医疗文书书写规范PPT课件

1、充分认识病案的重要性，真实地记录治疗疾病的过程，而医疗活动的记录具有重要的科学研究价值。作为医疗保险和医疗支付的凭证，它也发挥着越来越突出的作用。它也是重要的司法证据，是医院质量建设的重要基础。3.法律、法规对病历书写的要求、与病历有关的医疗事故处理规定第八条医疗机构应当按照国务院卫生行政部门的要求妥善书写和保存病历。因抢救危重病人未及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后的小时内如实补充，并予以注明。第九条严禁涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺病历。4.第五十六条医疗机构违反本条例规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正；情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分

2、或者纪律处分：不如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的；无正当理由拒绝为患者提供病历复印件或者复印件的；未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保存病历的；抢救工作病历内容未在规定时间内补充的，5分。概念、病历：指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、图像、切片等数据的总和，包括门诊(急诊)病历和住院病历：指医务人员通过询问、体检、辅助检查、诊断、治疗和护理等医疗活动获取相关数据并进行汇总。病历书写的基本要求病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应使用蓝黑墨水和碳墨水，病历资料复印可使用蓝色或黑色油水圆珠笔。计算机打印的病历应符合病历保存的要求。7，一、病历书写

3、的基本要求，病历书写应采用中文，常见的外文缩写和症状、体征、疾病名称无需中文正式翻译即可用于外文病历书写，医疗术语应规范，用词工整，字迹清晰，表述准确，句子流畅，标点正确，8、病历书写的基本要求：当病历书写过程中出现错别字时，应使用双线标记错别字并保留原字迹，不得用刮、粘、涂的方法掩盖或去除原字迹。上级医务人员有责任审查和修改下级医务人员书写的病历。应我院要求，病案修改：(手写书写内容)书写方式：用原双横线标出错别字，然后写出正确的文字，在修改处上方记录修改人的姓名和日期。上级医生：用红色双横线标出错别字，在修改处的上方写下正确的内容，并记下姓名、日期和10。对审校而言，病历书写的基本要求应符

4、合规定。进修医务人员应由医疗机构根据其实际情况确定其是否能胜任专业工作，然后书写病历。11，病历书写的基本要求，病历书写应使用阿拉伯数字书写日期和时间，并采用24小时记录。对于需要患者书面同意的医疗活动，知情同意书应由患者本人签署。12.病历书写的基本要求。患者不具备完全民事行为能力的，应当由其法定代表人签名；如患者因病不能签字，应由其授权人员签字；为了抢救病人，如果法定代理人如果患者没有近亲属或者患者的近亲属不能在同意书上签字，患者的法定代表人或者相关人应当在同意书上签字，包括13、住院病历、住院病历首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同

5、意书、危重(重症)通知单、医嘱单、辅助检查报告单、医学影像检查资料、病理资料等。14.完成所有病历、书写负责人、入院记录和再入院记录的时限应由主治医师在患者入院后24小时内完成。入院死亡记录应在患者出院后24小时内完成。首次病程记录应在患者死亡后8小时内完成。主治医师的第一次查房记录应在患者入院后48小时内完成。因抢救危重病人未及时书写病历的，抢救结束后6小时内，主治医师应如实补充抢救记录。出院记录应由主治医师在患者出院后24小时内完成；死亡记录应由主治医师在患者死亡后24小时内完成；死亡讨论记录应在患者死亡后一周内完成。有创诊疗的手术记录应在手术后立即书写。第一次课程记录应在咨询后立即书写。

6、15岁。入院记录，概念：指患者入院后，主治医师通过询问、体检和辅助检查获得的记录，并进行总结、分析和书写。入院记录分类：入院记录、再入院记录、24小时内入院和出院记录、24小时内入院死亡记录。16，入院记录的内容和书写要求，患者的一般信息，包括姓名、性别、年龄、国籍、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间和病史陈述。主诉：指促使患者就医的主要症状(或体征)和持续时间。如：1 .转移性右下腹痛1天，2 .发热、咳嗽、哮喘、胸痛3天，书写系统疾病诊断指南要点；主诉应当有一定的意图；它应该简明扼要，不超过20个字。诊断名称和体征一般不作为主诉(无症状者除外)，但有些患者可察觉的体征可作为主诉，如

