重型肝炎的诊治进展课件

1、重型肝炎的诊断和治疗进展重型肝炎的诊断和治疗进展第一，总结，重型肝炎是由多种因素引起的严重肝损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化功能的严重功能障碍或失代偿，以及一组以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病和腹水为主要特征的临床综合征。我国重型肝炎的主要病因是肝炎病毒(主要是乙型肝炎病毒)，其次是药物和肝毒性物质(如乙醇、化学品等)。)。在欧美国家，药物是急性和亚急性肝衰竭的主要原因；酒精性肝损伤经常导致慢性肝功能衰竭。儿童肝功能衰竭也可以在遗传代谢疾病中看到。重型肝炎的诊断和治疗进展、全球HBV疫情的影响、世卫组织和疾病预防控制中心的概况介绍，以及，几乎一半的世界人口生活在HBV高流行地区、世界人口中

2、，60亿、20亿人有HBV感染的证据，34亿人患有慢性HBV感染。25.40%死于肝硬化和肝癌，每年有100万人死于肝衰竭、肝硬化和肝癌。重型肝炎诊治进展。庄辉2008.5，重型肝炎的诊断和治疗进展，老年病毒性肝炎的特点，缓慢发作，缓慢发展和缓慢恢复。自觉症状与疾病的严重程度不一致。黄疸发生率较高，程度较深，持续时间较长，黄疸期约为其他年龄组患者的两倍。胆汁淤积更常见，占25%。并发症有很多，主要是心血管疾病、呼吸系统疾病、糖尿病、胆结石等。重型肝炎的诊治进展，发病率高，死亡率高，预后差。生理功能下降，肝脏再生能力差，解毒能力、蛋白质合成能力和肝糖原、维生素和药物的代谢功能均下降。心脏、肾脏等

3、重要器官具有潜在的病变，免疫功能低下，易发生各种感染，环境调节功能差，水电解质平衡失调。重型肝炎、原发性肝损伤、肠源性内毒素血症、枯否细胞活化、肝脏微循环障碍、细胞因子(肿瘤坏死因子)等的诊治进展。)、炎症介质(PAF、LTs等)。)、内皮素、自由基等。继发性感觉损伤、慢性肝炎、肝硬化和肝癌、严重(大或亚大)肝坏死和凋亡、肝功能衰竭、肝炎病毒等急性肝炎；发病机制；发病机制；重型肝炎诊治进展：(1)原发性损伤；免疫损伤免疫反应引起的损伤在肝衰竭的发生中起着至关重要的作用。HBV引起的肝损伤主要由细胞免疫引起，辅以体液免疫。重型肝炎的诊治进展通过分泌穿孔素等细胞质颗粒和Fas/FasL或肿瘤坏死因

4、子/肿瘤坏死因子受体系统导致大量肝细胞坏死和凋亡。，ICAM-1，MHC-1，HBV-银，CD8，TCR，LFA CD8细胞毒性T细胞(CTL)，CTL粘附，攻击靶肝细胞，重型肝炎的诊断和治疗进展，CTL，靶细胞，细胞颗粒释放穿孔素颗粒酶，Fas基因，坏死/凋亡，TCR，MHC重型肝炎的诊断和治疗进展，肝细胞凋亡，也称为程序性死亡调节机制：Fas/FasL是最重要的调节系统，它有利于清除HBV感染的肝细胞，如果，HE400，箭头显示凋亡小体，重型肝炎的诊断和治疗进展，2。病毒本身的作用HBV重叠HAV，丙型肝炎病毒和人类发展病毒感染；HBVS基因变异、前c区基因变异和c基因启动子变异易加重肝细

