胸腔积液的诊断和鉴别诊断

1、胸腔积液的诊断和鉴别诊断、诊断步骤、病史和体征、胸部x光、b超、胸腔积液、胸腔穿刺、心、肝、肾渗漏、渗出液型感染、恶性肿瘤型风湿病等。胸膜活检，胸腔镜检查，1确定有无，2确定性质，3确定原因，4治疗，胸腔积液检测，一般性状检查颜色渗出物大多为阳性。两种蛋白质的定量试验：-含量：渗漏液30g/l。胸水/血清比率：渗漏液0.5，三葡萄糖：渗漏液中葡萄糖含量与血糖相似。渗出物中的葡萄糖通常因细菌或细胞酶的分解而减少。化脓性胸膜炎、化脓性心包炎、渗出液中葡萄糖含量明显下降，甚至不含糖。30-50%的结核性渗出液和10-50%的癌性渗出液中的葡萄糖可以减少。类风湿患者浆液中葡萄糖含量为3033毫克/升，

2、红斑狼疮患者的葡萄糖含量基本正常。-低葡萄糖：胸腔积液葡萄糖60毫克/分升或胸腔积液/血清比率0.5-胸腔积液葡萄糖=0:仅在脓胸和类风湿性疾病中发现；4.乳酸：当乳酸含量超过10毫克/升时，强烈提示是细菌感染，尤其是抗生素治疗后的胸腔积液，当一般细菌检查为阴性时，更有价值。五、人权联盟六。腺苷脱氨酶：主要见于肺结核、恶性淋巴瘤、类风湿和脓胸。腺苷脱氨酶低对结核病有较高的阴性预测价值。显微镜下可见有核细胞(华侨医院胸腔积液常规检查)。渗出物：白细胞计数500106/升1。淋巴细胞为主：更常见于慢性炎症，如结核性、肿瘤性、梅毒和结缔组织病。急性细菌性胸膜炎，急性肺栓塞，急性胰腺炎，早期结核性3。

3、嗜酸性粒细胞：寄生虫、过敏性疾病、气胸、血胸4。其他，浆细胞：多发性骨髓瘤；在狼疮浆膜炎中发现了狼疮细胞。在旧出血渗出液中发现含铁血黄素细胞。漏液：白细胞计数为100106/升，主要为淋巴细胞和间皮细胞。当中性粒细胞占优势时，应考虑其他诊断。红细胞，红色：5109/升，(结核或肿瘤)肉眼血：100109/升，(外伤、肺梗塞、肿瘤)，免疫学检查，系统性红斑狼疮患者胸腔积液抗核抗体大于1: 160或胸腔积液/血清抗核抗体比值大于1.0，可考虑用于系统性红斑狼疮所致胸腔积液的诊断。胸水脂质，乳糜胸：中性脂肪和甘油三酯增加，见于“乳糜”或胆汁淤积性胸水伴胸导管破裂：陈旧性积液胆固醇积聚，渗出性胸腔积液

4、和渗出性胸腔积液的鉴别诊断表，渗出性胸腔积液，渗出性胸腔积液，病因，炎症(型感染，型恶性肿瘤结缔组织病，过敏性疾病等。)、非炎性(充血性心力衰竭、肝硬化或低蛋白血症等)。使静脉压升高或胶体渗透压降低和体液渗出)，病例多为单侧和双侧，有外观、深色、浑浊、浆液性纤维素色、脓性、血性、乳糜性、草绿色或绿色、透明或稍混、浆液性、无色或淡黄色、凝固性、自凝性、多沉淀性和非自凝性。酸碱度6.990.12 7.10 0.25，比重1.018 1.017，利伐他阳性，阴性，反应，总蛋白30克/升25克/升，胸腔积液总蛋白/血液总蛋白0.5 12克/升，白细胞计数0.5 109/升0.1 109/升淋巴细胞和间

