术前准备与麻醉选择

1、第33章术前准备和麻醉选择第1节麻醉前一般准备麻醉前要根据病情对患者进行各方面的准备工作，总体目的是提高患者的麻醉耐受性和安全性，使手术顺利进行，使术后恢复更快。对ASA I级患者做一般准备就可以了。对于ASA II级患者，应保持全身状态和重要的生命器官功能，最大限度地提高患者对麻醉的耐受性。、级患者，不仅要做一般准备，还要根据各种情况做特殊准备。(a)心理状态准备大部分患者在术前有不同程度的思想担忧、恐惧、紧张、焦虑等心理波动、情绪激动、通宵失眠导致中枢神经系统活动过度，麻醉手术耐受性明显减弱，手术中或手术后容易出现休克。为此，手术前必须消除患者的思想忧虑和焦虑情绪，从关怀、安慰、说明、鼓励

2、开始，适当地明确手术目的、麻醉方式、手术位置、麻醉或手术中可能发生的不便等。用亲切的语言向患者具体介绍，谈论和说明存在的忧虑和疑问，赢得患者的信任，争取充分的合作，对于过于紧张而无法自制的患者，从手术前数天开始服用适量的安定剂，晚上给睡眠药，手术前早晨麻醉前给适量的镇静剂。(b)改善营养状况营养不良导致机体蛋白质和部分维生素不足，明显减少麻醉和手术耐受性。蛋白质缺乏经常伴有低血压或贫血，导致出血和休克的耐受性下降。低蛋白症经常伴有组织水肿，降低组织抗感染能力，影响伤口愈合。维生素缺乏会导致营养代谢异常，手术中容易发生循环功能或凝血功能异常，术后抗感染能力低，容易发生肺部感染并发症。对于营养不良

3、患者，如果手术前有足够的时间，就应该尽可能用嘴补充营养。如果时间不足，或者患者不能或不想吃口服食物，可以通过少量的输血及水解蛋白和维生素注射等方法纠正。大卫亚设，北境外，时间)白蛋白降液最好是给人浓缩白蛋白注射液。(c)术后适应社会培训手术后食物、体位、大小便、切口疼痛或其他不适，以及输液、吸氧、胃肠减压、胸腔引流、导尿管、各种引流等可能需要很长时间，可以在手术前参酌，向患者说明林爽意义，争取合作。大多数病人在床上不习惯大小便，手术前要运动。术后深呼吸、咳嗽、痰的重要性必须训练患者明确说明和正确执行的方法。(d)伪装准备在选择器手术中，浅表面疏水术除了局部浸泡麻醉者外，不管使用什么麻醉方法，通

4、常都要清空胃部，以防止手术中或手术后发生逆流、呕吐、吸入、肺部感染、窒息等事故。上述排放时间正常者为46小时。情绪兴奋、恐惧、不安、疼痛不适等因素会明显减缓胃的排出。为此，成人一般最好在麻醉前至少8小时、12小时开始禁食、禁食，让胃完全空出来。小儿手术前至少要禁止喝酒，禁食8小时，但婴儿在手术前4小时可以喂一次葡萄糖水。金音，禁食的重要意义必须向病儿家属解释清楚，争取合作。(e)膀胱准备患者为了防止术中尿潴留和术后尿潴留，在进手术室之前，应嘱咐患者排空膀胱。在盆腔或疝手术中排空膀胱有助于暴露和预防手术野膀胱损伤。危重患者或复杂的大手术为了观察尿量，麻醉刘涛后要留下导尿管。(六)顾颉刚卫生安排麻

5、醉后，上呼吸道的一般细菌容易流入下呼吸道，术后抵抗力低的情况下，会引起肺部感染并发症。为此，患者住院后迟早要刷牙，饭后刷牙。患蛀牙或牙周炎的人应该接受口腔和诊疗。进手术室前，要脱下活动假牙，以免麻醉时掉落、吸入支气管或卡在食道中。(7)注入输血准备中异常手术的情况，手术前要检查患者的血型，准备一定量的全血，进行交叉合作实验。有水、电解质或酸碱失衡的人，手术前要注射通常的输液，尽量补充和纠正。(8)检查治疗药物病情复杂的患者在手术前已经接受了一系列药物治疗，在麻醉前要全面检查药物治疗的效果，还要重点考虑一些药物和麻醉药之间的相互作用，有些在麻醉中容易产生不良反应。为此，必须决定对特定药品继续使用

6、、调整剂量还是停止使用。例如，洋地黄、胰岛素、皮质激素、癫痫药一般在手术前都要继续使用，但要检查剂量重新调整。一个月前长期使用皮质激素，手术前已经停止服用的人可能会发生急性肾上腺素功能不全，手术前应再次使用外源性皮质激素，直到手术后几天。正在实施抗凝剂的患者必须在手术前停止使用，并想办法拮抗其残留的抗凝作用。患者长期服用巴比妥、鸦片类、单胺氧化酶抑制剂、三环抗抑郁剂等特定中枢神经抑制剂，容易引起麻醉药物的耐药性或麻醉期间的呼吸和循环事故，手术前应停止使用。稳定剂(如溴类药物-氯氟化碳)、降压药(如罗布麻剂-利血平)、抗心绞痛药(如？受体阻滞剂)等都可能发生麻醉到低血压、心动过缓、心动过缓等情况

