深静脉血栓预防

1、如何防范你身边的DVT,.,1,DVT的概念,DVT的临床表现,DVT的诊断与治疗,DVT的预防与护理,1,2,3,4,.,2,DVT,.,深静脉血栓（Deep Vein Thrombosis）是指血液在深静脉血管内不正常的凝固，使管腔部分或完全阻塞。DVT通常出现在下肢，如骨盆、大腿和小腿。血栓脱落可引起肺动脉栓塞（PET），两者合称为静脉血栓栓塞征（VET）。,3,住院患者大约 1 死于PE 90% PE患者血栓来自下肢静脉 80% PE患者起病时无临床症状 2/3 PE患者死亡在2小时内发生,沉寂的“杀手”,.,4,DVT的病因和危险因素,.,制动/长期卧床 妊娠/产褥期 血粘度增高 心

2、力衰竭 慢性静脉疾病,抗凝血酶缺乏 血小板异常 恶性肿瘤 血栓调节因子异常,创伤/骨折 外科手术 中心静脉插管 吸烟 植入人工假体,5,术中及术后24h内DVT危险性最高,.,Nicolaides证实：50%的血栓发生在术中及术后24h内,DVT发生率%,术后 24小时内,术后 第12天,术后 第34天,术后 第56天,术后 第78天,术后 第9天,Nicolaides,AN.&Gordan-Smith. A Rational Approach to Prevention.Thromboembolism Aetiology.Advances in Prevention and Manageme

3、nt.Medical and Technical Publishing Co.Ltd.1975,6,外科手术病人什么时候发生血栓的危险性最高？,.,药物预防空窗期,手术,复苏室,住院,出院,家,最高,DVT的风险程度,机械预防方法起效时段,7,DVT-PET的发生是一个动态的过程,.,“DVT的首发症状就是致死性的PET”,肺栓塞,8,DVT的临床表现,.,DVT的症状与体征：DVT是PTE的提示标志 1/2到2/3的DVT无症状 水肿双下肢非对称性水肿 DVT堵塞腿部位 -腘静脉：小腿肿胀 -髂外或髂总静脉：全下肢肿胀 急性期患肢疼痛或压痛 慢性期皮肤色素沉着、溃烂 50以上的下肢DVT患者

4、的物理检查正常,9,急性下肢近端DVT和小腿DVT的临床特点,.,10,严重的临床表现,.,严重的DVT可表现为股白肿，甚至是股青肿。 股白肿：全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴有体温升高和心率增快。 股青肿：由于髂股静脉及其侧支全部被血栓堵塞，静脉回流受阻，组织张力高，导致动脉痉挛，肢体缺血；故患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉波动消失，体温升高，可发生休克和静脉性坏疽。,11,DVT诊断,.,DVT不能仅凭临床表现做出诊断，还需要辅助检查加以证实。 1.血浆D-二聚体测定 诊断急性DVT灵敏度99%，（500ug/L） 2.多普勒超生检查

5、 灵敏度，准确性均较高，可作为诊断首选。 3.螺旋CT静脉成像 4.MRI静脉成像 5.静脉造影 判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况,12,DVT诊断流程,.,DVT可能性评估,低度可能,中、高度可能,D-二聚体检测,超声检查,阳性,阴性,排除诊断,超声检查,阳性,诊断成立,阴性,排除诊断,阳性,阴性,诊断成立,影像学检查,阳性,阴性,诊断成立,排除诊断,13,DVT治疗,.,抗凝,溶栓,非药物治疗,外科治疗,14,DVT早起治疗,.,溶栓治疗 溶栓药物首选尿激酶，对急性期血栓起效快、效果好，过敏反应少，常见的不良反应是出血。,一般首次剂量4000U/Kg,30min内静推；

