肝癌治疗临床评价和选择PPT课件

1、.,1,肝癌治疗,临床评价和选择,.,2,全球 恶性肿瘤发病率第5位 恶性肿瘤死亡率第4位 病死数超过100万/年 中国 占全球病例数40-45% 占全球病死数53% 恶性肿瘤死亡率第2位(34.7/10万),肝细胞性肝癌 (HCC) 占90%以上,原发性肝癌,.,3,当代肝癌治疗手段,外科治疗：肝切除/肝移植,区域治疗：经肝动脉治疗,局部治疗：影像引导消融治疗,全身治疗：化疗/免疫治疗等,.,4,治疗手段临床评价指标,局部疗效清除肿瘤的彻底程度,远期疗效生存期和生存率,依从性,侵袭程度（医患双方） 可操作性（医方） 医疗费用（患方）,.,5,肿瘤：病灶局限于一侧肝叶 肝功能：Child-Pu

2、gh A or B 级,早期肝癌（单结节5cm 或 3cm 结节 3个） 并存终末期肝病,肝切除应用指征,肝移植应用指征,外 科 治 疗,.,6,肝 切 除,5 年生存率 20- 40% (早期肝癌 40- 60%),手术并发症 5- 20% 出血 肝功能衰竭 胆漏 膈下感染,术后2, 5年复发率 30- 50%, 50- 80%,手术死亡率 1- 10%,.,7,肝 移 植,手术并发症 14- 55% 出血 血管/ 胆道并发症 感染 排斥反应,5 年生存率 50- 75%,手术死亡率 6%,.,8,外科治疗综合评价,肝切除可完全清除肿瘤 肝移植可完全清除肿瘤及癌前病变 仍为目前肝癌首选治疗手

3、段,两者术后复发率和生存率无显著差异 外科治疗优先选择肝切除 肝移植因供体来源问题而保留用于： 合并严重肝硬化或门脉高压症 各种治疗后复发伴肝功能不全,.,9,外科治疗的应用限制,10-30% HCC,复发（RHCC）,70-90% HCC,不能施行 外科治疗,肝切除 / 肝移植,10-20% RHCC,80-90% RHCC,再手术,.,10,经导管肝动脉灌注化疗 (TAI) Transcatheter hepatic-arterial infusion chemotherapy,经导管肝动脉栓塞 (TAE) Transcatheter hepatic-arterial embolizati

4、on,经导管肝动脉栓塞化疗 (TACE) Transcatheter hepatic-arterial chemoembolization,经导管肝动脉放射治疗 (TAR) Transcatheter hepatic-arterial radiotherapy,区 域 治 疗,.,11,经皮股动脉穿刺肝动脉插管造影 开腹手术中肝动脉插管,TAI(OAI) Lipiodol with: cisplatin doxorubicin mitomycin C 5-FU,TAE(OAE) gelatin foam powder gelatin sponge particles microspheres,

5、经肝动脉治疗,荷瘤血管,TAR iodine-131 Yttrium-90,TACE(OACE),.,12,TACE应用指征,治疗早期肝癌,治疗不能手术切除的肝癌,治疗复发性肝癌,切除术前或术后TACE以预防复发,肝移植的桥梁,.,13,T A C E,对早期肝癌 局部有效率 62- 80% 5 年生存率 34- 53%,对不能手术切除的肝癌 1, 2, 3 年生存率 60%, 50%, 30% 影响因素: 肿瘤10cm PV侵犯 肝功能差,切除术前或术后TACE预防复发 有争议，可能同时降低复发率和生存率,.,14,TACE 主要并发症,并发症 5- 23% 肝功能衰竭 肝脓肿 缺血性胆囊炎

6、 胃肠道出血 肿瘤破裂 急性胰腺炎,死亡率 10cm 时可达 20% 肝功能Child C 级时可达 40%,.,15,TACE 治疗不能切除的 HCC,A Meta-Analysis of 18 RCTs from 1980 to 2000,Camma et al., Radiology 2002, 224:47.,局部疗效 完全有效 6%(0.007-30%) 部分有效 33%(5-68%),主要并发症 6%(0-50%) 死亡率 0- 10,远期疗效 TACE与对症治疗比较可显著改善2年生存率 TAI疗效比TAE差, TACE不比TAE更有效,.,16,T A R,iodine-131+

7、Lipiodol 有效率12- 92% 与对症治疗比较: 6个月生存率 48% vs 0% 42% 并发肝功能衰竭,Yttrium-90 + 玻璃微球 有效率 89 中位生存期 9.4个月,两种方法的疗效优劣无比较研究 开展TAR受治疗条件限制,.,17,iodine-131 (n=65) TACE (n=64),iodine-131 vs TACE,有效率 24% 25% 1年生存率 38% 42%,Raoul JL et al., Hepatology 1997,26:1156.,A RCT Study in Treatment of HCC,.,18,经肝动脉治疗综合评价,TACE 最为

8、常用和疗效较好 TAI 疗效与全身化疗无明显差异,最佳指征：不能切除的进展期肝癌,非节段性栓塞对肝功能损害较大,.,19,化学消融 Chemical Ablation 酒精消融 Ethanol Ablation 醋酸消融 Acetic Acid Ablation,热消融 Thermal Ablation 激光消融 Laser Ablation 微波消融 Microwave Ablation 射频消融 Radiofrequency Ablation 冷冻消融 Cryoablation 高强度聚焦超声消融 HIFU Ablation,局 部 治 疗,.,20,消融治疗应用指征,治疗早期肝癌,和TA

