糖尿病中西医研究进展.ppt

1、糖尿病中西医研究进展,辽宁中医学院附属医院 张 兰,糖尿病在中国,2003年，2380万糖尿病，第二大国 4320万2030年 19860.9%,19942.5%,1996-3.21% IGT,19860.55%,1994-3.2%,1998-5.9% 8-9% /YRS DM 2型总费用187亿元，占总费用3.94%,亚洲糖尿病治疗现状调查-中国区结果,中医药治疗糖尿病的特色与优势 中医有整体认识病情、综合治疗和个体化治疗的特色 中医有改善症状、综合调理糖脂代谢和有效防治糖尿病并发症的优势,消渴病的历史沿革,消渴的病名首先见于内经。根据病机、症状及病位的不同， 内经有“消瘅”、“肺消”、“膈

2、消”、“消中”等记载。 病因病机内经认为，消渴的发生与饮食、情志、体质因素有关。 素问奇病论曰：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢转为消渴。,病名,此外，丹溪心法 消渴说：“酒面无节，酷嗜炙薄.于是燃火上熏,脏腑生热.渴饮水浆而不能自禁.” 灵枢五变篇曰：“五脏皆柔弱者，善病消瘅”。 灵枢五变篇曰：“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆流，髋皮充肌，转而生热，热则消肌肤，故为消瘅。” 临证指南医案三消说：“心境愁郁，内火自燃，乃消证大病。”,唐代王焘外台秘要消渴消中曰： “房事过度,致令肾气虚耗,下焦生热,热则肾燥, 肾燥则渴。” 此外，血证论发渴说：“瘀

3、血在里则 口渴，所以言者，血与气本不相离，内有瘀血， 不能载水津上升，是以发渴，名曰血渴。”进一 步完善了消渴的病因病机。,有关消渴病的症状： 唐代王焘外台秘要消渴消中引隋甄立言 古今录验方说： “消渴，病有三：一渴而饮水 多，小便数，无脂似麸片甜者，此皆消渴病也；二吃 食多，不甚渴，小便有油者，此消中病也；三渴而饮 水不能多，小便数，阴痿弱，但腿肿，脚先瘦小，此 肾消病也。” 灵枢师传篇说： “胃中热则消谷，另人 悬心善饥。”,有关消渴病并发症,隋代巢元方诸病源候论消渴候师传篇说： “其病变多发痈疽。” 元刘河间三消论说：“夫消渴者，多变聋盲、疮癣、痤痱之类”，或“蒸热虚汗，肺痿痨嗽。”,有

4、关消渴病的分类,明戴思恭证治要决明确提出上、中、下之分类。 证治准绳 消瘅对三消的临床非类作了规范。“渴而多饮为上消，消谷善饥为中消，渴而便数有膏为下消。”,传统观点：阴虚燥热，阴虚为本，燥热为标。 阴虚与燥热常互相影响互为因果 阴虚 燥热 目前较一致的认识是 气虚阴虚为本， 燥热血瘀为标。 内热伤阴耗气是贯穿糖尿病病程始终的基本病机 病位主要在于肺、脾胃、肾，也可兼及他脏 久病多虚，可见气阴两虚，甚或阴阳俱虚，多脏同虚 久病入络，络脉瘀结，可累及五脏六腑、四体百骸,现代医家对消渴病病因病机的认识,消渴病虽有在肺、脾胃、肾的不同，但常常互相影响 如肺燥津伤，津液失于敷布，则脾胃不得濡养，肾精不

5、得滋助； 如脾胃燥热偏盛，上可灼伤肺津，下可耗伤肾阴； 肾阴不足则阴虚火旺，上灼肺胃，终至肺燥胃热肾虚，故三多之证常可相互并见。,消渴病久易发生两种病变： 一是阴损及阳，阴阳俱虚。 二是病久入络，血脉瘀滞。血瘀是消渴病重要病机， 与消渴病并发症密切有关。,消渴病久，变证百出： 如阴虚燥热，肺失滋润日久，痨虫侵袭可并发肺痨； 肾阴亏损，肝失濡养，精血不能上承耳目，并发白内障、 雀目、耳聋； 燥热内结，营阴被灼，脉络瘀阻，蕴毒成脓，可发为疮疖痈疽； 肝肾阴虚，肝阳偏亢，阳化风动，阴虚燥热，炼液成痰，以及 血脉瘀滞，痰瘀阻络，蒙蔽心窍，可发为中风偏瘫； 阴损及阳，脾肾阳衰，水湿潴留，泛滥于肌肤，而发

6、为水肿； 肾阳虚衰，累及于心，心肾阳虚，血行不畅，心脉痹阻， 发为胸痹心痛。,阴虚燥热型 气阴两虚型 气阴两虚挟瘀型 阴阳两虚型 阴阳两虚挟瘀型,消渴病的辨证论治 目前还没有统一的辨证规范，我院根据长期临床实践，糖尿病的中医辨证分型主要有以下几型。,糖尿病的慢性并发症和伴随情况,脑梗塞、脑出血,白内障、视网膜病变 出血,牙周脓肿,心肌梗塞、心绞痛、高血压症,肺结核,肾病，神经源性膀胱,便秘、腹泻,感染,麻木、神经痛,坏疽、截肢,辽宁中医学院附属医院 张 兰,糖尿病的诊断及分型,世界卫生组织（WHO）和美国糖尿病协会（ADA）专家委员会，根据有关糖尿病的研究进展，提出了一项新的分类和诊断标准。举