6、 维持剂量：60万-120万U/d，持续48-72h，必要时持续5-7d。,15,DVT早起治疗,.,抗凝治疗 目的：防止血栓再形成和复发 药物：普通肝素、低分子肝素、华法林 治疗时机：临床疑诊DVT时即开始使用 禁忌症：活动性出血、凝血功能障碍、未控制的严重高血压,16,DVT其他治疗方法,.,手术治疗 对于急性期DVT，除了溶栓和抗凝之外，我们还可以考虑手术取栓，特别是出现股青肿时应立即手术取栓，可迅速解除静脉血栓。 对于多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器，但对于抗凝治疗禁忌或有并发症，或在充分抗凝的情况下仍发生肺栓塞者，建议植入下腔静脉滤器。,17,DVT其他治疗方法,.,静脉血

7、管活性药物： 如黄酮类、七叶皂甙类，前者可以促进静脉血液回流，减轻患肢肿胀和疼痛，从而改善症状；后者可以抗炎、减少渗出、增加静脉血管张力、改善血液循环、保护血管壁。 物理治疗： 包括加压弹力袜和间歇气压治疗（循环驱动治疗）。两者均可以促进静脉回流，减轻淤血和水肿，是预防DVT发生和复发的重要措施。,18,DVT物理治疗,间歇气压治疗,弹力袜,.,19,血栓栓塞性疾病“漫山遍野”,.,骨科,妇产科,普外科,神经外科,呼吸科,血液科,心内科,肿瘤科,老年科,儿科,介入科,内分泌,泌尿科,血管外科,心胸外科,肾科,血栓 动脉及静脉 外科和内科,20,外科手术并发DVT-PTE的流行病学,疾病人群 D

8、VT发生率 普通外科手术 15-40 % 神经外科手术 15-40 % 胫骨骨折 20-70 % 髋部或膝盖手术 40-60 % 脊髓损伤 60-80 % 肺切除术： 26-60 % 冠脉搭桥手术： 17 -45 % 大创伤 40-70 % 胸腹联合伤： 50-60 % 心肺移植： 12- 27 %,.,Geerts WH, et al. Prevention of venous thromboembolism. CHEST 2004；126,21,是否预防？ 如何预防？,.,22,DVT的预防临床路径,评估单.doc,.,1、分析患者的危险因素,2、计算患者的危险评分,3、判断患者的分险等级

9、,可作为全院预防DVT的重要手段,23,低风险,中风险,高风险,一级：10分,二级10-14分,三级：15分,低风险每周评估一次,中风险每三天评估一次,高风险每天评估一次,DVT的预防临床路径,.,24,预防策略的实施是降低DVT发病率的关键,.,DVT的预防策略,25,.,DVT重在预防,预防在先,加强评估,及时处理,26,早期下床活动,早期功能锻炼,患肢抬高,操作轻柔,.,27,物理预防在NICE指南中的应用,.,抗血栓压力带（腿长或膝长） 足部脉冲泵 间歇充气压力泵（腿长或膝长） 持续使用机械预防VTE措施直到患者的制动情况显著改善。 经证实无禁忌症，使用药物预防措施。,入院起即开始使用

10、机械预防措施。根据患者个体因素选择下列一种：,28,足底加压泵VFP,当正常站立和行走时，足底静脉丛仿佛是一个强有力的自然血泵。当人站立时，足底静脉的血液被排挤进入下肢深静脉。血流快速搏动时，对小腿产生的压力迅速膨胀至100mmHg。这个压力足以克服下肢肌肉的阻力，使血液竖直地从足部循环至右心房。VAP的设计正是以重要的生理过程为依据，原理为模仿人行走时腿部血液循环的自然效果。,.,29,VFP适应症、禁忌症,适应症: 有下肢深静脉血栓危险因素存在的患者,禁忌症: 、在腿部有下列疾患的: a.皮炎 b.静脉结扎(刚刚进行手术以后) c.坏疽 d.近期进行皮肤移植 、由于严重的动脉硬化引发的腿部