7、，因此要考虑术前继续使用、控制剂量、停止使用等。(IX)手术前一天晚上审查手术前一天晚上要复查所有准备工作。如果暂时发现患者的感冒、发烧、女性月经，如果不是紧急情况，就要推迟手术。手术前一晚睡觉前，要给患者服用稳定安定剂，保证充足的睡眠。第二节麻醉刘涛前立即准备麻醉刘涛前即刻是指刘涛前1015 min期，是麻醉前过程中非常重要的一部分。在此期间，要进行全面准备工作，包括复习麻醉方案、手术方案、麻醉器械等，要完成的项目见表33-1，对急诊情况或门诊手术患者尤为重要。表33-1麻醉前应考虑的项目患者方面的健康状态，精神状态，特殊病情，要求患者地址。麻醉方面麻醉实施方案、静脉输液途径、中心静脉压监测

8、途径等。麻醉器械氧气瓶，N2O院，麻醉机，显示器，支气管插入器械，普通器械。药品麻醉药、补药、肌松药、急救药。手术方面的手术方案，手术部位和切口，需要手术时麻醉的特殊要求，手术体位，预防手术体位损伤的措施，术后镇痛要求等。手术中预计的意外并发症，紧急防治措施及处理方案，手术安危估计。一、病人方面麻醉刘涛前应立即对患者考虑两方面的中心问题。现在患者还有什么特殊问题吗？应该采取什么安全措施？(a)经常工作麻醉科医生在刘涛前接触患者时，首先要听问候、关怀、呼吁、具体要求，使患者安全可靠，对手术麻醉有信心。刘涛前患者的不安程度多种多样，接受手术的心情也不同，需要特别处理。对于紧张无法自制的患者，可以通

9、过静脉补充少量镇静剂。对于患者的假牙、助听器、人工眼球、接触透镜、附件、手表、戒指等，都要脱掉，记在麻醉记录表上。有没有假牙，牙齿松动，做好记录。复习体温、脉搏率等最近的病程记录(或麻醉和门诊记录)。术前用药类型、容量、用药时间和效果；最后一餐、喝时间、食物内容、数量；静脉液体类型、数量输入；最近的实验室检查结果；手术和麻醉合同签署意见；患者特别要求的具体项目(如拒绝使用库存血、术后刀片要求等)为了门诊手术，实施术后出院计划。(b)为确保手术中静脉输液顺畅，应准备一口径合适的静脉穿刺针或外套管穿刺针。根据腹腔、盆腔手术等手术部位选择穿刺路径，应接受上肢路径注射。估计手术出血量，决定是同时开放上

10、肢和下肢静脉，还是选择中央静脉管，测量中心静脉压。二、设备方面应对麻醉刘涛前准备的仪器、工具、药品等，再次进行全面检查和检查，重点项目如下。(a)氧气来源和N2O来源确保氧气、N2O桶、麻醉机氧气、N2O吸入口的连接正确。检查气源压力是否符合使用要求。1.向中心输送氧气时，氧压力计必须始终在3.5千克/CM2下保持恒定。打开氧气源阀后，氧气浓度分析器必须显示100%。只有符合上述标准，才能采用。压力不足、压力不稳定、气流不畅的人，应渡边杏轻率使用，改为压缩的氧气瓶。2.压缩氧气罐万通时的压力为150千克/CM2 (8700PSI 87015MPA)，氧气含量约为625 L。如果每分钟输出2 L

11、氧，则1小时的输出量约为120 L，相当于29公斤/cm2氧压。因此，当氧气流量为2 L/min时，总氧气通常可以连续使用5.2小时左右。3.为中心供应N2O时，气压计在52 kg/cm2时必须始终保持不变，缺少此值意味着气体供应中断，无法再使用，因此需要改用压缩的N2O桶源。4.压缩N2O桶装满后，必须为52千克/CM2 (8745PSI 87505.2MPA)，N2O约为215 L，使用中的桶压力应保持不变。开始下降后，桶内的N2O实际含量接近枯竭，压力下降到25 kg/cm2，提示桶内的N2O气量已经只剩下100 L，如果继续输出到3 L/min，则气体供应只有30 min，需要更换新桶