7、世闻名的I型糖尿病强化治疗与慢性并发症实验（DCCT），以及英国2型糖尿病前瞻性研究（UKPDS）结果显示，血糖的良好控制对降低糖尿病某些并发症（如大血管病变）非常重要，UKPDS发现，在新诊断的2型糖尿病患者中，已存在并发症者约占50%，而且在确诊糖尿病前，其病程大约10年左右。因此，在糖尿病的高危人群中，选择最佳诊断标准对糖尿病的早期诊断、某些危险因素的识别以及建立筛选干预和治疗计划尤为重要。下面介绍一下新的分类方法。,新的分类法是基于糖尿病的病因，因此随着认识的加深，病人可在两种类型变动，如可能由“2型”归入“其它特殊类型”。新分型取消了IDDM（胰岛素依赖型糖尿病）和NIDDM（非胰岛

8、素依赖型糖尿病）名词。IDDM和NIDDM可给病人带来是基于治疗而不是基于病因的误解。 新的分类主要包括：1型糖尿病、2型糖尿病、其它特殊类型的糖尿病和妊娠糖尿病。由于很难证实MRDM（营养不良相关性糖尿病）的存在，这一名词已被取消，但在热带国家，特别是亚洲，确实有一种糖尿病发生于营养不良患者，这一类患者常伴有胰腺纤维钙化，但其病因尚不清楚。这一类糖尿病已被归入其它特殊类型中的“胰腺外分泌疾病所致的糖尿病。,IGT只是一种重要的糖尿病危险因素，而不是一种糖尿病的类型，新的 分类方法已将IGT从糖尿病的临床分类中删除。 下面分别介绍一下各类糖尿病的临床特征。 1型糖尿病：大多数主要是B细胞的破坏

9、引起的糖尿病。它有两种亚型，第一类有确切的自身免疫性依据，存在有胰岛细胞抗体、抗GAD（谷氨酸脱羧酶）抗体或胰岛素抗体。第二类患者的临床表现与第一类相似，既比较年轻，有酸中毒倾向，需要胰岛素治疗维持生命，但无自身免疫参与的证据。,应该注意的是，由于成人迟发性自身免疫（LADA）性糖尿病患者的胰岛B细胞破坏程度不同，其临床表现也经历糖尿病自然病程的所有阶段，而易于和其它类型糖尿病相混淆，目前已经将它归入到1型糖尿病中。 2型糖尿病：其特点是不同程度的胰岛素减少，但主要是胰岛素抵抗。大多数人表现为肥胖，而肥胖本身可以加重胰岛素抵抗。,其它特殊类型的糖尿病：包括一大类病因明确的糖尿病。WHO报告中有

10、详细的分类表。如MODY（青少年发病的成人型糖尿病，具有家族史、非肥胖、青少年发病），目前已经发现了6中不同的MODY的致病基因。 妊娠糖尿病：是指在妊娠期间发生的糖尿病。 新分型与WHO的分型相比，主要有以下特点：用1型糖尿病和2型糖尿病名词取消代了IDDM和NIDDM；分型考虑到病因学方面的研究进展（更趋向于病因分型）；不再把MRDM作为主要类型；不再把IGT作为糖尿病类型。,糖尿病前期的诊断 糖尿病前期包括空腹血糖受损（IFG）、糖耐量受损（IGT）。 IFG、IGT分别反映基础状态下及糖负荷后的血糖调节功能受损。 1997年ADA: 空腹血糖受损（IFG 6.1-6.9）；糖耐量受损(

11、2hPG7.811.1) 2003年11月ADA修订IFG切割点将原来的6.1下调到5.6mol/l。,IFG和IGT两者都存在胰岛素抵抗和胰岛B细胞分泌缺陷，但IFG与基础胰岛素分泌缺陷和肝脏胰岛素抵抗更相关，而IGT与外周组织（脂肪、肌肉等）胰岛素抵抗和胰岛B细胞早时相分泌缺陷关系更密切。这意味着以FPG划分的IFG人群和以2hPG划分的IGT人群的血糖增高机制并不完全一致。,糖尿病的诊断标准： 新的诊断标准将空腹血糖由7.8降低到空腹血糖7.0；餐后2小时血糖11.1（不变）；增加了空腹血糖异常（IFG）。 目前有争议的是ADA只采用空腹血糖7.0；而WHO认为两者都用。,HBA1C,糖

