产后出血课件PPTppt课件

1、产后出血、产后出血的现状，WHO每年发表全世界约有14万孕产妇死于产后出血。 发达国家产后出血导致的孕产妇死亡基本消失。 我国和大多数发展中国家产后出血仍然是孕产妇死亡的主要原因。 ”、“大多数产后出血导致的孕产妇死亡可以避免，或者制定条件可以避免。 关键在于早期诊断和正确处理”。 一、定义一、产后出血(PPH ) :胎儿右腿出血24以内：阴道分娩出血量500ml剖宫产出血量1000ml。 2、严重产后出血是指胎儿右脚出现后24小时内出血量1 000 ml。宫缩无力(tone)70%、胎盘因子(tissue)10%、软产道裂伤(trauma)20%、凝血功能故障(thrombin)1%的体质较

2、弱或合并全身慢性病的产科因素：生育延长、体力消耗较大的产科并发症，如前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病宫腔感染等可引起子宫肌水肿或出血，影响收缩，3、子宫因素：子宫肌纤维过长，如多胎宫内孕、巨大胎儿、羊水过多等子宫发育不良或疾病(子宫肌瘤、子宫畸形)子宫肌壁损伤(剖宫产史、肌瘤剔除术史、分娩过多、频率引起的肌纤维损伤) 4 药物要素：分娩后立即使用镇静剂、麻醉剂，抑制子宫收缩的药物过多(二)，胎盘因子是胎盘滞留胎盘粘连移植胎盘胎膜残留，1，胎盘滞留，胎盘多为胎儿右脚出来后15分钟以内右脚出来，不出来30分钟就会引起出血。 胎盘滞留的原因1 .膀胱充盈：剥离的胎盘滞留宫腔。 2 .胎盘嵌顿：宫

3、颈内口附近子宫肌出现环状收缩。 3 .胎盘剥离不全：第三过程过早牵拉脐带，压迫子宫，影响胎盘正常剥离，剥离的胎盘血窦开放出血。 2、胎盘植入指胎盘绒毛与其附着部位和子宫肌层紧密相连。 根据胎盘绒毛侵入子宫肌层的深度，可分为胎盘粘连、胎盘移植、穿透性胎盘移植。 正常情况下胎盘与子宫之间蜕膜海绵层的合理裂缝胎盘绒毛附着于子宫肌层表面的肌层胎盘附着绒毛进入子宫肌壁间胎盘绒毛并穿过子宫肌层，引起子宫浆膜面胎盘植入，1 .子宫内膜损伤，如多次人工流产史， 宫腔感染史2 .胎盘附着部位异常3 .子宫手术史：危险性前置胎盘Increta:胎盘侵入肌层，Normal Implantation:注意附着面，Pe

4、rcreta:胎盘穿过肌层和浆膜，Accreta:胎盘附着，3 出血包括部分胎盘小叶部分胎膜副膜(三)，软产道裂伤软产道裂伤病因：阴道助产(钳子、胎儿吸引)、巨儿分娩、急产、软产道静脉瘤、外阴浮肿、软产道组织弹性差生产力过强等。 (四)、凝血功能障碍1 .先天性：宫内孕前并发血液系统疾病如原发性血小板减少、再生障碍性贫血及肝脏疾病等引起的凝血功能障碍的疾病.2.后天性：产科并发症引起：胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、子痫前期重度等，导致产后出血原因为子宫收缩无力， 胎盘因素、软产道损伤、凝血功能故障四大原因可以合并存在，既可以相互影响，也可以相互因果。 三、临床表现(一)、阴道出血(二)、低血容量表

5、现，胎儿右腿出现即出现阴道出血，颜色鲜艳-软产道裂伤胎儿右腿出现数分钟后出现阴道出血，颜色暗红-胎盘元素胎盘右腿出现后阴道出血多，大量或阵发性-。胎儿右腿出现后阴道持续出血，血液不凝凝血功能障碍出血表现明显，伴阴道疼痛，但外出血少，考虑阴道血肿等隐匿性产道损伤。 阴道出血，(二)，低血容量表现产妇出现眩晕、脸色苍白、焦虑不安、皮肤湿冷、脉搏细速、血压下降、脉压缩小等休克表现，四、诊断主要依据临床表现，估计出血量，明确病因，及时处理。 (二)、失血量估算1、称量法：失血量(ml )分娩后调味汁(g )/1.05，2、范围法：血湿面积为10cm10cm10ml，操作简单，但3、容积法取血，实量用医

6、用集血器紧贴产妇阴道该方法简单，与称量法相结合可获得较准确的出血量。 血液集成器堆容积法容积法4，休克指数：脉搏/收缩压(mmhg ) si=0，5正常si=0，5-1.0 20 % (500-750 ml )轻si=1.0-1.520重SI=2.0 50-70% (2500ml-3500ml )，5，血色素，血红细胞出血量的绝对值根据体重的不同意义也不同，所以最好能够修正出血量占总血容量的百分率。 宫内孕晚期总血容量(l )的简易计算方法： (2014产后出血预防与处理指南)非孕期体重(Kg)7% (1 40%) Or非宫内孕体重(Kg) 10%，1，宫缩无力发生时间胎盘右束支出后腹部体征宫