5、胞损伤引起的肝功能衰竭；免疫抑制诱导的暴发性肝衰竭的原因是严重免疫抑制下肝细胞中HBV的过度表达。重型肝炎的诊断和治疗进展，(2)继发性损伤性内毒素血症的原因，肠道内毒素的过量产生，肝脏枯否细胞清除内毒素的能力下降，重型肝炎的诊断和治疗进展，肠道内毒素，巨噬细胞的活化，单核细胞肿瘤坏死因子-，白细胞介素-1，白细胞介素-6，白三烯，血栓素，内皮素，转化生长因子-1，活性氧中间体等。相互作用，导致肝窦内皮细胞损伤、微血栓形成、肝脏微循环障碍、肝脏缺血、缺氧性坏死和细胞凋亡、重型肝炎的诊治进展，而内毒素也可引起肝脏损伤，通过以下途径降低肝脏腺苷酸水平和三磷酸腺苷/腺苷二磷酸水平：下调清道夫受体的表

6、达，降低巨噬细胞的吞噬功能，使内毒素滞留体内，导致肝脏微循环障碍；然后与巨噬细胞表面受体(CD14)结合，使巨噬细胞释放多种肝损伤因子和细胞因子；重型肝炎的诊断和治疗进展诱导中性粒细胞在肝脏聚集并激活中性粒细胞；上调肝细胞表面共刺激分子CD80和CD86的表达，并参与导致大肝细胞坏死的炎症过程；作用于肝窦的内皮细胞和微血管的损伤导致缺血和缺氧损伤。重型肝炎的诊断和治疗进展。2000年由中华医学会传染病与寄生虫病分会和国际肝病学会联合修订的病毒性肝炎防治方案分类。(1)急性重型肝炎始于急性黄疸型肝炎，在2周内表现为极度虚弱。消化道症状明显，上述肝性脑病迅速出现；肝的声音逐渐减弱，黄疸急剧加深或变

7、浅，甚至黄疸尚未出现，但有上述表现者应考虑本病；PTA为40%，不包括其他原因。重型肝炎诊治进展。(2)亚急性重型肝炎始于急性黄疸型肝炎，持续15天至24周。极度虚弱，肠胃症状明显。黄疸迅速加深，每天上升17.1微克/升或血清胆红素比正常值高10倍。PTA为40%，不包括其他原因。肝性脑病程度以上者称为脑病型(包括脑水肿、脑疝等)。)；腹水及其相关症状(包括胸腔积液等。)首先出现，这被称为腹水型。重型肝炎诊治进展，(3)慢性重型肝炎、慢性肝炎或肝硬化病史；慢性乙型肝炎病毒携带史；无肝病史和乙肝表面抗原携带史，但有慢性肝病的体征(如肝掌和蜘蛛痣)和影像学改变(如脾脏增厚等)。)；肝脏活检支持慢性

8、肝炎；当慢性乙型肝炎或慢性乙型肝炎表面抗原携带者与甲型肝炎、戊型肝炎或其他病毒重叠时，应进行特异性分析，由甲型肝炎、戊型肝炎和其他病毒引起的急性或亚急性重型肝炎除外。慢重肝在发病时的临床表现与亚急性重型肝炎相同，并随病情发展而加重，达到重型肝炎的诊断标准。重型肝炎、亚急性重型肝炎和慢性重型肝炎的诊治进展可分为三个阶段，早期：PTa400%或经病理证实。但未出现明显的脑病和腹水。中期33，360例患者有肝性脑病或明显腹水及出血倾向(出血点或瘀斑)，其中精对苯二甲酸占30%。晚期：有肝肾综合征、消化道出血、严重出血倾向(注射部位瘀斑)、严重感染、电解质紊乱难以纠正或肝性脑病、脑水肿等难治性并发症，