7、：无任何症状的单纯性甲状腺肿，可写成发现颈椎前部肿大(或肿块)。当医院有一个以上主诉时，可按优先顺序或发生时间列出，如：上腹痛10年，便血1年，呕吐。等：“5个月内多饮、多食、多尿、消瘦”，18，当前病史、概念：指患者当前疾病的发生、演变、诊断和治疗的细节，应按时间顺序书写。内容：发病率、主要症状的特点及其发展变化、伴随症状、发病后的诊断和治疗等一般情况的变化、睡眠和饮食、与鉴别诊断相关的阳性或阴性数据等。19，当前病史的书写要求和内容。发病率：记录发病的时间、地点、优先顺序、前驱症状、可能的原因或诱因。例如，缓慢发作或突然发作、感冒和饮酒。2.主要症状及其发展和变化：例如，疼痛部位：右上腹和

8、左上腹，剑突下，疼痛性质：隐痛或针刺样，持续时间，有无辐射，辐射部位，缓解和加重因素，饮酒，加重刺激性食物，缓解进食。3.伴随症状：记录伴随症状，伴随症状：打嗝，反酸，恶心，呕吐，20。当前病史，4。自发病以来的诊疗过程和结果：记录患者从发病到入院前在医院内外检查治疗的详细过程和效果。药品名称、诊断名称应加引号()，21，过去的历史，概念：指病人过去的健康和疾病。内容：1 .过去的一般健康状况；2.疾病史、传染病史、疫苗接种史、外科创伤史、输血史；3.食物或药物过敏史；22 .个人历史；内容：1 .出生地和长期居住地；2.生活习惯和爱好，如不吸烟、酗酒和吸毒；3.职业和工作条件以及工业毒物的存

9、在。婚育史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。月经史女性患者记录月经初潮年龄、月经周期天数、间隔天数、最后一次月经周期(或闭经年龄)、月经量、痛经和生育力等。家族史：父母、兄弟姐妹的健康状况，是否有与患者相似的疾病，是否有家族遗传倾向的疾病。体格检查，包括体温、脉搏、呼吸、血压、一般情况、皮肤、粘膜、全身的浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部(胸部、肺部、心脏、血管)、腹部(肝脏、脾脏等)。)、直肠和肛门、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统等。体检书写要点体检应根据临床实际情况如实填写，一般应与主诉、目前病史和初步诊断相符。不允许有遗漏或虚构的标志。应根据专业需求记录专业条件。专科特殊

10、情况辅助检查是指入院前进行的与该疾病相关的主要检查及其结果。检查结果应按检查时间顺序记录。如果在其他医疗机构进行检查，应明确说明机构名称和检查编号。26.诊断，初步诊断概念：指主治医师根据患者的入院情况所作的诊断。当初始诊断是多项目时，优先级应该是明确的。要调查的病例应列出可能性较高的诊断。例如，咯血要调查：右下肺结核？右下支气管扩张？确诊是上级医生在第一轮检查中确定的诊断表达。诊断日期指上级医生第一次查房的日期，确诊医生指查房的上级医生。确保诊断必须与查房记录中的诊断一致。27，诊断，修正诊断是指对确认的诊断所做的修正。补充诊断是指对住院期间新发现的其他疾病的诊断。修订诊断和补充诊断必须在相

11、应的病程记录(查房记录)中找到依据，28、诊断的书写选择原则，主要疾病依次写在前面，次要疾病依次写在后面；本科疾病写在前面，其他疾病写在后面；在发病机制中与主要疾病相关的疾病称为并发症，列在主要疾病之后；与主要疾病无关并同时存在的疾病被称为伴随疾病，它们排在最后。临床诊断的诊断、内容和书写格式病因诊断(分类和分期):风湿性心脏病的病理形态学诊断(病理解剖学):二尖瓣狭窄和关闭不全的病理生理学诊断(功能诊断):心脏功能分级(心力衰竭分级)并发症：心房颤动，30。第十九条再入院记录是指患有同一疾病的患者。其要求和内容与入院记录基本相同。主诉是记录病人这次入院的主要症状(或体征)和持续时间；在当前病

