病历分享课件

1、病例分享,杭州市中医院重症医学科 王秋雁,患者，女，62岁，因“浮肿伴尿检异常2年，气急乏力3天”于2018年01月28日 入院。 患者2年前体检发现尿蛋白3+，伴双下肢轻度浮肿，于浙一医院行肾穿刺示：“膜性肾病I期改变伴球性硬化”，后长期使用泼尼松龙片联合环磷酰胺治疗。1周前受凉后出现鼻塞流涕伴有少许咳嗽，无咳痰，无畏寒发热、胸闷气急等不适，至当地卫生站治疗（具体不祥），未见明显好转，3天前出现胸闷气急，活动后加剧，伴有乏力纳差，为进一步诊治来我院，门诊拟“膜性肾病”收住入我院肾内科。,病史资料,既往史： 高血压病史13年，最高血压200+/105mmHg，目前服用拜新同、安博维、倍他乐克缓

2、释片治疗； 2型糖尿病病史1年，服用“二甲双胍片、瑞格列奈片、阿卡波糖片”控制血糖，餐后血糖偏高13-16mmol/L； 入院查体： T:35.6 P:78次/分 R: 20 次/分 BP: 146/74mmHg ；神志清，精神可，咽不红，双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，可及湿性罗音，左下肺明显，律齐，心率78次/分，未闻及病理性杂音，腹膨隆，全腹无压痛，无反跳痛，移动性浊音（），肝脾肋下未及，莫氏征（），双肾区叩击痛（），双下肢轻度浮肿，双侧巴氏征阴性。,辅助检查（01.28）： 血气分析：ph7.44，二氧化碳分压 32mmHg，氧分压 71mmHg，氧饱和度 94%。 血常规：PCT0.

3、02ng/ml，WBC11.53*10E9/L，N83.7%，PLT321*10E9/L。 生化： ALT 26IU/L，AST19IU/L，GGT80IU/L，LDH367IU/L，ALB32.4g/L。 心超:左心偏大 二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度反流，左心室舒张顺应性减低。 肺CT：两肺纹理增多增粗，两肺见有斑片状高密度影，边界模糊，所见各支气管腔通畅，肺门未见增大，纵隔未见肿大淋巴结，胸膜无增厚，胸腔内无积液。,2018.01.28肺部CT片,肾内科入科诊断： 1.肾病综合征 膜性肾病 2.肺部感染 3.高血压3级极高危 4.2型糖尿病 治疗方案： 哌拉西林他唑巴坦针4.5 q12h抗

4、感染；泼尼松龙片35mg控制肾脏病史；拜新同、科素亚、倍他乐克缓释片降压；二甲双胍片、瑞格列奈片、阿卡波糖片控制血糖；施维舒胶囊护胃，泰嘉抗血小板聚集，百令胶囊护肾等对症治疗。,血气分析 肺部CT,入肾内科一周后病情变化,38.8,39.1,肺部CT（02.05）,联系浙一医院呼吸科马文江主任会诊，考虑：肺部病灶病毒感染首先考虑，不排除PCP。 结合会诊意见肾内科医师予以美罗培南+达菲+卡铂芬净针广覆盖抗感染治疗。,（02.05）肺部CT提示 两肺见有弥漫性斑片状高密度影，边界模糊，所见各支气管腔通畅，肺门未见增大，纵隔未见肿大淋巴结，两侧胸膜增厚。 两肺弥漫性渗出性改变，较前片有进展。 外送

5、血G试验：阳性 124pg/ml。,（02.05）血气分析,体格检查： T36.6 P 69次/分 BP102/51mmHg（未用血管活性药物） SPO2 99%，气管插管接机械通气（SIMV模式，FIO2 55%，PC 22cmH2O，PS 19cmH2O，PEEP 5cmH2O），药物镇静，球结膜水肿明显，双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射存在,听诊双肺呼吸音粗，两下肺可及广泛湿性罗音，心率69次/分，窦律,未闻及病理性杂音，腹膨隆尚软,双下肢轻度浮肿，NS（-）。,入ICU情况（02.07）,辅助检查： 血气分析：PH:7.36,二氧化碳分压 41mmHg,氧分压 82mmHg，氧

6、合指数 148.00,乳酸 1.7mmol/L。 血常规：PCT 0.02ng/ml，WBC 10.08*10E9/L，N 86.3%，淋巴细胞数0.96 *10E9/L ，Hb 85g/L，PLT 274*10E9/L。 生化：AST 28IU/L， LDH 333IU/L，CK 17IU/L，CK-MB 18.3 IU/L，ALB 22.5g/L， Cr 59mol/L，TNI 0.01ng/ml。 凝血功能：PT 12.8S， APTT 31.1S，Fib 544mg/dl，DD 1480g/l。 内生肌酐清除率Ccr84.4ml/min,1. 肺部感染 ARDS I型呼吸衰竭 2. 肾

