有机磷中毒课件

1、2018年黔东南州人民医院急诊科王万灵、有机磷中毒、LOREM IPSUM DOLOR、流行病学、有机磷农药(organophosphorus pesticides，OPs )是世界上应用最广泛、用量最大的杀虫剂之一。 急性有机磷农药中毒(acuteorganophosphoruspesticidepoisoning，AOPP )是临床常见病，据WHO报道，每年全球有数百万人发生AOPP，其中约有20万人死亡，大多发生在发展中国家。 在我国每年发生的中毒病例中，AOPP为20P%，病死率为3% 40%AOPP发病急骤，进展迅速，及时，规范干扰作用和救治可明显降低AOPP死亡率。 根据有机磷农药

2、及其毒性的强弱，可分为高毒、中毒、低毒三种，高毒LD5010 mg/kg，中毒LD50 1001000 mg/kg，低毒LD50 10005000 mg/kg，对硫磷(对硫磷)的内部吸附磷(1059 )为410mg 甲胎蛋白(3911 )为2.13.7mg毫克。 乙拌磷为4mg； 硫步为5mg； 磷酸胺为7.5mg，敌畏为50110mg。 甲基对硫磷(甲基1065)1442mg； 甲基化学基内吸磷(甲基化学基1059、4044)80130mg、敌百虫450500mg； 乐果为230450mg； 马拉硫磷(4049，马拉松) 1800mg毫克； 二溴桑黄素为430mg； 梅加森(梅加佐林) 25

3、0mg，大鼠口服给药半数致死量(mg/kg )、生活性中毒：主要是误服、故意吞咽，或吞咽被OPs污染的水源、食品、滥用OPs治疗皮肤病、驱虫等的生产中毒：主要能在OPs的精制、材料和包装过程中防护由于技术装备密封不严引起化学物质泄漏，事故修理过程中OPs污染手、皮肤、吸入呼吸机所引起的中毒，毒物代谢动力学和中毒反应历程，OPs主要被胃肠、呼吸机、皮肤、粘膜吸收，612小时血药浓度吸收后，迅速分布于全身各脏器，肝脏中浓度最高，肾、肺、粘膜一般通过氧化反应毒性增强，然后通过水解作用毒性降低。 其代谢产物主要通过肾脏排泄，少量通过肺排出，多数OPs及代谢产物48小时后完全排出体外，少数品种例如剧毒类

4、可在体内残留数周以上。 毒物代谢动力学和中毒机理丧失了胆碱酯酶分解胆碱能系统的能力，体内胆碱能系统大量积累，胆碱能神经冲动持续，发生兴奋后受到抑制的一系列毒蕈碱样症状(m样症状)、烟碱样症状(n样症状)及中枢神经系统症状，严重者呼吸衰竭死亡。 胆碱酯酶活性的变化并非完全解释AOPP的所有症状，其高低也并非与病情严重程度完全平行，临床表现、AOPP的发病时间与毒物种类、接触剂量、侵入路径及机体状态(空腹或餐等)等密切相关。 口服中毒10分钟2小时发病，吸入者几分钟到30小时发病，皮肤吸收者26小时发病。 典型的中毒症状为呼气大蒜味瞳孔缩小(针尖样瞳孔)大汗、唾液、呼吸道分泌物增多肌纤维颤动意识障

5、碍。 临床表现为胆碱能神经有：全部的副交感神经节后纤维、极少数的交感神经节后纤维、效应细胞膜受体(汗腺分泌细胞神经、横纹肌血管扩张神经) 毒蕈碱胆碱能接纳体毒蕈碱样症状全部支配交感神经和副交感神经节前纤维：神经节胞质膜上的接纳体烟碱-1胆碱能受体中枢神经系统症状运动神经：骨骼肌纤维细胞膜上的受体烟碱-2胆碱能受体烟碱样症状、12、平滑肌痉挛、瞳孔缩小、胸闷气喘、呼吸困难、恶心、呕吐、腹痛、拉肚子括约肌松弛表现：大小便失禁、腺体分泌细胞增加、大汗、眼泪和唾液流出呼吸道分泌物明显增加：呈现咳嗽、气喘，两肺有干性或湿性啰音，在重症病例发生肺水肿。 尼古丁样症状(nicotinic signs )、胆

