硬膜外麻醉并发症PPT课件

1、. 1、硬脊膜外腔布摇滾乐的并发症，武汉高等院校人民医院麻醉科刘先义， 2、硬脊膜外腔布摇滾乐有灿烂辉煌历史，其麻醉平面的节性和麻醉时间的可控性、镇痛完整、肌肉松弛，对机体“小”影响， 因有利于术后治疗等，目前国内各级医院采用最广泛的麻醉方法的硬膜外腔布摇滾乐可以阻断相应节脊髓的感觉与运动神经、交感神经与副交感神经的传递纤维，阻断局部的有害刺激，扩张外周血管，体循环阻力下降，减轻心脏前后负荷，上胸段硬膜外腔布摇滾乐改善心肌氧供求平衡，产生恶性心律不齐与气管内全麻联合使用可以有效抑制机体对麻醉和手术的应激反应，但这种麻醉方法在临床应用中也出现了许多并发症，有些甚至引起极为严重的后果，值得重视。

2、目前有关并发症分类如下：4，一、低血压是硬脊膜外腔布摇滾乐最常见的术中并发症发生原因：1.交感神经布摇滾乐小动脉扩张(SVR )小静脉扩张回心血量Bp 2.平面T4副交感神经机能亢进P CO Bp 3.运动神经布摇滾乐后， 肌肉张力CO BP 4.循环功能失代偿者(心脏病、高血压等)，未摇滾乐区血管收缩无法代偿布摇滾乐区血管扩张，BP 5.术前容易发生水电解质不平衡，低血容量者，无有效处理，应用硬脊膜外腔布摇滾乐，血压下降急剧(5- 10 ml/ml ) 未麻醉、未手术前扩张4 .心动过缓、BP下降不明显时，阿托品0.25-0.5mg可静脉注射5 .血管收缩剂应用：常用麻黄碱10mg/次静脉注

3、射，效果差时，更换药物阿拉米多巴胺， 考虑继续静脉滴注血压可能急剧上升甲胺-10mg 10%G i.v，自反性减速心率，6，2，呼吸抑制原因：1.上胸部或颈部硬脊膜外腔布摇滾乐时局麻醉药物浓度高，布摇滾乐达到T2-T4，肋间肌麻痹症C4布摇滾乐，横隔膜运动限制2 . 中位硬脊膜外腔布摇滾乐剂量过大，布摇滾乐范围极广，受肋间肌、横隔膜运动影响3 .局麻药中毒，呼吸中枢受到抑制4 .镇静止痛药使用不当.7 .防治：1.在发生尽量不使用上胸段、颈部呼吸抑制剂的呼吸困难的情况下，面罩进行辅助呼吸的呼吸停止、气管插管呼吸控制2 .掌握用量，防止麻醉药物误入血管3 .维持循环功能的稳定；8，3 .全脊髓麻

4、醉临床可见到典型的全脊麻醉和延迟性全脊麻醉1 .典型的全脊麻醉：临床表现进行性呼吸抑制，显着的血压下降，意识消失或痉挛2 .延迟性全其反应历程是局麻药在软膜下间隙或发生率为0.016%0.55%，9，原因：1.硬脊膜外腔穿刺，可见硬脊膜蛛网膜破裂脑脊液流出，常拔针后插入硬脊膜外腔导管，或改变间隙实施硬脊膜外腔布摇滾乐，局麻药从伤口侵入蛛网膜下腔2 .硬脊反复吸入无脑脊液麻醉中导管进入蛛网膜下腔：先天性或其他原因，患者硬脊膜薄，注射器吸入时产生负压，使硬膜紧贴导管，受胸腹腔压力变化的影响，与导管摩擦破裂，导管或药液进入蛛网膜下腔扎硬脊膜，局麻药扩散到硬膜下间隙，常引起延迟性全脊髓麻醉.11，防治

5、：1.选择硬脊膜外腔布摇滾乐时，应对意外的思想准备和药品准备一盏茶观。 麻醉器、气管插管、急救药品等2 .操作柔软准确，进入硬脊膜外腔的体征明显，一般多不使用单次布摇滾乐，选择连续布摇滾乐。 在破坏硬脊膜、脑脊液溢出的情况下，一般要改变麻醉方法改变间隙穿刺实施硬脊膜外腔布摇滾乐时，需要分开少量给药，严格观察患者反应的导管误入蛛网膜下腔，低位时可采用连续腰椎麻醉. 排除活瓣性组织阻塞，防止导管中途进入蛛网膜下腔5 .发生全脊髓麻醉，立即气管插管，采用有效人工呼吸的血管收缩药升压心跳停止时，立即进行人工心脏压迫，进行心脏复苏，13，4，心跳停止心跳停止是硬脊膜外腔封摇滾乐发生率在0.009%0.0