7、底上升2，胎盘因子胎儿右束支出后15分钟内未出现胎盘，阴道出血多， 颜色暗红胎盘因子胎盘右束支后仔细检查：用胎盘或胎膜不全胎盘胎膜残留胎膜胎面有断裂的血管副叶胎盘残留徒手剥离胎盘时，发现胎盘与子宫粘连，但可剥离于顺顺利利，考虑胎盘粘连。 如果粘连致密，则难以剥离，拉伸脐带时子宫壁与胎盘一起塌陷，考虑胎盘的移植。 3、软产道裂伤胎儿右腿出现后立即阴道持续性出血，鲜红色怀疑产道裂伤，应仔细检查有无宫颈、子宫下段、阴道、会阴裂伤。 4、凝血功能损害胎儿右脚后，阴道出血呈持续性，无凝血块，除阴道出血外，伴皮肤黏膜等多发性出血，切口渗出血。 凝血功能、血小板异常。 五、处理原则：针对出血原因，及时补充止

8、血血液容量，纠正失血性休克纠正感染预防贫血；1 )、常规生命体征处理、氧饱和度监测吸氧开放静脉通道保温尿量监测(尿量/h )出血量监测实验室检查：血常规及凝血功能等合理补液、 及时输血，二、病因治疗1、子宫收缩无力(1)、子宫马杀鸡(膀胱排出) (2)、应用子宫收缩剂收缩子宫收缩素：一线药。 产后出血的治疗方法为宫缩素10 U肌内注射或子宫肌层或子宫颈注射，随后1020u加晶体液500 ml中静脉滴注，注射速度根据患者反应调整，通常速度为250 ml/h。 静脉滴注虽然很快见效，但由于半寿期短(16分钟)，因此需要持续静脉点滴。 收缩子宫素的使用相对安全，但快速静脉输入未稀释的收缩子宫素可引起

9、全身血管平滑肌松弛，发生低血压。 10U NS稀释为10mliv的24小时的总量应该控制在60uns。 二线前列腺素制剂：包括米索、前列腺素三醇、前列腺素等应用方法：服用或舌下含服前列腺素200600 g。 但是，米索前列醇副作用大，恶心、呕吐、拉肚子、寒冷和体温上升是常见的青光眼哮喘过敏体质者无效。前列腺素三醇注射液(欣母沛): 前列腺素F2诱导体(15甲基PGF2)，可引起全子宫协调的强力收缩。 用法为250 g深肌内注射或子宫肌层注射，3分钟作用，30分钟达到作用高峰，可维持2h。 根据需要再利用，总量应在2 000 g以下。 哮喘、心脏病和青光眼患者无效，高血压患者慎重使用的副反应常见

10、为暂时性呕吐拉肚子等。 卡前列甲基酯类化合物1mg在阴道前壁下1/3处或直肠内粘贴约2分钟，必要时可酌情再给药。 副作用、拉肚子、恶心、呕吐等(3)、止血药：顽固性宫缩无力，或出血可能与创伤有关，可考虑使用止血药。 建议使用凝血酸，具有抗血纤蛋白溶解作用，1次静脉滴注或静脉注射1.00 g，ld用量为0.75 2.00 g。 (4)宫腔充填术：有宫腔水囊压迫和宫腔纱条充填两种方法，阴道分娩后应选择水囊压迫，剖腹产术可选择水囊或纱条充填。 宫腔填塞术后密切观察病情变化等，动态监测血色素、凝血功能情况，为避免宫腔积血，将水囊或纱条放置2448 h后取出，注意预防感染。 宫腔填塞纱布：宽6厘米，四层

11、，长1.5-2米用碘伏或减滴灵渗透，规则填塞，不留缝隙宫腔填塞方法：注入250-500ml生理盐溶液(37 )使宫腔膨胀，必要时注入500-1000ml， 为了防止24-48小时后气球的脱出，阴道内填充无菌纱布，子宫压迫缝合术：最常用的是b-lll，适用于子宫马杀鸡和宫缩剂无效宫缩无力，凝血功能异常性产后出血. BLynch缝合2号肠线，可吸收线，是70mm的大圆针，从子宫的切口到右侧3cm的右下缘3cm的针通过宫腔到切口上缘3cm，侧方4cm的针出来的线被拉到宫底，在子宫角的内侧3-4cm的地方到后方，与前壁相对、子宫动脉结扎术子宫动脉上行支扎：吸收缝线，在剖宫产切口的少许下方将针从前向后穿