6、碱能系统是由横纹肌神经肌肉结合部蓄积过多引起的，主要引起肌纤维颤动(面部、眼睑、舌、四肢和全身骨骼肌的肌肉震颤)，再加上全身肌强直性痉挛肌力减退或麻痹症、重症病例，呼吸肌麻痹症引起呼吸衰竭。 交感神经节后交感神经纤维末端释放儿茶酚胺，可表现血压上升和心律不齐。 神经中枢症状，早期出现头晕、头疼、疲劳、乏力等症状，随后出现烦躁、谵妄、运动性共济失调、言语障碍、抽搐、痉挛，重症病例出现昏睡、中枢性呼吸循环功能不全。 中间综合征IMS是以AOPP后14天、个别7天出现的颈肌四肢近端肌、受第37和第912颅神经支配的部分肌及呼吸肌麻痹症为特征的临床表现综合征。 患者转头、耸肩、抬头、咀嚼力差、睁眼、张

7、口、四肢抬起困难、腱反射弱或消失，无感觉障碍。 重症病例出现呼吸肌麻痹症，表现为胸部压迫感，气喘，呼吸困难，迅速出现呼吸衰竭，无呼吸支持立即死亡，出现有机磷迟发性神经病(organophosphateinduceddelayedpolyneuropathy，OPIDP )。 少数患者急性中毒症状消失1个月左右出现感觉和运动型多发病神经障碍，主要表现为肢体末端疲倦、进行性肢体麻痹症、乏力、慢性麻痹症，肢体末端烧灼、皮肉之苦、麻木和下肢无力，重症病例呈脚丫子下垂和腕下垂，四肢肌肉萎缩、反弹、反弹是AOPP患者积极接受救治的原因毛发、胃肠道或误吸入气道内残留的有机磷毒物可能继续被吸收或减少到解毒药，

8、可能与停止过早有关。 多器官损害、心脏损害与有机磷对心脏的直接毒性作用和间接毒性作用有关，可能与缺氧、心肌胞质膜络离子通道干扰、血流动力学异常、炎症等作用相关的心电图ST段压低，t波翻转、低水平、平平整整或双向，出现窦性心动过速、各种程度的传导阻滞、q现象肺损伤早期肺水肿主要是由于胆碱能系统沉积m效应导致腺体分泌细胞增加，并有大量分泌物在肺泡内累积而引起的。 此外，OPs及其肺内氧化物在肺毛细血管和间质上产生直接损害作用，增强肺毛细血管通透性，增加渗出，引起肺水肿，肝肾损害OPs及其代谢产物对肝细胞有直接损伤作用，可引起肝细胞水肿、变性、坏死，对肝微粒体酶催化剂有抑制作用，部分患者有不同程度的

9、肝功能异常肾脏损害多为轻微，主要以血尿、蛋白尿为主。 少数患者有短暂性肾功能故障，急性肾功能衰竭少见，许多肾功能故障是可逆性的。 部分患者接触OPs可发生变态反应性皮炎，重症病例可发生剥脱性皮炎的消化道障碍可表现为化学炎症乃至黏膜糜牒，重症病例在出现消化道出血的眼部污染时可出现眼结膜充血、接触性结膜炎。 全血胆碱酯酶(ChE )活性、全血ChE活性含有血红细胞AChE活性(60% )和血清BuChE活性(20% )，可较好地反映神经突触AChE活性的抑制程度，作为AOPP诊断的专一性指标之一，可以反映OPs在血液中的ChE动态观察全血ChE的活力恢复情况，对指导治疗具有重要意义。 需要注意的是

10、，目前国内许多医院检查的是血清BuChE活力，其活力能否准确反映病情还存在争议。 胆碱酯酶活性测定是AOPP诊断特异性实验指标，ChE活性(包括血清胆碱酯酶活性)测定可作为AOPP诊断、分级及病情判断的重要指标。 血清BuChE水平与中毒症状及全血AChE具有良好的相关性，在急性有机磷农药中毒早期，患者血清BuChE活性可作为有机磷农药中毒诊断的敏感指标，治疗后患者血清BuChE活性的恢复与临床症状密切相关，血清BuChE水平易检查，值得临床开展。 S-ChE含量对重症肺炎患者的病情和预后有良好的评价，可作为对重症肺炎患者病情的严重程度和预后评估有效、简便的指标，结合APACHE评分或MODS

11、评分可明显提高对重症肺炎患者死亡危险性的预测价值。诊断，一般根据OPs的接触史、临床表现及ChE活力化学基测定临床AOPP诊断通常不难，需要注意的是，患者或家属不能提供明确的OPs接触史，但患者胆碱能兴奋的临床表现及胆碱酯酶活性明显下降时，需要考虑本症，而其他毒物(如重视2015年世界主要农药产品的市场份额，特别是混合性农药中毒的鉴别，对不能提供明确毒物解除历史的患者，应先按中毒处理，建议通过明确的OPs接触历史、典型临床表现，结合胆碱酯酶活力测定，一般无需毒物检查即可临床诊断。 病史：有明确的OPs接触史，有自服、误服、涂抹皮肤、喷洒农药引起皮肤污染、吸入呼吸机等接触史，家庭期望直接提供农药

