2015年射频消融专家共识

1、影像引导射频消融治疗肺脓肿专家共识(2015，1，概述，外科手术仍偏好早期肺癌治疗，但临床上只有20-30%的肺癌患者适合手术治疗。随着人口老龄化，中老年肺癌的比例逐年增加，这些患者经常有并发症，不适合或不能进行日常手术切除，因此出现了很多新的局部治疗方法，如肿瘤。第一，概述，肿瘤的微创切除是指在局部麻醉下，使肿瘤在靶部位的肿瘤细胞和周围0.5 cm-1 cm的正常组织最大化，最大限度地保护正常肺组织。具有微创、安全、适宜、并发症少、操作简单、患者恢复快、效果可靠、可重复等优点，目前已成为有希望的肿瘤四大治疗方法。第二，RF电极针，单极RF电极针。有一个主动电极，同时有一个或几个电路电极板。包

2、括多销拉伸，冷循环，灌注型等多种设计。双极射频电极针：由两个电极针(分别为活动电极和电路电极)组成，或在一个电极针的末端同时具有活动电极和电路电极，因此不需要电路电极板。体内有金属植入物和心脏起搏器的患者应使用双极射频电极针。2，射频消融针，3种射频电极针均可用于肺部肿瘤的射频消融，考虑到患者的自主呼吸、肺活动量大，建议选择多针伸展型电极针，进行针刺，复盖肿瘤。建议射频电极针减少对肺的副损伤。与心脏大血管或支气管等重要结构相邻的肿瘤的射频消融时，选择平行的单针(非多针伸展型)穿刺是安全的。第三，适应症，根治性切除：通过射频消融治疗，肺肿瘤病灶组织完全坏死，可以达到治愈和延长生存的目的。1原发性

3、肺癌：周边型早期NSCLC(肿瘤最大途径3cm，淋巴结转移和远场转移无)，心肺功能下降，高龄或拒绝手术。2肺转移瘤：原发病得到有效控制，同时单侧肺转移总数为3个，双侧肺转移总数为5个，肿瘤最大直径为3厘米。第三，适应症，姑息性切除：是指通过射频切除术最大限度地减少肿瘤凝固性坏死，减少肿瘤负荷，缓解症状的目的。1原发性肺癌：肿瘤最大直径3厘米，多针，多点或多次结合治疗或其他治疗方法。1.1原发性肺癌术后肺部孤立性复发。1.2周围型肺癌放化疗或分子靶向药物治疗后肺脓肿进行或复发。1.3周围型小细胞肺癌接受化疗后，肿瘤有进展或复发。1.4合并恶性胸腔积液的周围型肺癌在胸膜活检确定后。1.5中后期中央

4、NSCLC。1.6肿瘤可侵犯肋骨或胸椎椎椎体引起的顽固性疼痛，溶解肿瘤局部骨侵犯处，达到镇痛效果。2肺转移瘤：数量和大小超过根治性切除限制的人。第四，禁忌症，绝对禁忌症：严重出血倾向，血小板18s，凝血酶活动也2分。5，术前检查，定期检查：患者应在两周内接受血液、尿液、贷记例行程序、肝脏、肾功能、凝血功能、肿瘤标志物、血型检查和感染检查、心电图、肺功能等。影像检查：患者要做2-4周的胸部增强CT、肺代谢影像PET或PET-CT、腹部b超、骨扫描、颅骨磁共振检查。病理检查：皮肺穿刺活检或纤维支气管镜活检。6，术前准备，计划制定：根据CT或PET-CT，肿瘤的位置、大小、数量、形状以及与心脏大血管

5、、支气管等的关系，决定姿势和针径。仪器设备：CT、射频消融发生器、射频电极针、胸部穿透或胸腔闭合引流包、心电图监视器、吸氧装置、应急车等相关设备。药品准备：准备麻醉、止痛药、珍奇针、止血、冠扩张、降压等药品。患者准备：患者及家人(委托人)签署知情同意书。术前4小时禁食；必要时准备皮肤。必要的话，建立静脉通道。如有必要，术前顾颉刚镇咳剂；术前教育。7，切除，切除：为了使靶肿瘤完全溶解，切除范围必须包括靶肿瘤和肿瘤周0.5 cm-1.0 cm肺组织的所谓“切除区域”。融化结束后，在拔掉射频电极之前，要融化能见度，减少肿瘤的种植和出血。节制过程在监测心率、血压、血氧饱和度的同时，要观察患者的呼吸、疼