5、皮细胞为主，中性粒细胞也是主要的。后者低于15.20%，乳酸脱氢酶200 U/L 200 U/L，胸腔积液(乳酸脱氢酶)0.60.6，/血清(乳酸脱氢酶)，血糖明显低于血糖3.34mol/L，胸腔积液葡萄糖1，/血清葡萄糖，溶菌酶200 g/L 200。细菌可能是结核分枝杆菌或其他致病菌、胸腔积液中乳酸脱氢酶与血清乳酸脱氢酶的比值为0.6；胸腔积液中乳酸脱氢酶2/3血清乳酸脱氢酶实验室正常值上限。如果符合上述一项或多项条件，胸腔积液可被诊断为积液。查找胸腔积液的原因，感染性胸腔积液1例。结核性胸膜炎2。结核性脓胸3。肺炎旁胸腔积液和脓胸。胸膜放线菌病。胸膜念珠菌病。胸膜阿米巴病。肺吸虫病胸膜炎

6、8。恙虫病性胸膜炎，恶性胸腔积液1。肺癌伴胸膜转移2。乳腺癌伴胸膜转移3。恶性淋巴瘤4。恶性胸膜间皮瘤。梅格斯综合征，结缔组织疾病和过敏性疾病。风湿性胸膜炎2。结缔组织病并发胸膜炎3。嗜酸性胸膜炎引起的胸腔积液。乳糜性胸腔积液。血胸或血气胸4。其他，胸腔积液泄漏。充血性胸腔积液。肝硬化。低蛋白血症4。肾病综合征。粘液性水、结核性胸膜炎、临床结核性干胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎和结核性脓胸。结核性胸膜炎的诊断，根据症状、体征和辅助检查，综合判断抗结核化疗是否有效，辅助诊断，并与恶性胸腔积液相鉴别(1)结核性胸膜炎中的恶性胸腔积液为青年、青年、中年和老年。大多数病例一侧结核菌素试验阳性和阴性，胸腔积

7、液量多为中、少量，但较大。抽吸后，胸腔积液快速增长。胸腔积液的颜色大多是血(90%)。淋巴液是胸腔积液的主要细胞类型。大量间皮细胞和5%脱落细胞呈阴性。可能会发现肿瘤细胞。结核性胸膜炎与恶性胸腔积液的鉴别(2)结核性胸膜炎恶性胸腔积液乳酸脱氢酶LDH4，5升高和LDH2升高(LDH同功酶)胸腔积液中溶菌酶活性65g/ml 1 LIM45u/L 1 ADA20g/L胸腔积液CEA/血清胸腔积液CEA/血清CEA1胸膜活检结核肉芽肿肿瘤组织CT (1)肿瘤特征、结核性胸膜炎、结核性胸膜炎最常见于青壮年急性或亚急性发作、突发胸痛、针刺样症状常伴有结核毒血症状、 胸腔积液的症状和体征，渗出液，淋巴细胞

8、为主的胸腔积液ADA45U/ml胸腔积液沉淀物中发现抗酸杆菌阳性率约为20，胸膜活检阳性率为60-80 PPD强阳性，结核性脓胸，实用内科学P1871:由于胸膜附近有干酪样结核病灶，纵隔支气管淋巴结结核和椎旁脓肿突入胸腔，大量结核分枝杆菌在胸腔内增殖和生长，产生浓稠的化脓性积液，称为结核性脓胸。 P161:内科疾病的鉴别诊断：结核性脓胸主要是由于肺结核病灶在肺部穿透到胸腔或结核性浆液性胸膜炎转化而引起的，不及时治疗。如果患者有下列情况之一，可诊断为结核性脓胸：脓液中的结核分枝杆菌呈阳性(涂片、培养或聚合酶链反应)；胸膜活检证实为结核性病变。胸腔积液靠近肺炎(肺炎样胸腔积液)和脓胸，临床表现为肺