12、。(b)流量计和流量控制按钮流量表及其控制按钮是麻醉机的关键部件，必须严格检查后使用。1打开控制按钮后，浮筒的上升必须灵活稳定，流量表和控制按钮的运行基本正常。控制按钮是脆弱的部件。如果浮升过于敏感，漂移不均匀，则流量表的输出口磨损或销栓阀损坏，出现出口口闭合不完全现象，应更换使用。(c)高速膨胀阀在阻塞呼吸骨管的三次界面的情况下，按下快速膨胀阀，如果安全气囊能迅速膨胀，就意味着可以输出快速膨胀率高的氧气，其功能良好。否则就要更换。(d)麻醉机的关闭程度和泄漏1.检查压缩煤气罐和流量表之间的空气泄漏：首先关掉流量控制按钮，然后打开氧气罐阀门，立即关闭，观察气罐压力计指针，如果指针保持在原位，则

13、表明空气不会泄漏。指针在几分钟内降到零，就会告诉你煤气罐和流量计之间有明显的空气泄漏，所以要检修后使用。用同样的方法检查N2O通过和N2O流量表之间的漏风情况。2.麻醉机本身的漏风检查：经过上述(3)阶段后，再次打开流量表，升高浮筒，气囊充气后，挤压气囊时不瘪，流量表略微降低，表明机器本身没有漏气。如果挤压时安全气囊立即挤压，同时流动表浮子位置保持不变，表明机器本身有明显的空气泄漏，维修后必须再次使用。(莎士比亚，模板，空气名言) (检查麻醉机漏气的另一种方法是，先关闭呼吸的瓣膜，堵住呼吸系统的三次接口，按下快速膨胀阀，直到空气压力计值上升到2.93.9kPa(3040cmH2O)，空气压力计

14、值上升到2.93.9kPa。如果留在原地，就表明空气不会漏。相反，如果指针逐渐下降，告诉机器空气漏了，此时就打开流量控制按钮，使指针保持上述压力值不变。在这种情况下，流动表上显示的氧气流量读数是机器每分钟的空气泄漏量。(莎士比亚，北方快车。)(e)吸入和呼吸导向皮瓣继上述步骤(3)后，间歇性地轻压安全气囊，观察两个凸版的活动，在正常的时候，要做相反的动作，一次关闭一个。(David aser，Northern Exposure)。(VI)氧浓度分析器如果麻醉机不能进入氧气，分析器必须显示21%(大气氧浓度)。进入氧气后，要显示30% 100%(纯氧浓度)。如果不符合上述数值，将显示信息，表明探

15、针发生故障或电池耗尽，需要更换。(7)呼吸机检查和参数预设开机，10-15ml/kg，呼吸频率10-14次/分钟，呼吸比1？1.5 .然后打开氧气瓶，观察折叠口袋的运行情况，选择警报限制，确认运行正确后才能使用。(8)麻醉机、人工呼吸机和显示器电源检查线路、电压和接地装置。(IX)其他设备包括喉镜、支气管管、吸引器、湿化器、通气器、神经刺激器、快速输液装置、血液加热装置等。(10)显示器包括血压计(或自动血压测量装置)、心电图仪、脉搏血氧饱和度仪、呼气CO2分析器、温度计、通气量等的检查。其他的有创意压力监视器和压力传感器、大脑功能监视器、麻醉气体分析监视器等。上述各种显示器平时要做好全面的检

16、查和验证，在麻醉刘涛前立即再次快速检查，确认其功能完整后使用。三、手术方面麻醉医生和外科医生之间要石重贵徐璐呼吸良好，意见一致，保持患者的安全、麻醉满足和工作效率。麻醉刘涛前夕，要重点表明手术部位、切口、体位。手术者对麻醉的临时特殊要求，对手术中意外并发症的处理意见，对术后镇痛的要求等。特别是在手术体位问题上，要取得与手术者一致的意见。为了手术操作，要求将患者安排在各种手术位置。请参阅表33-2。在麻醉状态下改变患者的姿势，会因重力(重力)的作用，对呼吸和循环等生理功能的相应变化和长期血流产生不同的影响。另外，随着体位的改变，身体的负重点和支点的改变，软组织承受压力和牵引力的部位和强度也会发生

17、变化，从而导致神经、血管、韧带、肌肉等软组织损伤。正常人的情况下，这些变化的程度都很轻微，通过气体本身可以调节，都可以自动纠正或适应。但是在麻醉状态下，患者失去了全部或部分知觉，肌肉松弛，保护反射作用大部分消失或减弱，患者基本上失去了自卫调节能力。因此，体位变化引起的各种生理功能变化可能会明显变化。如果不注意，不及时调节，最终会导致缺氧、CO2积累、低血压、心动过速、神经损伤或瘫痪等并发症。轻者增加患者的痛苦，延迟康复。重的人会导致呼吸循环衰竭，残废，甚至死亡。因此，手术姿势是麻醉患者的重要问题，麻醉科医生要充分认识到潜在的危险，具备鉴别能力，正确安排手术姿势，预防各种并发症或后遗症。麻醉科医生应尽最大努力配合将采用手术的特殊姿势，但前提是不要过度干