6、痛、咳嗽、咯血等，必要时进行症状处理。1个小肿瘤：3个肿瘤，3厘米直径，单RFA治疗。2中肿瘤：肿瘤直径3-5厘米，单多点RFA治疗。三大肿瘤：直径5厘米的肿瘤，单多点RFA治疗，此后放射治疗或多次多点RFA治疗。4特殊部位肿瘤：在相邻心脏大血管、支气管、食管、膈、胸膜顶病灶等情况下，建议使用单针，穿刺方向与可能的重要结构平行，保持0.5 cm以上。8，术后处理，术后检查：立即再次进行CT全胸腔检查，评估技术是否成功(肿瘤是否按照切除程序完成治疗和复盖)，观察是否发生并发症。术后处理：术后2 h-4 h平躺，监测生命体征。在24h-48 h后进行胸部或CT扫描，检查是否有并发症(如无症状气胸或

7、胸腔积液)。9，并发症及处理，射频消融治疗肺部肿瘤的并发症分为肺内出血，血胸，气胸，心包填塞，空气栓塞等两种。融化胸痛、胸膜反应、咳嗽、皮肤烧伤等并发症。肺肿瘤的射频消融死亡率为0-5.6%。在样本量大于100例的文献中，射频消融的死亡率为0 2.2%，严重并发症和轻微并发症的发生率分别为3 24.5%，21.3%-64.9%，死亡原因包括出血、肺炎、肺肝纤维化恶化、肺栓塞、急性心力衰竭、64.9%疼痛的发生与病变距离胸壁在1厘米以内明显相关。治疗：疼痛严重的话，要对胸膜彻底麻醉。或者止痛药，甚至是清醒的镇静麻醉。或者，也可以在70，几分钟后逐渐提高靶心温度。或者，可以将CT图像重建为三维，观

8、察是否有接近胸膜的无线针，旋转射频针，使其再次融化。或者将射频针推进胸腔，使脏胸膜脱离壁层胸膜，会引起人工气胸。术后疼痛：通常1-2级疼痛可以持续几天，也有持续1-2周的人，通常不需要特别治疗，通常中度以上的疼痛很少出现，可以用非类固醇药物止痛。9，并发症及治疗，融化后综合症：约2/3患者可能发生。原因：肿瘤坏死吸收，其严重程度和持续时间取决于导致坏死的体积和患者的整体情况，小病变很少发生切除后综合症的可能性，大部分患者症状为2 d-7 d，切除肿瘤体积大的人持续2 -3周。治疗：大部分过度自信的症状，只需要症状支持。少数患者需要注射非类固醇药物，必要时可以在适当的短时间内应用少量的糖质激素。

9、9，并发症及治疗，气胸：发生率为5%-63%。0级，无气胸；1级，无需干预；2级，必须放置胸腔闭式引流；需要第3级，胸膜固定或外科治疗。第4级，威胁生命。延迟气胸：发生率约为10%。一般来说，融化后在72 h发生的气胸称为延迟性气胸，在同一前后处理。9，并发症及处理，胸腔液：融化后经常能看到少量胸腔液，发生率为1.3% 60% (13.4%)。0级，没有胸腔积液；需要1级，无症状和不需要干预2级，症状，利尿。需要第3级，症状，吸氧或胸部穿刺。第4级，生命威胁(需要气管插管)。原因：与切除过程中高温胸膜的刺激有关。引起胸腔积液的危险因素包括缓慢阻塞性肺、大病灶、一次溶解多个病灶、病灶靠近胸膜(1

10、0毫米)、融化时间等。治疗：一般观察或保守治疗。如果发生大量胸腔流出，需要穿刺吸入或胸腔闭合流入，胸腔流入者必须低于10%。预防：融化时远离胸膜。9，并发症及治疗，出血：术中咯血发生率为3.3%-18.2%(11.1%)，大规模咯血发生率极低。血胸发生率为1.9%-16.7%(4.3%)。原因：没有发现特殊的危险因素。但是也有人认为病灶小，穿刺途径长，与慢性阻塞性肺、肺动脉高压有关。治疗：手术中出现咯血后立即融化，同时向静脉注射止血剂，使咯血逐渐停止或减少。血胸保守治疗无效的人可以介入栓塞治疗或开胸探查。预防：因为切除本身会使血液凝固，随着切除治疗的进行，出血逐渐停止，所以在具体的切除治疗过程