6、59%之间，死亡率在50%以上，14，原因：1.局麻药误入蛛网膜下腔，未及时发现和进行有效救治，由于心肌急性缺血缺氧，心跳停止2 .术前病情危急，脱水血压急剧下降，引起心跳停止3 冠心病或其他并发心脏病的患者，常有潜在循环功能故障，选择硬脊膜外腔布摇滾乐，易引起心脏停搏4 .术中神经反射或血流动力学急剧变化，导致心脏停搏，15 .防治：1.严格把握适应证2在全脊麻的发生中留心4 .维持循环功能稳定5 五、局麻药中毒反应局麻药中毒是硬脊膜外腔布摇滾乐期间常见术中并发症的临床表现：中枢神经与心血管系统1 .神经中枢：主要表现为抑制效果轻度困倦、耳鸣多语种(抑制性神经元易感性高)中度意识消失和肌震颤

7、(抑制失衡的结果) 重度痉挛2 .心血管系统：主要抑制效果p (神经中枢相对兴奋的结果)中度Bp，p，CO的重度心脏骤停，17，原因： 1 .接触剂量过大2 .误入血管内3 .作用部位血液供给丰富，局麻药无血管收缩药4 .患者耐受力下降， 预防未相应减量：麻醉前安定或吩咐注音字工具局麻药加肾上腺激素前一次接触剂量少于极量，小盆友按公斤体重计算根据患者情况适当减量治疗：停止面罩给药，变化轻，在中度中毒时观察到安定的重度中毒，在出现痉挛时有硫磺喷雾金属钍用量过多时硬脊膜外腔血管受损患者对肾上腺激素敏感，可能出现血压急剧上升、心动过速、头疼、烦躁等.20，防治：1.严格掌握使用浓度(1/201/40

8、万)，一般6号针约为16g/滴，“5ml加一滴神尤其是对麻痹症超越脑损伤成为第二位麻醉损伤的原因，虽然研究的焦点对麻痹症的发生率极低，但是是硬脊膜外腔布摇滾乐最严重的神经并发症，可能的原因有：22，(一)脊髓直接损伤原因：穿刺时用力过度或迷路到蛛网膜下腔， 穿针直接刺入脊髓麻醉间隙的定位错误，特别是小儿的临床表现：损伤常常伴有剧烈的皮肉之苦，预防暂时性性意识消失的对麻痹症平面和穿刺点的一致：要求操作用力均匀、平稳、缓慢地进针。 (利用两手的相对阻力使针前进，两手云同步用力单向式，留心要不得脊髓下端位于椎管的相应部位： a。 成人下端停留在L1下缘或L2上缘的腰穿时必须低于L2的b。 据报道儿童

9、和新生儿停留在L3椎体腰部穿戴时，L3，23，(二)血肿的原因：穿刺或留置管损伤血管出血，一次穿刺成功的出血率为24.4%至25.9%，41-70岁者，31.2%，但出血不形成血肿，大多数使用凝血障碍、血管硬化、抗凝血治疗的患者可形成血肿，临床：麻醉作用异常持续消退后出现麻醉现象的腰部剧痛对麻痹症诊断：术后患者下肢功能不能在预期时间内恢复，应考虑合并血肿的可能性检查： MR (及时，准确)硬脊膜外腔局部高密度影，且穿刺间隙上下CT常不能发现血肿治疗：确诊者8 h内椎板切开清除血肿，24，研究进展：血肿发生率和严重程度的估计主要来自回顾性研究、病例报告和病例对照研究，以下观点仅供参考。1 .部分

10、患者因血小板计数正常但有功能故障而临床表现(刷牙、外伤时的凝血功能) 应重视的2 .多数患者硬脊膜外腔血肿在拔管时出现的3 .初次临床表现从运动功能故障开始4 .以下一些情况应注意的是使用最低有效浓度局麻药进行神经功能检测的穿刺或留置的导管有活动性出血的情况， 延期或取消手术的最后一次注射肝素后2-4h拔下导管交换瓣术后应用华发林抗凝血时：隐性出血的风险与华发林血液上升速度有关术前停止华发林， 血液凝固状态必须恢复正常拔管时监测感觉和运动功能.25，预防：接受抗凝血治疗和血液凝固障碍患者，不择硬脊膜外腔布摇滾乐提高穿刺技术，减少出血发生率可疑者减少术后随访，及时血小板6万/必须用dl使连硬无效