7、病综合症 膜性肾病 3. 高血压3级 极高危 4. 2型糖尿病,入ICU诊断,下一步怎么办?,细菌?,病毒? 甲流？,真菌? 其他?,肺部感染,暂续用肾内科的抗感染治疗方案 完善甲通RNA监测，纤维支气管镜检查及肺泡灌洗治疗，痰培养，肺部CT复查 完善相关痰、血、尿细菌及真菌病原学检查等,我们的初步治疗方案,入ICU前3天病情变化,体温未见明显波动，基本趋于正常,入ICU时间,2018.02.07 降钙素原 0.02ng/ml，白细胞计数10.08*10E9/L,中性粒细胞(%) 86.3%,血红蛋白85g/L,血小板计数274*10E9/L 2018.02.08 快速CRP 52.9mg/L

8、，白细胞计数12.44*10E9/L,中性粒细胞(%) 91.5%,淋巴细胞(%) 5.3%, 血红蛋白77g/L,血小板计数264*10E9/L 2018.02.09 快速CRP 51.9mg/L,白细胞计数10.17*10E9/L,中性粒细胞(%) 90.3%,血红蛋白 78g/L,血小板计数248*10E9/L,血常规,参数指标,呼吸机条件未下降,肺泡灌洗液送浙一行六胺银染色，当天下午电话报告阴性。,02.07 巨细胞病毒IgM抗体 阴性 02.07 咽拭子 甲型通用流感病毒RNA 阴性 02.08 呼吸道病毒荧光检测（腺 流感 副流感 呼吸道合胞） 阴性 02.07-08 痰细菌培养结

9、果：阴性 02.09 支气管镜检查及肺泡灌洗：左右各支气管管腔通畅，粘膜充血，可及较多粘性分泌物，右下肺明显。送右肺下叶基底段灌洗送检标本。,排除甲流，予以停用达菲,Gm阴性，予停用卡泊芬净针。,结合多张血常规及PCT、CRP，三次痰培养阴性,12日最后1次报结果，停美罗培南,但是.,02.09复查肺部CT（两肺弥漫性渗出性改变，较前片（2018-02-05）有进展）,问题来了?,什么感染？ 抗生素方案？,巨细胞病毒感染,更昔洛韦针,人丙种球蛋白,抗病毒治疗后续,更昔洛韦,37,38,呼吸机条件,呼 吸 机 条 件 逐 渐 下 调,02.14肺部CT：两肺弥漫性感染，对比前片（2018.02.

10、09）病 灶密度稍减低，积液基本吸收。,02.15 拔取气管插管 02.16 转入普通病房 03.05 出院,治疗流程,01.28 02.05 02.07 02.09 02.12 02.15 02.16 03.05 痰培养均阴性,入院,气管插管后入ICU 美罗培南+卡伯芬净+达菲,转入普通病房,出院,拔出气管插管,停美罗培南,复查肺CT、肺泡灌洗、停卡伯芬净 更昔洛韦针,属于B组疱疹病毒，CMV的感染具有严格的种特异性，人类只受人巨细胞病毒感染，感染后的病毒在细胞中缓慢生长繁殖，23个月呈现明显病变。 CMV分布广泛，引起各系统感染（可以生殖泌尿、中枢神经、肝脏），从轻微无症状感染直到严重缺陷

11、或死亡。,巨细胞病毒（CMV）,AIDS 实体器官移植或造血干细胞移植 免疫功能未发育成熟的婴幼儿,巨细胞病毒肺炎高发人群,发热；体温超过38，持续3d以上； 咳嗽、痰少、呼吸困难及低氧血症进行性加重； 胸片间质性肺炎改变 实验室检查： ELISA检测血中巨细胞病毒IgM 阳性； FQ PCR检测血中巨细胞病毒DNA阳性； 外周血白细胞内检测 巨细胞病毒pp65（内层基质磷蛋白）阳性：病 毒表达最丰富的晚期抗原，提示存在CMV活动性感染。 发热早期细菌、真菌、卡氏肺囊虫及结核菌 等检查均为阴性。,巨细胞病毒肺炎临床诊断标准,一般治疗 抗病毒治疗 更昔洛韦 缬更昔洛韦 磷甲酸钠 免疫调节治疗 人免疫球蛋白 胸腺肽 巨细胞病毒疫苗,治疗,说明书功能主治： 1.免疫缺陷患者并发巨细胞病毒视网膜炎的诱导期和维持期治疗。 2.用于接受器官移植的患者预防巨细胞病毒感染及