胆道感染结石.ppt

1、胆道感染与胆石症，广州中医药大学第一附属医院肝胆外科王百林副教授医学博士，主要内容有：1.解剖大姨妈2 .诊断检查方法3 .胆道感染的诊治4 .胆石症的诊治、概论1 .一般概况1 .外科常见病、发病趋势逐年增高，发病居外科急腹症的第二位。 2 .胆道：胆囊、胆总管、肝胆总管和肝胆系。 3 .感染和结石：胆囊炎、胆管炎结石：胆囊结石、肝内胆管结石和肝外胆管结石、1 .解剖大姨妈、1 .胆道系统解剖胆囊：分底、体、颈、管。 胆囊三角形(calot triangle):肝下缘、由胆囊管和肝总管包围的三角形区域。 前哨淋巴结和胆囊动脉通过。 肝胆管系统：左、右肝管(一级)、肝叶胆管(二级)、肝段胆管(

2、三级)和肝外周边区域胆管或次胆管。 肝外胆管系统：由肝胆总管、胆总管和壶腹部组成。 肝外胆管的血管：胃十二指肠动脉的分支，胆囊动脉一般从肝右动脉分支。 胆道系统大姨妈，胆汁：肝内形成，胆囊储藏。 2 .胆囊的功能：吸收、分泌细胞和运动功能。 3 .胆汁排泄：与肝脏的分泌细胞压、胆囊收缩和胆总管末端的括约肌协调作用及十二指肠的运动有关。 诊断检查方法，1 .实验室检查：血常规、肝功能、尿常规、出凝时间和淀粉酶检查2 .十二指肠引流：从口腔或鼻导管注入33%硫酸镁后，按不同时间引流胆汁进行检查。 3.X线检查：胆系平片：阴性结石(胆固醇)、阳性结石(钙元素含量多)。 x线检查、口服胆囊造影或静脉胆

3、道造影：口服碘代酸通过胆囊代谢。 静脉注射泛影葡萄糖表示胆道系统形态。 联合应用程序更有效。 经皮肝穿刺胆道造影(PTC ) :或PTCD .可在肝功能故障或胆色素大于2MG时采用。 经十二指肠镜逆行胰胆管造影(ERCP )。 可能并发胆道感染和胰腺炎，可进行鼻胆管引流。 术中胆道造影：可以了解胆道的情况。 术中胆道镜：可以了解术中情况。 其他检查显示，超诊断率95%以上的强回声光团声像移动性以CT优先，对实体肿瘤效果好。 MRI，胆囊功能测定。 胆道图像检查。 放射性核素显像：对功能性疾病效果好，不如器质性疾病。 胆道感染，病因1 .闭塞因子：结石，寄生虫和炎症等。 2 .感染因子：虽然有多

4、种途径，但阻塞后细菌繁殖不易随胆汁排出。 3 .血管因子：严重疾病引起胆囊局部血液循环障碍时，容易引起胆囊穿孔。 4、结石因子：结石反复刺激胆囊粘膜引起损伤和胆道梗阻。 各种要素相互作用。 病理，1 .急性胆囊炎：单纯性胆囊炎、化脓性胆囊炎、坏疽性胆囊炎和穿孔。 2 .慢性胆囊炎：并发胆囊结石多，胆囊积水多，丧失胆囊功能多，可急性发作或内外漏。 3 .急性胆管炎：急性闭塞与化脓性胆管炎。 4 .胆道系统感染和胆石症的病理过程见409页，临床表现，1 .症状和体征1 .急性胆囊炎：皮肉之苦、恶心呕吐、发热放射痛右上腹部压痛、反跳痛阳性、重症时腹膜炎征象。 少数有黄疸，个别有肿大胆囊，墨菲式征象为

5、阳性。 2 .慢性胆囊炎： 70%以上有胆囊结石病史，有反复发作病史，有反复上腹部胀痛病史，右上腹部疼痛，胆囊区有压痛和右肩部放射痛。 3急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC ) :梗阻和感染的主要病因。 临床表现主要以夏科三联征(CHARCOT )和雷诺德五联征(REYNOLD )为主要表现，诊断和鉴别诊断、诊断：反复发作病史、典型临床症状和体征及必要辅助检查。 鉴别诊断1 .消化道穿孔2 .急性阑尾炎3 .急性胰腺炎4 .胆道蛔虫，非手术治疗，1 .适应证：临床症状轻微急性胆道感染，无明显腹膜刺激症状或休克表现者。2 .方法.痉挛止痛.抗生素：联合足量.其他治疗、手术治疗，1 .胆囊造瘘术：重

6、症患者。 2 .胆囊切除术：胆囊炎和结石患者。 3 .胆总管探查、t型管引流术：适用于结石和急性胆管炎患者。 胆石症、胆石症与胆道感染密切相关，临床症状、体征随结石部位和有无合并感染而不同。 胆结石的分类和组成。 胆固醇结石：硬的多为胆囊结石。 胆色素结石：褐色或绿色，质脆，多胆管结石。混合结石：多为胆色素、胆固醇和钙元素盐的多种成分混合而成。 其他：以碳酸钙元素和脂肪酸为主的结石。 病因1胆汁淤积：解剖要素、胆汁要素是形成结石的必要要素。 2 .胆道感染：细菌改变胆汁成分，损伤引起狭窄，引起感染和闭塞的恶性循环。 3 .胆道异物：蛔虫、异物食物残渣等。 4 .代谢因子：胆汁的代谢紊乱之外，还

7、有饮食药物和手术等因子。 病理、1 .胆石症的病理与有结石的部位及有无并发症有关。 2、结石与感染有关：结石感染狭窄肝萎缩肝功能故障胆汁性肝硬化门脉高压并发症。 临床表现，1 .胆绞刑：与饮食有关。 2 .恶心呕吐。 3 .黄疸4 .无症状性结石5 .肝胆管结石不并发感染，多呈现持续的闷胀痛。 单侧肝胆管无黄疸，两侧有黄疸。 诊断和鉴别诊断：胆囊结石：饮食相关右上腹部疼痛，b超检查可明确诊断。 2 .肝外胆管结石：典型胆管扭伤发作，黄疸，胆囊肿大，腹膜刺激症，辅助检查。 3 .肝胆管结石：肝胆管结石多发生于左外叶和右尾背支胆管。 也可继发于肝外胆管结石。 鉴别诊断，1 .消化道溃疡：病史，临床表现和辅助检查2 .传染性肝炎：病史，临床表现和辅助检查3 .膨大部分周围癌：梗阻性黄疸鉴别，无皮肉之苦，进行性黄疸，伴消瘦较多。 治疗、非手术治疗1 .总攻排石：肝外胆管结石直径不足1厘米，胆囊结石适用于不足0.5厘米。 70