12、史中，要求在本次住院前总结以往的住院诊断和治疗，然后写出本次住院的当前病史。31，31，24小时入院和出院记录24小时入院和死亡记录第二十条患者入院和出院时间不足24小时的，可以在24小时内写出入院和出院记录。内容：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院条件、入院诊断、诊疗、出院条件、出院诊断、出院医嘱、医生签名等。第21名患者di内容：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院条件、入院诊断、诊疗过程(抢救过程)、死因、死亡诊断、医生签名等。32.病程记录，概念：指入院记录后对患者病情和诊疗过程的连续记录。内容包括：患者病情变化、重要辅助检查结果及临床意义

13、、上级医师查房意见、会诊意见、诊疗措施及医师分析讨论意见的效果、医嘱变化及原因、告知患者及其近亲属的重要事项等。33，一级病程记录，概念：指患者入院后由主治医生或值班医生书写的第一个病程记录，应在患者入院后8小时内完成。内容包括：例的特点、前瞻性诊断(诊断依据和鉴别诊断)、诊断和治疗方案的讨论等。34，第一，课程记录，1。病例特征：通过对病史、体格检查和辅助检查的综合分析、归纳和整理，写出本病例的特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征。2.准诊断讨论(诊断依据和鉴别诊断):提出初步诊断和诊断依据；写出鉴别诊断，并对不明确的诊断进行分析；3.诊疗方案：提出具体的检查和治疗措施。第一

14、，课程记录，1。病例特征33，360 1。年轻女性，急性发作。2.主要原因是绝经50天，阴道出血半个月，腹痛一周。3.体检无异常，妇科检查：显示外阴正常，阴道光滑，有少量血性分泌物，宫颈光滑。后穹窿柔软，子宫后部柔软，丰满，活跃，无压痛，右侧阑尾正常，左侧阑尾区增厚，似乎触及3厘米囊性肿块，压痛()，活动不明显。4.实验室及辅助检查3360尿妊娠试验()；血红蛋白120克/升；WBC 8.5 * 109/升；2001年11月5日，血绒毛膜促性腺激素为1687微升/毫升，2001年11月7日，血绒毛膜促性腺激素为2205微升/毫升。b超显示子宫后部增大，形状可以接受。子宫内未发现妊娠囊。子宫内膜

15、厚度约2厘米，右侧卵巢约3厘米，左侧卵巢约3厘米，左侧可见不均匀回声团。内反射混乱，凹陷处有少量流体区域。36，记录了第一个病程。二、诊断及诊断依据3360诊断：异位妊娠的诊断依据：育龄妇女腹痛1周，尿妊娠试验()，血HCG2在2天内从1687 mIU/ml增加到2205 miu/ml，b超显示子宫增大，子宫内未见孕囊，内膜增厚，左侧卵巢旁可见约3cm的不均一回声团，内反射紊乱，背部凹陷处有少量液体区。37岁。第一，病程记录。第三，异位妊娠患者有可能被诊断，因此他们可以继续监测血液中的绒毛膜促性腺激素和b超来做出明确的诊断。需要与下列疾病区分开来。1.33，360例先兆流产患者有明确的妊娠诊断，伴有阴道出血和腹痛。应该首先考虑堕胎的可能性。然而，b超没有发现妊娠囊，但在左侧附件区发现一个小肿块，血绒毛膜促性腺激素不高，在2天内不会繁殖，不支持宫内妊娠。因此，先兆流产的可能性不大。2.33，360名慢性盆腔炎患者在6个月前流产，现在出现阴道出血和腹痛，检查后左侧附件区域有压力。应该考虑炎症。但是，病人没有发烧，血象不高，体检后子宫体和右阑尾没有异常，所以不支持这一诊断。3.黄体破裂、阴道出血伴下腹