开始（B级） 推荐意见3：只要胃肠道

2、解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持（B级） 推荐意见13：重症患者在条件允许时应尽早开始肠内营养（B级）,EN:Early Initiation,EN维持胃肠道的完整性： 功能完整性：维持上皮内细胞间的紧密连接，刺激血液流动，诱导内源性营养物质的释放（包括胆囊收缩素、胃泌素、蛙皮素以及胆汁盐）。 结构完整性：维持粘膜的高度，维持产Ig-A的分泌性免疫细胞的数量，该细胞组成了胃肠道相关淋巴组织（GALT），相应的参与构成远隔部位如肺、肝和肾脏的粘膜相关淋巴组织（MALT）。,EN:Early Initiation,MALT;GALT 作用占人体免疫的50% 产生70-80%的抗

3、体(IgA,IgM)(是肝、骨髓、脾的三倍) 被肠内粘膜刺激激活,Is There Evidence That the Gut Contributes to Mucosal Immunity in Humans? JPEN, VOL. 31, No. 3, 246-258 (2007),EN:Early Initiation,胃肠道功能完整性的丧失导致胃肠道通透性的改变，使菌群异位、全身感染、多器官功能衰竭综合征风险增高：时间依赖性的。 early initiation！ 早期EN的特殊原因在于维持胃肠道的完整性、调节应激和全身免疫反应、降低疾病严重程度。另外，还可以运输免疫调节物质、预防应激

4、性溃疡。,EN:Early Initiation,Michael J. Mosier, MD ，Early Enteral Nutrition in Burns: Compliance With Guidelines and Associated Outcomes in a Multicenter Study.Journal of Burn Care 33(1):213-20,PN vs early EN,Crit Care Med. 2005 Jan;33(1):213-20,PN vs early EN,Crit Care Med. 2005 Jan;33(1):213-20,Crit C

5、are Med. 2005 Jan;33(1):213-20,EN Routes,口服 鼻胃管 鼻十二指肠管/空肠管 经皮内镜下胃造口(PEG) 经皮内镜下空肠造口术（PEJ) 术中胃/空肠造口术 胃、肠造瘘口,经鼻胃管途径,优点：简单易行 缺点：反流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染发生率高,Gastric or Small Bowel？,经胃营养或经小肠营养均可（C，ASPEN） 对ICU患者不普遍推荐空肠营养（A，ESPEN），如果空肠营养易于实现（如腹部外伤后），则建议空肠营养，其他患者应在经胃营养不耐受时行空肠营养（C，ESPEN） 误吸风险高或经胃不耐受，选择小肠营养（C，ASPEN）

6、反复高胃残留量致肠内营养减量者应使用小肠营养，而高胃残留量的概念各ICU可根据自已的流程决定（E，ASPEN）,Motility Agents,ICU患者中不推荐常规使用促动力药物（A，ESPEN） 肠内营养不耐受的患者（如高胃残留量）可以考虑静脉使用胃复安或红霉素（C，ESPEN）,CSCCM,推荐意见14：对不耐受经胃营养或有反流和误吸高风险的重症患者，宜选择经空肠营养。（B级）,PEG PEJ,脑卒中伴吞咽困难患者，4周后在有条件情况下采用经皮内镜下胃造口（PEG）喂养。（A级推荐） 痴呆晚期患者推荐管饲喂养，有条件情况下采用经皮内镜下胃造口。（B级推荐） 其他神经系统疾病伴持续吞咽困难

7、患者，4周后推荐经皮内镜下胃造口喂养。（A级推荐） 任何原因引起的昏迷患者，4周后昏迷（如持续植物状态）推荐经皮内镜下胃造口喂养。（D级推荐） 神经系统疾病营养支持共识2009 神经系统疾病营养支持工作组,PEG优点,减少胃食管反流机会 减少患者鼻咽不适 维持患者仪表与自尊 可以在家中管饲,PEG适应征,经口摄食障碍 胃肠功能正常 需长期管饲营养治疗 或需长期胃肠减压者（2W）,PEG禁忌证,门脉高压 腹水 腹膜炎 上消化道梗阻 内镜下透照无亮点,PEG操作过程,术前准备 胃镜下选择腹壁穿刺点 消毒、铺巾 局麻、穿刺胃并导入导线 造瘘管与导线连接 放置胃造瘘管 固定造瘘管及连接头 必要时置入空

8、肠营养管（PEJ）,操作过程,PEJ,术后注意事项,PEG术后612h方可行胃内管饲 PEJ术后即可进行肠内管饲 管饲时抬高床头 管饲制剂、速度、量应个体化 防止造瘘管过紧或滑脱移位,EN+PN,49-70%的ICU患者能量补充低于目标值 仅50-60%的ICU患者可以成功耐受EN Staplten RD,CCM,2007:35 机械通气的ICU患者1-6天仅50-70%的患者EN达到目标值 Rice et al,Nutrition,2005:21 Kyle et al,Clinical Nutrition,2006:25,EN+PN,可以耐受肠内营养，且EN可以达到目标能量值时，不需加用肠外营养（A，ESPEN） EN不能实现目标值时，缺少部分由PN补充（C，ESPEN）。 不能耐受EN的患者，PN需慎重，使营养值实现但不超过目标需要量（C，ESPEN）。 避免过度营养。,中华重症医学分会危重症营养支持指导意见-2006,推荐意见5：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN,PN+EN)（C级） 推荐意见7：一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过度（D级）,小 结,不能经口进食的ICU患者早期（24-48小时内）开始EN，48-72小时达目标值 EN可以选择经胃或小肠，除非小肠营养容易进行，否则优先选择经胃营养 误吸