11、中，大出血发生率不高。穿刺时，避免血管行车区或盲肠肺组织等。手术前要注意血小板数、凝血时间、抗凝剂的应用等。9，并发症及治疗，咳嗽：0级，无咳嗽；第1级，无需干预即可缓解。2级，需要缓解咳嗽药。3级，严重咳嗽或痉挛性咳嗽对治疗无效。原因：手术中严重咳嗽会提高病灶的局部温度，刺激肺泡、支气管内膜和胸膜。术后咳嗽是由于射频局部肿瘤组织坏死和周围肺组织热损伤引起的炎症反应。治疗：通过口服咳嗽剂或射频浸没孔注入利多卡因，缓解。部分患者只有在融化后才能停止咳嗽。术后咳嗽可以适当地给予止咳的痰药。预防：30分钟前口服可待因可以减少咳嗽反应。9，并发症及治疗，胸膜反应：在切除过程中刺激支配壁层胸膜的迷走神经

12、，兴奋的迷走神经减缓心率，甚至停止心跳。局部麻醉不足。一些患者对疾病的理解，对治疗手段的恐惧，甚至处于高度紧张的状态。治疗：对于这种患者，最好停止节制，局部充分麻醉，适当应用阿托品、镇静剂等药物。预防：手术前沟通，患者心理李莞，或彻底麻醉附近胸膜。9，并发症及处理，罕见并发症：其他潜在致命并发症包括支气管胸膜瘘引起的顽固性气胸、气栓和肺炎。其他严重的并发症包括相邻神经损伤(例如前臂、肋、喉等神经对热敏感)、心包填塞、唾液栽培、肺脓肿、皮肤烧伤等。10，随访及疗效评价，随访：检查胸部CT、肿瘤标志物等，接受条件者PET-CT检查。切除区影像学变化CT变化：术后4 6周，检查胸部强化CT，并以此为

13、标准进行评价。术后2年内每3个月复查胸部CT，2年后每6个月复查。早期变化(在一周内):融化的区域变大，灶内蜂窝般的低密度变化，周围铅球周围或部分GGO是治疗成功的表现。但是如果单纯以GGO评价的话，可能会高估切除效果。该地区病理学检查中可见的“鬼影”细胞包括：热融化后，肿瘤突然凝固性坏死和微循环破坏，阻止酶从细胞内溶酶体释放，防止炎性细胞渗透，延迟细胞自溶，用反型烟酰胺腺嘌呤核苷(NADH)进行生物染色等，10，追踪和疗效评价，中期变化(1周)后期变化(3个月后):与基线相比，融化地区3个月后稳定或稍大，6个月后大小稳定或逐渐缩小，可能有纤维化、空洞形成、结节、肺脏、消亡等多种进化模式。10

14、，跟踪和疗效评价，PET-CT改变：条件者在术后3个月内复查PET-CT，此后每6个月复查一次。以标准摄入量(SUV)描述。，11，局部疗效评价，术后局部疗效评价：推荐使用改良的实体瘤疗效评价标准(RECIST)。一般在radiofrequency ablation后3个月评估。1完全切除：CT显示靶瘤消失，出现未加强的空洞、实性结节、肺不张、纤维化等某些表现。或PET-CT显示靶瘤没有核素浓度或SUV值正常。2不完全切除：CT显示靶瘤孔形成不完全，有一些失性或液体成分，CT扫描显示有加强造影剂。靶瘤部分纤维化仍有室性成分，室性部分CT扫描有加强造影剂。靶瘤呈实性结节，大小不变或不变大，CT扫描造影剂伴有强化迹象。PET-CT提示靶瘤融化后，核素富集或SUV值仍高于正常值。3肿瘤的部分进展：CT表明，靶肿瘤完全溶解后，肿瘤株再分散，出现结节状，不规则偏心症。PET-CT提示切除后靶瘤无核素浓度或SUV值正常时，核素浓度或SUV值高于正常值。局部肿瘤进展的患者需要二次切除或其他治疗。12，摘要，最近的研究表明射频消融治疗不能手术的早期NSCLC(肿瘤直径3厘米)的1年、3年、5年存活率分别达到90%、70%、50%，死亡率低于2%。射频消融治疗肺部肿瘤具有创伤少、