12、尿病是一种慢性高血糖状态，急性血糖检测不能客观的反映这种状态，而且易受很多因素的干扰，引起结果偏差，导致糖尿病诊断的假阴性（仅用FPG来诊断糖尿病的漏诊率为30%）或假阳性 OGTT是诊断糖尿病的金指标 HBA1C是反映慢性血糖水平的稳定指标，可以更好的反映长期血糖水平和慢性并发症之间的风险 HBA1C6.5%作为诊断切点目前已被ADA写入2010年糖尿病诊疗指南中 同时HBA1C在5.7%6.4%的个体被归类为“糖尿病高危人群”,HBA1C用于诊断糖尿病的优点,检测方法标准化，比血糖检测稳定性好，精确度高，实验室变异系数小 个体内变异率小，日间差仅为2%(FPG日间差为12%-15%) 不受

13、急性（应激，疾病相关）血糖波动的影响 无需空腹或特定时间取血，检测更便捷 血中浓度在取血后保持相对稳定（静脉血的血糖浓度随血样留置时间延长而逐渐下降） HBA1C与糖尿病并发症的相关性至少和血糖与糖尿病并发症的相关性一致 HBA1C是目前评价血糖控制的金指标,影响HBA1C的因素,血液病患者中出现持续胎儿血红蛋白，血红蛋白S（即镰状红细胞），血红蛋白C.D这些特殊的亚型会干扰HBA1C的检测 任何影响红细胞寿命的因素也会导致HBA1C的检测不准确，如溶血性贫血，慢性疟疾，再生障碍性贫血，大量失血或输血 全身性疾病如恶性疾病，肝硬化，肾脏疾病等也会导致HBA1C的检测不准确 HBA1C水平会随着

14、年龄增高而升高，随年龄增高的HBA1C变化对于发生并发症的影响目前并不十分清楚,糖尿病的治疗,口服降糖药物的临床应用,磺脲类降糖药,作用机制：1、促进胰岛B细胞分泌胰岛素 2、胰外作用可能与下列降糖作用相关 、增加胰岛素刺激的碳水化合物向骨骼肌和脂肪组织内的转运。 、增加胰岛素介导的葡萄糖转运分子的转位 、增加胰岛素介导的肝糖原合成酶的活化，增加肝糖原合成。 不良反应：低血糖反应,目前常用的磺脲类降糖药 格列本脲（优降糖）2.5mg 日2次口服 格列吡嗪（美吡达）5 mg 日3次口服 格列吡嗪控释片（瑞易宁）5mg 日1次口服 格列奇特（达美康）80 mg 日2次口服 格列喹酮（糖适平）30

15、mg 日3次口服 格列美脲（亚莫利） mg 日1次口服 （万苏平） mg 日1次口服 消渴丸（中西药合成）5-10粒，日二次口服 （10粒含2.5mg优降糖）,二、双胍类降糖药,作用机制： 1、改善胰岛素抵抗，增加胰岛素介导的周围 组织对葡萄糖的利用 2、增加基础葡萄糖的利用 3、降低肝脏葡萄糖产生和输出 4、增加胰岛素受体的数量和亲和力 5、改善细胞膜上的葡萄糖转运 6、减少对肠道葡萄糖的吸收 不良反应：可逆性的消化道反应。主要有腹泻 （最多见）、腹胀、恶心、呕吐、食欲不振、 腹痛，口腔金属味。,目前常用的双胍类药物 盐酸二甲双胍 250 mg 日三次口服 格 华 止 500 mg 日三次口

16、服 迪 化 糖 锭 500 mg 日三次口服 二甲双胍缓释片 泰白或卜可 500 mg 日一次口服 圣特 500 mg 日三次口服,三、葡萄糖苷酶抑制剂 作用机制及不良发应： 延缓蔗糖、淀粉的消化、吸收，使 达到小肠下部及大肠的可酵解的碳水化 合物增加，因未被吸收的多糖可被结肠 的细菌分解成可被吸收的短链脂肪酸， 但会引起胃肠道不良反应如胀气等。,目前常用的葡萄糖苷酶抑制剂,阿卡波糖（拜糖平-进口） 50-100 mg 日三次口服 阿卡波糖（卡搏平-国产） 伏格列波糖（倍欣-进口） 0.2 mg 日三次口服,四、噻唑烷二酮类（格列酮类） 作用机制 1、改善糖代谢 2、减轻胰岛素抵抗，改善B细胞

17、功能 主要药物有:罗格列酮（文迪亚） 4 mg 日1次 吡格列酮（艾汀）15 mg日1次口服,五、格列奈类促胰岛素分泌剂 （餐时血糖调节剂）,作用机制：具有快速刺激胰岛素分泌，使餐时血糖增高波峰与胰岛素峰值相一致，更符合生理性，既可防止餐时血糖过高，又可防止高血糖持续刺激B细胞而胰岛素分泌过多引起低血糖发作，故其控制餐后高血糖的作用较磺脲类为佳，引起低血糖的机会也较少。,目前常用药物：,瑞格列奈（孚来迪-国产） 0.5 mg 日3次口服 瑞格列奈（诺和龙-进口） 1 mg 、2 mg日3次口服 胰岛素分泌模式调节剂： 那格列奈（唐力）120mg 日三次口服,GLP-1 GIP,胰高糖素样多肽1（ GLP-1 ）和葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（ GIP ）分别是由远端小肠L细胞和近端小肠K