9、CE并用改善局部及远期疗效,和外科手术并用提高肿瘤切除率,肝移植的桥梁,治疗复发性肝癌,.,21,早期肝癌酒精消融疗效,完全消融率70- 80%,5年生存率 36-55%,传统技术：主要适用于3cm 结节 每个病灶治疗4-6次,最新技术：可有效消融5cm 结节 每个病灶治疗1次,完全消融率90%,.,22,早期肝癌热消融局部疗效,完全消融(%) 局部复发(%),激光 70-98 2-6 微波 80-98 5-15 射频 80-90 5-15,.,23,早期肝癌热消融生存率,激光 93-99% 50-68% 15-30% 微波 83-96% 69-86% 43-73% 33-70% 射频 89-

10、94% 83-86% 62-68% 33-50%,1年 2年 3年 5年,.,24,高强度聚焦超声消融(HIFU),无需穿刺但不少时候要切除肋骨 治愈性消融能力无明显优势 全麻下治疗，成本高，耗时长,.,25,消融治疗主要并发症,腹腔或胆道出血、肝脓肿、肝衰竭 胆漏、邻近脏器损伤、灼伤,发生率：酒精消融 1.7- 3.2% 热消融 3-13%,死亡率：酒精消融 0.1% 热消融 0.3- 1.0%,.,26,消融治疗综合评价,创伤微小 简便易行 依从性高 上述优势以化学消融最为突出,最佳指征：早期肝癌和复发性肝癌,热消融： 灭瘤效果稳定，可治疗中、大肿瘤 位于肝门/胆囊/胃肠旁的病灶不宜 微波

11、和射频消融当前应用最为普遍,.,27,化疗/免疫治疗 有效率 15- 20%,用于晚期肝癌不能施行其他治疗者,激素治疗( Tamoxifen) 无抗癌作用也不能延长生存期,基因治疗 尚处于实验和临床前应用阶段,中医药治疗 ？,全 身 治 疗,.,28,治 疗 选 择,临床评估（肿瘤进展、肝脏功能）,对象分类,治疗选择（基于治疗手段的临床评价）,.,29,肿瘤进展评估(旧),TNM分期（1997） I 期: T1 N0 M0 II期: T2 N0 M0 IIIa期：T3 N0 M0 IIIb期: T1-3 N1 M0 IVa期: T4 anyN M0 IVb期: anyT anyN M1,T1:

12、单发肿瘤2cm无血管侵犯 T2:单发肿瘤2cm伴血管侵犯，或多发肿瘤2cm无血管 侵犯，或单发肿瘤2cm无血管侵犯 T3:单发肿瘤2cm伴血管侵犯 或多发肿瘤2cm局限于一叶伴血管侵犯 或多发肿瘤2cm局限于一叶伴或不伴血管侵犯 T4: 多发肿瘤散布两叶；侵犯PV或HV主支/邻近组织器官,.,30,肿瘤进展评估(新),TNM分期（UICC/AJCC, 2002） I 期: T1 N0 M0 II 期: T2 N0 M0 IIIa 期: T3 N0 M0 IIIb 期: T4 N0 M0 IIIc 期: AnyT N1 M0 IV 期: AnyT AnyN M1,T1:单发肿瘤(无论大小)不伴血

13、管侵犯 T2:单发肿瘤(无论大小)侵犯血管或多发肿瘤5 cm T3: 多发肿瘤5 cm或肿瘤侵犯门静脉/肝静脉主要分支 T4: 肿瘤直接侵犯邻近器官(不包括胆囊)或穿孔到腹膜腔,.,31,TNM分期: 2002版 vs 1997版,对T全部重新定义，简洁明了 对T1-T3的定义是基于肝切除预后的多中心研究分析 删除了多发肿瘤散布两叶的条目，因预测价值不明确 肿瘤伴或不伴淋巴转移归入第III期，因预后基本相同 第IV期仅限定为出现肝外侵犯，删除了血管侵犯,TNM分期的作用主要在于预后评估,.,32,Child-Pugh Classification,1分 2分 3分 TBIL (mmol/L)

14、52 ALB (g/L) 35 28 35 6 腹水 无 轻度或可控制 中或重度 肝性脑病 无 I II期 III IV期,A级: 5- 6分 B级: 7- 9分 C级: 10分,肝脏功能评估,.,33,治疗对象分类,HCC临床评估,病变局限于肝内,肝外转移/PV主干癌栓,可切除,不可切除,早期肝癌,进展期肝癌,肝功能A / B,肝功能 C,2,3,4,5,1,.,34,试用全身化学/免疫治疗 （视肝功能状态和血像）,肝外转移/PV主干癌栓,HCC临床评估,1,治疗选择,.,35,早期肝癌：切除或消融治疗,结节限于一叶：切除,结节散布两叶：切除术中消融,病变局限于肝内,可切除,HCC临床评估,2,治疗选择,.,36,病变局限于肝内,不可切除,早期肝癌,消融治疗,肝功能A / B,肝功能 C,肝移植,进展