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马鞍山市工伤职工工伤（亡）待遇 审 批 表单位（盖章）： 社会保障号 ： 职工姓名 ： 编 号 ： 马鞍山市医疗保险基金管理中心姓 名性 别出生年月照 片身份证号码伤 （亡） 时间地 点伤（亡）前 本 人 工 资伤 （亡） 前 工种（职务）（一 寸）家庭详细地址及联系电话配 偶 姓 名出 生 年 月身份证号码情 况工作单位 伤（亡）经过：劳动能力鉴定情况工亡职工工亡情况 伤残等级： 因工死亡 （ ）停工留薪期内死亡（ ） 护理等级：停工留薪期满死亡（ ）供 养 直 系 亲 属 情 况姓名性别出生年月供养关系单位名称住址享 受 待 遇 情 况一次性伤残补助金伤 残 津 贴丧 葬 补 助 金一次性工亡补助金标 准（月）金 额（元）比 例（%）金 额（元）标 准（月）金 额（元）标 准（月）金 额（元）伤残津贴与养老金差额生 活 护 理 费供养亲属抚恤金名 称金 额（元）比 例（%）金 额（元）供养人数比 例（%）金 额（元）所在单位意见 （盖 章）经办人：年 月 日经办机构审批意见 （盖 章）经办人：审核人：年 月 日待 遇 变 更 情 况日 期变 更 理 由变 更 内 容
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