9、PTA为20%。2006年中华医学会传染病分会重型肝炎诊疗进展、分类肝衰竭诊疗指南、肝衰竭与人工肝组；急性肝功能衰竭(ALF)是根据中华医学会肝脏病学分会严重肝病与人工肝组定义的急性疾病。发病后2周内，以肝性脑病程度以上为特征的亚急性肝功能衰竭(SALF)为急性，15天和26天内重型肝炎的诊断和治疗进展。诊断、极度疲劳、严重胃肠道症状和出血倾向；黄疸逐渐加深，超过171微克/升；PTA40排除其他原因。重型肝炎的诊断和治疗进展。治疗，基本原则：营养和支持治疗是并发症的基本防治，选择和应用内科-人工肝-肝移植的综合模式是降低整体死亡率的途径。早期强调及时诊断和早期治疗，同时努力遏制疾病的发展，同

10、时强调在中期预防并发症。应正确处理并发症，为肝脏再生和自发恢复创造时间，积极为肝移植创造条件。重型肝炎诊治进展(1)一般支持治疗和卧床休息加强疾病监测。高碳水化合物、低脂肪、中等蛋白质的饮食；那些吃得不够的人应该每天静脉注射足够的液体和维生素，以确保每天总热量超过1500千卡。碳水化合物占60%，蛋白质占10-15%，脂肪占25-30%。积极纠正低蛋白血症，补充白蛋白或新鲜血浆，并酌情补充凝血因子。注意纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，特别是纠正低钠血症、低氯血症、低钾血症和碱中毒。注意消毒隔离，加强口腔护理，预防医院感染。重型肝炎诊治进展：(2)改善肠道微生态，减少血氨等毒素的吸收，预防乳果糖感染

11、，重症肝炎的诊断和治疗进展；(3)重型肝炎的诊断和治疗进展，包括抗炎、抗氧化、保护肝细胞、促进再生、保护剩余肝细胞、挽救濒死肝细胞、改善肝脏微循环和促进肝细胞再生。它们主要进入肝细胞，与肝细胞膜和细胞器膜结合，分子完整，促进胆汁分泌。促进肝组织再生。重型肝炎的诊断和治疗进展，思密达(腺苷甲硫氨酸琥珀酸酯)，增加胆汁流量和排泄，转甲基化，促进膜磷脂合成，恢复肝细胞膜流动性，增加钠钾三磷酸腺苷三磷酸腺苷酶活性，修复肝功能，抗氧化和抗自由基，降低胆汁酸毒性，反式硫代，谷胱甘肽，牛磺酸，硫酸盐，解毒和保肝，思密达，促进肝细胞复制和组织再生，重型肝炎的诊断和治疗进展，还原型谷胱甘肽是一种含巯基的三肽化合

12、物(谷氨酸，半胱氨酸肝细胞生长促进因子(HGF)刺激肝细胞的脱氧核糖核酸合成，促进肝细胞再生。抑制肿瘤坏死因子释放和减少肝细胞坏死。重型肝炎诊治进展。前列腺素E1(PGE1)通过蛋白激酶系统解除细胞核中组蛋白对DNA合成的抑制，并促进肝细胞再生。提高肝细胞中的环磷酸腺苷水平可抑制磷酸酶对肝细胞的损伤。抑制内毒素诱导的单核细胞和巨噬细胞释放肿瘤坏死因子和其他炎性细胞因子，以减轻肝细胞损伤。它能拮抗止血素，扩张小血管，改善肝肾循环，降低肝肾综合征的发病率。甘草甜素制剂可以抑制磷脂酶A 2的活性，阻断花生四烯酸在初始阶段的代谢水平，抑制前列腺素和白三烯等炎症介质的释放，保护肝细胞膜。甘草甜素抑制经典

13、途径的激活，并具有抗补体活性。甘草甜素是一种具有多种生物活性的三萜皂苷，具有很强的促肾上腺皮质激素样活性。甘草次酸及其衍生物能抑制112HSD酶，从而提高血浆中氢化可的松的水平，发挥其类固醇样作用。重型肝炎诊治进展：(4)在抗病毒治疗中，HBVDNA定性阳性或定量超过5微克。应尽早及时使用核苷类似物，如：拉米夫定、恩替卡韦和替比夫定。阿德福韦不适合严重的肝脏治疗，因为它起效慢。干扰素无效国际流行病学和传染病杂志，2006年第1期，基础医学杂志，2008年第5期，重型肝炎诊断和治疗进展；(5)免疫调节疗法、免疫抑制剂：近年来肾上腺皮质激素呈下降趋势。免疫增强剂：胸腺素a 1、转移因子、免疫核糖核