11、血液循环不良 、由充血性心衰引发的下肢大面积水肿和肺水肿 、下肢严重变形 、无合适型号 、腿部已形成血栓,建议制动期间24小时使用,.,30,TED抗血栓压力带,医用循序减压TED原理：是一种具有促进静脉血液回流心脏功能的产品。在脚踝部建立最高支撑压力,顺着腿部向上逐渐递减.在腓肠肌（小腿肚）减到最大压力值的70%-90%,在大腿处减到最大压力值的25%-45%.压力的这种递减变化可促使下肢静脉血回流,有效的缓解或改善下肢静脉和静脉瓣膜所承受压力。,.,不使用T.E.D. 压力带,增加静脉血液流动,使用压力带,31,全天使用，直至每天行走超过4小时,停止使用压力带不超过30分钟,.,32,T.

12、E.D.禁忌症,.,任何可能受到抗栓袜不良影响的腿部情况，例如： 皮炎 坏疽 最近接受过皮肤移植 严重的动脉硬化或血管缺血性疾病。 由充血性心衰引发的下肢大面积水肿，或肺水肿。 下肢严重畸形 臀沟处大腿围超过25英寸（63.5 厘米）的患者不适合用腿长型袜；连腰型适于腰围小于32英寸（81厘米）的患者。,33,药物预防,.,34,术后预防DVT形成,.,术中保暖，抬高患肢，间歇充气压力泵的应用。 术中避免静脉内膜损伤 术后按摩，继续使用间歇充气压力泵；鼓励患者早期运动。 减少止血药物应用，低分子肝素预防应用。 合适的有效循环血量，避免为了追求数字上理想的尿量而盲目的应用利尿药。,35,DVT的

13、护理,.,一、卧床休息 抬高患高于心脏20cm，膝关节微曲15度，肢体制动，严禁按摩、热敷、理疗及剧烈活动避免用力排便，以免造成血栓脱落，并发肺栓塞。 二、用药护理 尿激酶：准确执行医嘱，现配现用，微量泵缓慢输入，保证血药溶度。 肝素：观察血液凝血酶原时间调整用量。 患肢浅静脉穿刺，用弹力绷带加压包扎，阻断浅静脉血流，用输液泵持续滴注药物，可使溶栓剂流经血栓表面，效果更好。 三、长期输液或经静脉给药者，避免在同一部位、同一静脉处反复穿刺，尤其是使用刺激性药物更要谨慎。,36,DVT的护理,.,四、观察下肢周径 每日测量双下肢髌骨上缘15cm处、髌骨下缘10cm处周径，比健侧1CM,除其他原因。

14、 准确记录数值与术前及健侧周径比较 观察患肢感觉及运动情况 询问病人有无患肢疼痛、麻木、受冷、感觉、色泽等异常情况 出现异常及时通报医生 注意事项： 充分暴露测量部位； 测量部位和摆放体位要一致，卷尺松紧要一致； 测量要客观，不要有主观个人因素。,37,DVT的护理,.,五、并发症的护理 1.出血-最常见，观察局部有无出血、渗血及全身出血倾向，及观察各种化验的结果，有异常及时通知医生。采血及静脉注射后按压5分钟。 2.肺栓塞-最严重，典型症状：咳嗽、胸闷、胸痛、口唇紫绀、咳痰带血，及时通知医生。往往症状不典型，对突发的呼吸困难，紫绀，高度怀疑，立即平卧，避免深呼吸，咳嗽，剧烈翻动，同时高溶度吸氧，配合抢救。,38,DVT的护理,.,六、心理护理 DVT患者因疼痛较重、患肢肿胀而担心预后，患者长期卧床，接触的人少，讲话的机会少，护士要主动与患者交谈，态度诚恳，让患者发泄内心的抑郁，运用科学理论讲解疾病相关知识，增加其自信心，使之能积极配合治疗，与患者建立良好的护患关系。,39,DVT的护理,.,七、生活指导 给予低脂、高蛋白、高维生素、