胆结石病例.ppt

1、胆胰外科护理查房 胆结石病人的护理,湖北医药学院,组员分配情况,病史介绍：李 蕾 病 因：杨艳芬 临床表现：黄雅琴 辅助检查：彭 锐 处理原则：陈 雪 主要护理诊断：汪秋怡 护理措施：高 婷、刘 茜 T管的护理：张幽兰、饶 悦 健康教育：刘佳梦、刘 溪,一、病史介绍,患者：黄某 女 32岁 因“反复发作的右上腹疼痛半年余，再发三天”入院 2012-08-02以“胆结石”收入 患者于半年前进食油腻后出现右上腹痛，呈持续性胀痛，向腰背部放射，无发热，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛等不适，至当地医院就诊。 上腹部彩超提示：肝外胆管扩张，胆总管结石，遂门诊收入我科。 入院时 T

2、 36.7 P 82次/分 R 19次/分 BP 118/76 mmHg 2012年8月6日全麻下行胆囊切除胆总管切开取石T管引流术,二、胆石的成因,1、胆道感染：胆汁淤积、细菌或寄生虫入侵等引起胆道感染时，细菌产生的葡萄糖醛酸酶和磷脂酶能水解胆汁中的脂质，使可溶性的结合性胆红素水解成游离胆红素，后者与钙盐结合，成为胆红素结石的起源。,2、代谢因素 ：主要与脂类代谢有关，脂质代谢异常可引起胆汁的成分和理化性质发生变化，使胆汁中的胆固醇成过饱和状态并析出、沉淀、结晶而形成结石。胆固醇结石好发于高蛋白、高脂肪膳食的人群，胆色素结石多见于高碳水化合物及低脂饮食的人群。,三、胆管结石的临床表现,取决于

3、胆道有无感染、梗阻及其程度。当结石阻塞胆管并继发感染时，可表现为典型的Charcot三联症：腹痛、寒战、高热和黄疸。 1.肝外胆管结石 2.肝内胆管结石,1.肝外胆管结石： 腹痛： 发生在剑突下或右上腹部，呈阵发性绞痛，或持续性疼痛阵发加剧，疼痛可向右肩部放射。 寒战、高热： 系胆管梗阻并继发感染后引起的全身性中毒症状。多发生于剧烈腹痛后，体温可高达3940，呈弛张热热型。 黄疸： 系胆管梗阻后胆红素逆流入血所致。黄疸的程度取决于梗阻的程度及是否继发感染，若梗阻不完全或结石有松动，则黄疸程度轻，且呈波动性；若为完全性梗阻，则黄疸呈进行性加深；病人可有尿色变黄和皮肤瘙痒等症状。 消化道症状： 多

4、数病人有恶心、腹胀、嗳气、厌食油腻食物等。,2.肝内胆管结石：,肝内胆管结石常与肝外胆管结石并存，其临床表现与肝外胆管结石相似。当胆管梗阻和感染仅发生在部分肝叶、段胆管时，病人可无症状或仅有轻微的肝区和患侧胸背部胀痛。若一侧肝内胆管结石合并感染而未能及时治疗并发展为叶、段胆管积脓或肝脓肿时，病人可由于长时间发热、消耗而出现消瘦、体弱等表现。部分病人可有肝大、肝区压痛和扣痛等体征。,四、辅助检查,上腹部彩超提示：肝外胆管扩张、胆总管结石、 胆囊炎 其他检查：CR/DR胸腹、心电图 检验：血常规、粪便常规、生化常规项目、体液 分析、免疫特检项目,五、处理原则,总原则： 原则是取出结石，解除梗阻，去

5、除感染灶。 手术方式： 全麻下行胆囊切除胆总管切开取石T管引流术,术前用药,护肝的药物：BP素，大孚尔健，维生素K1，知维 保， 维生素C 消炎抗感染的药物：大倍赛他，典典苏，他克欣 止血的药物:速乐涓 护胃的药物：潘妥落克,术后用药,消炎镇痛的药物：同杜叮 护胃的药物：潘妥落克 增强免疫力的药物 ：胸腺五肽粉针 通便的药物：开塞露 护肝，止血，消炎的药物：同术前,六、主要护理诊断,1.疼 痛 与结石嵌顿致胆道梗阻、感染及ODDI括约肌痉挛有关。 2.体温过高 与胆道梗阻及急性胆管炎有关。 3.营养失调：低于机体需要量 与长时间发热及摄入不足有关。 4.皮肤完整性受损 与胆管梗阻，胆盐沉积致皮