9、炎、肺脓肿等原发性疾病，然后是胸腔积液，积液量一般较小，患者有发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状，白细胞增多，中性粒细胞增多伴核左移。如果肺部感染得不到控制，病原菌会直接侵入并渗入胸腔，从而导致胸腔积脓。脓胸的病原菌主要是肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌和化脓性链球菌。大多数患者并发厌氧菌感染，厌氧菌感染继发于肺炎球菌性肺炎脓胸。脓液呈黄色或黄绿色，粘稠。化脓性链球菌脓胸，其脓液薄且呈淡黄色。金黄色葡萄球菌脓胸，其脓厚而黄，并有脓块形成。绿脓杆菌脓胸，其脓液呈淡绿色。大肠杆菌和粪产碱杆菌引起的脓胸常伴有粪便气味。厌氧链球菌、梭状芽孢杆菌、螺旋菌腐败菌和脓液通常具有强烈的腐败气味。如果是产气性细菌性脓胸，就

10、会形成脓胸。，胸腔积液(肺炎样胸腔积液)和脓胸，胸腔积液(肺炎样胸腔积液)和脓胸，急性脓胸常表现为高热、寒战、剧烈胸痛、气短、咳嗽等；慢性脓胸包括胸膜增厚、胸腔塌陷、慢性消耗和手指畸形。内科疾病的鉴别诊断P161:下列任何一项可诊断为脓胸：脓液为脓性和粘性；涂片革兰氏染色发现细菌。脓液细菌培养阳性。胸腔积液和脓胸除肺炎外，胸腔积液由肺炎样胸膜炎、肺脓肿和支气管扩张引起，主要临床特征为细菌、病毒、支原体和真菌，胸痛，积液较少，渗出液和中性粒细胞明显增多，葡萄糖和酸碱度降低，脓胸，白细胞10000106/L，葡萄糖1.12mol/L，PH7.0，胸膜放线菌病胸腔放线菌病病原菌通过呼吸道进入肺部并引

11、起疾病。也可直接受肺门或肺底附近的放线菌病影响，表现为急性或慢性感染，如不规则发热、胸痛、咳嗽、血性盗汗和消瘦等。胸膜感染可引起胸膜炎脓胸，形成脓液引流瘘，脓液中有“硫颗粒”。x光显示肺叶实变，包括半透明区、胸膜粘连和胸腔放线菌病在中国很少见。放线菌病的肺、胸膜和肋骨直接相连并发生在同一地方，这是该病的特征。除红肿外，放线菌病引起的胸壁病变使其周围组织变硬，形成胸壁脓肿和瘘管。分泌物中可发现“硫颗粒”，其中含有放线菌，有助于该病的诊断，但临床阳性率较低。胸膜念珠菌病在临床上很少见，常见于病程长、病情重、基础疾病和使用广谱抗生素或免疫抑制剂的患者。急性发作，发热，外周血白细胞和中性粒细胞总数增加

12、，出现特殊脓液，即大量白色絮状物质悬浮在澄清或混浊的液体中。脓液涂片上有菌丝和孢子，可通过脓液培养或胸膜活检确诊。胸膜阿米巴病在临床上很少见。主要由阿米巴肝脓肿穿透右膈引起，其次是肺阿米巴病。阿米巴肝脓肿可向上刺激胸膜，引起胸膜反应，引起胸腔积液，胸膜腔清晰无阿米巴，可误诊为结核性胸膜炎。如果阿米巴肝脓肿渗入胸腔，就会形成巧克力渗出液。常见的临床表现为：患者首先有发热、消瘦、肝脓肿的症状和体征，然后有一侧(多为右侧)胸痛、咳嗽、胸膜炎的症状和体征。在临床实践中，应注意膈下病变向膈扩散的规律，而膈上病变很少向膈下扩散。肺吸虫病、胸膜炎，渗出液呈草黄色、透明或乳白色，有的呈血性或脓胸。胸腔积液含有