12、残留物瓶等直接证据的临床表现和体格检查：是否具备或不完全的胆碱能危险表现，辅助检查：胆碱酯酶从血液、尿、粪便或胃内含物中检出OPs或其特异性代谢产物成分。 病情等级、无全血胆碱酯酶测定时在怎么破或轻度中等：以毒蕈碱症状为主，全血胆碱酯酶活性正常值50p%； 中度中毒：上述症状加重，出现烟碱样症状，全血胆碱酯酶活性正常值30P%； 重度中毒：表现为除毒蕈碱样症状和烟碱样症状外，还有肺水肿、呼吸衰竭、昏睡、脑水肿等重要器官衰竭的临床表现，全血胆碱酯酶活性在正常值的30%以下。 推荐意见3临床表现程度与胆碱酯酶活性结果不一致时，应减弱胆碱酯酶活性意义，更重视临床情况综合判断的衣物、皮肤等被OPs污染

13、者，脱去被污染衣物，用肥皂水冲洗被污染皮肤、毛发。 无催吐禁忌症时应尽快进行现场催吐，有条件时可在现场给药解毒药保持气道通畅，开通静脉通路，尽快将患者运送到有救治条件的医疗机构。 推荐意见4现场急救时对患者的生命体征进行评价，维持生命体征稳定，迅速清除毒物，有条件及早给予解毒药治疗，送到有急救条件的医疗机构。演示目录、中毒急救原则、立即中止毒物接触、促进体内排除被吸收的毒物、排除体外、使用特效解毒药、通讯端口对症疗法眼睛接触者应立即用清水或生理盐溶液清洗。 清除进入体内未吸收的毒物，洗胃必须在中毒后尽快进行，早期、彻底的洗胃是急救成功的关键。 催吐仅在无洗胃条件时进行，不主张药物催吐。 明确A

14、OPP中毒的患者最好用温清水、2%碳酸水素纳金属钍(禁止敌百虫)或15000高锰酸钾元素溶液(禁止硫磷)洗胃。 如果患者中毒药物种类不能立即查明，临床救治多采用清水洗胃、双胃管置入法。 确认导管进入胃内后，用注射器注入胃液，每次300500ml，反复清洗毒物。 漏斗洗胃器法一次约500ml，漏斗内液体注入结束后，将漏斗置于胃水平以下，将漏斗倒置，可利用虹吸作用引出胃内液体，如引流不顺利，可用手捏住橡胶球加强虹吸向外引流上述操作最好要周而复始到清洗完毕。 用电动洗胃机法在规定量(通常每500ml )后关闭正压，切换为负压吸引，可以提取胃内液体。 像这样重复多次直到清洗漂亮地。 插入胃内的导管最好

15、选择粗胃管或其他软管，经口插入较多。 洗胃的量是多少？ 把握洗胃时间、洗胃时间的总原则越早越好，早点实施。 一般原则是服毒后46小时内洗胃最有效。 然而，有些患者在就诊时已经超过6小时，还可以考虑洗胃，以下因素可能使毒物长时间留在胃内，损害：患者的胃肠功能，延长毒物留在胃内的时间可能使毒物吸收后的重吸收毒物进入胃内多的毒物吸收慢， 没有证据表明反复洗胃可以带来好处，只要没有现在的证据，胃内还残留大量的有机磷，轻患者需要洗胃，国外：毒性弱，中毒症状轻的患者，大多数不能从洗胃中受益，增加并发症的发生率，洗胃国内：但有些患者就诊时超过6小时，可考虑洗胃，推荐意见5:有机磷中毒患者通常应尽快彻底洗胃，注意气道保护、拉肚子，促进吸收毒物的体外排出，在2015年心肺复苏中， 对于其他形式中毒致使标准心肺复苏无效者，可以考虑使用脂肪乳，但目前脂肪乳临床证据不足尚待进一步研究，输血治疗、输血治疗有机磷中毒缺乏循证化学基，不推荐，血液净化，目前争议较大，而血液净化认为可以去除血中毒物特效解毒药、氯元素解磷固定和阿托品联合应用对改善急性敌人恐惧中毒大鼠的中毒症状有效，并且高剂量的氯元素解磷固定对肺部病变的改善效果更显着。 因此，在敌敌敌畏中毒治疗过程中，高剂量氯元素解磷固定效果可能更明显，抗胆