6、肤黄疸、瘙痒及术后胆汁渗漏有关。 5.潜在并发症 出血、胆瘘及感染等。,七、护理措施,术前护理 （一）减轻或控制疼痛 1、加强观察，观察疼痛的程度、性质，发作的时间、诱因及缓解的相关因素，与饮食体位睡眠的关系。 2、嘱患者卧床休息。 3、遵医嘱使用镇痛、消炎药并观察其效果。,（二）有效缓解焦虑 心理护理：热情主动的入院接待，从关怀鼓励出发，耐心解答和指导手术事宜，鼓励病人以积极的心态接受手术。,（三）提供与手术麻醉及病人配合所需的相关知识 和准备。 1.术前做好血型和交叉配血试验及备血。 2.术前做好各项肝肾功能检查。 3.饮食和休息 4.皮肤准备 5.术前用药护理 6.术日晨的护理 指导手术

7、事宜，鼓励病人以积极的心态接受手术。,术后护理,1、全麻术后的常规护理，去枕仰卧头偏向一侧6小时。 2、低流量氧气吸入并观察血氧饱和度。 3、加强生命体征的监测和病情的观察。 4、有效的缓解疼痛。 5、饮食的护理：术后第一天禁食、水和胃肠减压，术后第二天可进低脂流食，术后一周可进半流食。 6、皮肤的护理 做好“七勤”。,术后并发症的预防和护理,1、出血的预防和护理 1）卧床休息 2）改善和纠正凝血功能 3）加强腹部切口及腹腔引流管的观察,2、感染的预防和护理 1） 采取合适的体位，病情允许时应采取半坐或斜坡卧位，平卧位时引流管的远端不可高于腋中线，坐位站立或行走时不可高于腹部手术切口 2） 加

8、强皮肤护理 3）加强引流管的护理,七、胆道术后常放置T管的主要目的,1、引流胆汁和减压，防止因胆汁排出受阻导致胆总管 内压力增高、胆汁外漏而引起胆汁性腹膜炎。 2、引流残余结石，使胆道内残余结石，尤其是泥沙样结石通过T管排出体外。 3、支撑胆道，防止胆总管切口瘢痕狭窄、管腔变小、粘连狭窄等。 4、经T管溶石或造影等。,八、T管的护理,1、妥善固定，防止脱落。 2、防止受压或扭曲，定时挤压，保持通畅。 3、密切观察引流物的量、色、质，并记录。 4、每日更换引流袋，注意无菌操作。 5、拔管指针。,观察引流情况,1、定期观察并记录引流管引出胆汁的量、颜色及形状。 2、正常成人每天分泌胆汁的量约为80

9、0-1200ml,黄绿色、清亮、无沉渣、有一定粘性。 3、术后24h内引流量约为300-500 ml , 恢复进食后，每日可有600-700 ml,以后逐渐减少至每日200ml左右。 4、术后1-2天胆汁的颜色可呈淡黄色混浊状，以后渐加深清亮。 5、若胆汁突然减少甚至无胆汁引出，提示引流管阻塞、受压、扭曲、折叠或脱出，应及时查找和处理；若引出胆汁量过多，常提示胆管下端梗阻，应进一步检查，采取相应的处理措施。,拔管指征：,1、术后两周，病人无发热、腹痛、黄疸消退。 2、血象、血清、黄疸指数正常。 3、胆汁引流量减少至200ml，色清亮。 4、胆道造影或胆道镜检查无狭窄、结石，胆道通畅，夹管试验无不适。,九、 胆结石病人健康教育（情景表演）,1、睡眠与休息：合理安排作息时间，注意休息，睡眠时间不得少于8小时，避免劳累及精神高度紧张，如有失眠酌情使用药物。,2、合理饮：食 指导病人低脂饮食，忌油腻食物，选择低脂肪，高蛋白，高维生素易消化的食物，定时进餐，宜少食多餐，避免过饱，注意饮食卫生。,3、自我监测:出院后如果出现腹痛，恶心，呕吐，发热，黄疸,全身不适或伤口红肿等症状要及时就诊。,4、病人带T管出院时，指导其进行自我护理： 1）妥善固定引流管和引流袋，防止受压和扭曲。 2）避免