14、酸、淋巴因子激活的杀伤细胞(LAK细胞)等。重型肝炎诊治进展：(6)并发症的防治，肝性脑病诱因的清除，如严重感染、出血和电解质紊乱。限制蛋白质饮食。肠道酸化：乳果糖或乳糖醇可口服或高位灌肠，可使肠道酸化，促进氨的排出，减少肠源性毒素的吸收。减少有毒物质的吸收。低氨：精氨酸、门冬氨酸鸟氨酸等。支链氨基酸疗法。纳洛酮治疗。人工肝支持疗法。重型肝炎、脑水肿伴颅内压增高、高渗脱水剂、20%甘露醇或甘油果糖的诊治进展，但肝肾综合征患者应慎用；袢利尿剂；人工肝支持疗法。在肝肾综合征中，呋塞米可持续泵入大剂量利尿剂的患者体内。限制液体摄入量，24小时内的总摄入量不应超过尿量加500700毫升；肾灌注压不足的

15、患者可用白蛋白或特利加压素治疗，但急性肝功能衰竭的患者应慎用特利加压素治疗，以免因脑血流量增加而加重脑水肿。人工肝支持疗法。重型肝炎诊治进展。肝功能衰竭患者的常见感染包括自发性腹膜炎、肺部感染和败血症。常见的病原体是革兰氏阴性杆菌如大肠杆菌、葡萄球菌、肺炎链球菌、厌氧菌、肠球菌和真菌如念珠菌。根据经验用药。重型肝炎诊治进展，对于门静脉高压性出血患者，生长抑素类似物是首选，垂体后叶素(或硝酸酯类药物联合)也可使用；三腔管可用于止血；或者进行内窥镜硬化剂注射或结扎以止血。当保守治疗无效时，可以进行紧急手术。对于弥散性血管内凝血患者，可给予新鲜血浆、凝血酶原复合物和纤维蛋白原补充凝血因子；血小板明显

16、减少的患者可输注血小板，并酌情给予低剂量低分子肝素或普通肝素；对于有纤溶亢进迹象的患者，可以使用抗纤溶药物，如氨甲环酸或止血芳香酸。重型肝炎诊治进展。(7)人工肝，人工肝的作用：为肝功能衰竭患者的肝细胞再生创造时间，并为可逆性肝损伤患者恢复肝功能，从而避免肝移植。为肝移植创造条件桥接功能，并帮助治疗肝移植后最初的非功能状态。作为一种辅助措施，它有助于执行极端肝切除术，或作为一种辅助治疗在特殊或压力条件下的肝脏。重型肝炎的诊断和治疗进展，人工肝的适应症：在各种原因引起的肝衰竭的早中期，PTA在2040之间，血小板为5010升；晚期肝衰竭患者也可以治疗，但并发症是常见的，应谨慎；对于不符合肝衰竭诊断标准但倾向于肝衰竭的患者，也可以考虑早期干预。因晚期肝功能衰竭、移植后排斥和移植肝的非功能期而在肝移植前等待供体。中国肝病，2006年9月，第14卷，第9期，重型肝炎的诊断和治疗进展，MARS模型，血液循环，白蛋白循环，透析器循环，透析器，离子交换器，活性炭吸附器)，透析器，重型肝炎的诊断和治疗进展，吸附剂的吸附谱，活性炭的可吸附物质：尿素氮，肌酐，肾上腺素，叶酸，胃泌素，胍，吲哚，尿酸，