13、更多的嗜酸性粒细胞，有时可以看到查克拉登晶体。与结核性胸膜炎的区别：1 .流行病学史；2.胸腔积液或痰液中发现并殖吸虫卵；3.抗肺吸虫病作用；4.抗结核治疗无效；沙克尔顿晶体：菱形无色透明晶体，两端长尖，大小不一，折光力强，由嗜酸性粒细胞破裂后嗜酸性粒细胞颗粒融合而成。恙虫病的临床表现包括发热、焦痂、溃疡、局部淋巴结肿大、皮疹和肝脾肿大。费利克斯反应有助于诊断。恙虫病的肺部经常受累，表现为肺充血，伴有支气管肺炎和胸腔积液。恶性胸腔积液、伴有胸膜转移的肺癌、伴有胸膜转移的乳腺癌和恶性淋巴瘤：霍奇金氏病(HD)、非霍奇金氏淋巴瘤(NHL)、淋巴肉瘤和其他梅格斯综合征：伴有腹水和胸腔积液的盆腔肿瘤(

14、主要是卵巢纤维瘤)、恶性胸腔积液和恶性胸膜间皮瘤，这些目前被认为与石棉接触有关。临床上可分为局限型和弥漫型。弥漫性胸膜间皮瘤常伴有胸腔积液，其特征为进行性胸痛、呼吸困难、血性胸腔积液和胸膜增厚，此外还有乏力、体重减轻和刺激性咳嗽，胸片显示胸膜不规则、波状或结节状增厚。这种疾病不伴有胸廓凹陷，甚至可能膨出，这与慢性炎症引起的胸膜增厚不同。恶性胸腔积液、恶性胸腔积液、胸膜浸润和转移：肺癌、乳腺癌、淋巴瘤和胸膜间皮瘤常见于中老年人。原发部位肿瘤的症状是出血，数量多且生长迅速。癌胚抗原20g/L和乳酸脱氢酶500u/L脱落细胞学检查阳性率？1.风湿性胸膜炎风湿性胸膜炎是急性风湿热的表现之一。常见的症状

15、是发烧、咳嗽、胸痛和呼吸困难。在急性期，胸腔积液是渗出物，以中性粒细胞为主要细胞，红细胞与疾病混合，后期淋巴细胞和嗜酸性粒细胞增多，有的可能是血性积液。结缔组织疾病和过敏性疾病。风湿性胸膜炎的诊断依据：1 .风湿热的临床表现。胸膜炎的体征和x光征象。抗风湿药物治疗效果好。胸膜炎、结缔组织疾病和其他原因的过敏性疾病。结缔组织病并发胸膜炎、类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮较为常见。混合性结缔组织病(MCTD)、韦格纳肉芽肿、皮肌炎、白塞病、结节性多动脉炎等。3.嗜酸性胸膜炎可见于寄生虫、过敏性疾病、气胸、血胸、胸腔积液等原因引起的1。胆固醇性胸膜炎：诊断依据是在胸膜液中检测到大量的胆固醇结晶，可通过

16、胸膜液中胆固醇含量为150毫克/100毫升进行诊断。2.乳糜样胸腔积液：甘油三酯1.11克/升为乳糜胸(参考2010年英国胸科学会成人单侧胸腔积液诊断指南)3。血胸或血气胸：2010年英国胸科学会成人单侧胸腔积液诊断指南，许多药物可导致胸腔积液，已知可导致胸腔积液的常用药物有甲氨蝶呤、苯妥英和苯妥英。仰卧位胸片上的胸腔积液仅显示单侧胸部阴影密度增加，而仰卧位胸片上的胸腔积液量通常被低估，因此仰卧位胸片的“正常”表现不能完全排除胸腔积液。超声检查在胸腔积液的诊断和量化以及胸腔积液和胸膜增厚的判断方面优于常规X线胸片，尤其是彩色多普勒超声。超声检查有助于发现渗出性胸腔积液，并有助于鉴别恶性胸腔积液和良性胸腔积液。此外，超声对胸腔积液的分离比CT更敏感。当胸腔积液的血细胞比容在50%左右时，可以诊断血胸。表1胸腔积液渗漏的病因液体疑似疾病腐烂气味厌氧性脓胸食物颗粒食管破裂胆汁颜色胆汁乳房乳样乳糜胸/假胸“鱼露”样液体阿米巴脓肿破裂，光标准：胸腔积液蛋白与血清总蛋白之比为0.5；胸腔积液中乳酸脱氢酶与血清乳酸脱氢酶的