12、过肌层(从前壁直接缝至后壁)，然后从子宫侧动静脉丛最外侧的阔韧带无血区向前穿过结(包括2-3cm子宫肌扎非常重要)； 子宫动脉下行支扎将膀胱压下，在切口下2-3cm进行扎，(6)经导管动脉栓塞术将股动脉穿刺插管插入髂内动脉或子宫动脉，注入栓塞剂。 栓塞剂在2-3周后吸收，血管再次开通。 (7)子宫切除术经过积极救治，在危及产妇生命时，应进行子宫切除。 宫缩无力的治疗总结了治疗方法的选择原则：先简单，后复杂，先无创伤，后无创伤，尽量保留生育能力的宫缩剂马杀鸡宫腔填充或B-Lynch缝合子宫动脉扎扎子宫动脉栓塞子宫切除一旦保守治疗方法失败，坚决手术，即刻子宫切除，3，软产伤出血的处理注意：软产道裂

13、伤缝合第一针应超过裂伤尖端0.5cm，防止血管收缩所致止血失败的宫颈裂伤超过1cm，活动出血或出血活动者应在会阴阴道裂伤缝合时不留下死腔，手术缝合线不穿透直肠黏膜软产道大血肿：切开血肿、清除血块、完全止血、缝合，必要软产道裂伤出血的处理及时准确修补、缝合裂伤可以有效止血，宫颈裂伤缝合，2、胎盘因素处理胎盘滞留：排出膀胱，肌注脐静脉注射收缩子宫素10-20U，宫颈内口紧，阿托品0.5mg和哌嗪100mg。对胎盘胎膜残留者行钳刮或子宫刮除术确认胎盘剥离不全、粘连，可手按子宫底进宫腔徒手剥离胎盘，产后常规子宫刮除.1 .保守治疗：一般情况良好，无活动出血，胎盘植入面积小，子宫壁厚，子宫收缩好留心感染

14、和晚期产后出血。 2 .手术治疗：活动性出血、病情恶化、透性胎盘移植。 胎盘植入的处理：4，一旦诊断出凝血功能障碍为凝血功能障碍，尤其是DIC，应迅速补充相应的凝血因子。 (1)、血小板减少最常见：血小板减少数低于(2050)l09/L，或血小板减少，出现无法特罗尔的渗出时，应考虑给予血小板，治疗目标是使血小板减少数维持在50l09/L以上。 浓缩血小板后，每单位血小板上升5000u/l。 (2)、新鲜冰冻血浆：新鲜抗凝血全血在68h内分离血浆，快速冷冻，基本保存血液中所有的凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原。 其接触剂量为10 15 ml/kg。 每单位约200ml，含有0.4g纤维蛋白原和所有

15、凝固因子。 输入250ml，可提高纤维蛋白原100mg/L、(3)、冷凝：提高纤维蛋白原浓度，如纤维蛋白原水平高于1.5 g/L，则无需输入冷凝。 冷沉淀的常用接触剂量为0.1-0.15 U/kg。 (4)、纤维蛋白原：输入纤维蛋白原lg可以提高血液中的纤维蛋白原25 g/L，1次可以输入46 g纤维蛋白原(也可以根据患者的状况决定接触剂量)。 (四)抗休克治疗的关键是尽快补充循环血容量维持组织灌注和供氧，避免重要脏器损伤。 关工作团队是急救成功的关键。 1 .快速建立静脉通路2 .生命征象，监测指脉氧3 .血液检查、凝血功能、生化4 .监测呼吸机管理，维持气道开通和供氧5 .保温、合理补水6

16、 .即时输血7 .预防感染，血容量补水种类：补充结晶和胶体补充液量在3500ml以内(快速输入) 补液速度：急性失血时建议输液500ml，危及生命的失血性休克快于2000-3000ml液体。 维持正常血压和尿量(30ml/h )保证循环灌注。 输液过程保温。 输血指标：出血量超过1000ml，出血不能特罗尔Hb 70g/L。 输血目标：维持HB70g/l，活动性出血维持10g/L。 血小板在50l09/L以上，职业凝血酶时间和活化部分凝血酶时间在正常的1.5倍以下，纤维蛋白原在1g/l以上。 休克纠正指标： 1、收缩压100mmHg2、脉搏30mmHg4、尿量30ml/h，6、预防1 .加强产前保健(1)认识产后出血的高风险因素，加强性产前检查。 (例如糖尿病合并巨大儿、羊水过多危险型前置胎盘)宫内孕前合并凝血功能疾病，纠正后积极治疗宫内孕。 (2)宣传订正计划生育知识，减少人流次数。 2、产前预防(1)第一产程：要密切观察产妇的情况，消除紧张感，密切观察产程进展，合理使用宫缩素、镇静剂，在防止急诊生产的同时，防止产程延长。 (2)重视第二产程处理：及时准确保护会阴，指导产妇及时准确使用腹压，防止胎儿右腿过早。 阴道助产