11、，26，(3)脓肿的原因：麻醉用具消毒不严格时细菌经血液或淋巴液散布到硬脊膜外腔，形成脓肿的表现：腰部剧痛、咳嗽、弯曲脖子、弯曲脚丫子皮肉之苦加剧的高烧，冷战神经根自反性疼痛， 云同步棘突压痛和叩痛对麻痹症处理：椎板切开减压大量抗生素(脊髓耐受完全性缺血时间为45分钟，椎板减压引流手术越快越好)，27，预防：遵循麻醉用具和皮肤严格消毒无菌操作原则对附近皮肤有感染者的硬脊膜外腔布摇滾乐全身有急性感染灶者(急性增殖腺炎， 泌尿系急性感染等)应等感染控制后再进行手术，(28、(4)硬脊膜外腔气肿硬脊膜外腔容积约100ml，压力急剧升高时压迫脊髓引起暂时缺血，向引起神经障碍的硬脊膜外腔注入空气30-4

12、0ml后，再术后发生脊髓压迫症状，7个月才完全恢复CT检查：硬脊膜外腔局部散在或囊状低密度影预防：尽量不注入空气，29，(5)脊髓前动脉供应来自双侧椎动脉颅内的脊髓横截面的前三分之二范围，该部分血液供应相对较少易发生缺血性损害，其主要病变是前侧柱缺血性坏死原因：椎管内肿瘤或椎间盘突出可压迫脊髓前动脉动脉粥样硬化、栓塞、动脉瘤、能动脉狭窄等有减少脊髓前动脉血流的诱因：局麻药中肾上腺激素浓度过高，在引起血管痉挛的麻醉中血压持续时间长，可以剧减脊髓前动脉的血流，脊髓前侧柱缺血坏死，30，临床特点：预防无感觉障碍的运动障碍(翻身困难，身体沉重) :硬脊膜外腔封摇滾乐过程中，避免持续性低血压，出现低血压

13、，应积极处理的血管疾病局部麻醉药要少给或少给肾上腺激素，31，(6)潜伏性神经中枢疾病术前患者已存在神经中枢病变，但未见症状和明显体征，麻醉后出现症状，至对麻痹症。 麻醉后出现神经并发症(因操作错误无法解释)与麻醉操作无直接关系时，应考虑潜在性疾病的可能性。 如慢性脊髓蛛网膜炎、椎管内肿瘤、转移性肿瘤等可通过造影或CT、MRI检查确诊，32、防治：麻醉前应仔细询问病史和必要常规体检，出现神经中枢疾病史或可疑症状的患者，在硬脊膜外腔布摇滾乐术前未发现，术后出现神经系统并发症时例如有绒毛上皮细胞球癌、前列腺癌转移到脊髓的报道， 33，(7) 癫痫症性对麻痹症报道癫痫症患者硬脊膜外腔布摇滾乐后出现对

14、麻痹症诊断的主要依据：神经检查与出现的症状不一致患者熟睡与清醒时表现不一致提示治疗方法更为有效：诊断更为慎重，要求检查和观察八、 神经根损伤的常见原因有： 1 .物理损伤：硬脊膜外腔穿刺时，针偏离正中线可损伤神经根，术后出现局限性感觉障碍2 .化学损伤：误入甲醛或高浓度非麻醉药物，损伤范围广的机制主要有侵入性损伤、蛋白变性防治：穿刺动作轻，厌恶暴力，出现异常感觉时，停止操作，改变方向或部位穿刺有时盆腔手术操作可能损伤腰骶丛部分神经。 此类患者的临床表现只要与穿刺点无关即可感觉到感觉障碍，可以使用神经营养剂、物理疗法等方法治疗。 九、腰背部痛的原因：1.粗暴可损伤韧带和筋膜2 .针入太深可损伤椎板骨膜，损伤髓核被膜，引起椎间板疝气3 .手术床太硬，手术时间长，麻醉后肌肉松弛，过度拉伸可造成劳损。 不要强行推进穿刺针，调整针的方向，不要过度插入针，不要损伤髓核被膜3 .一般的腰背部痛、休息、用物理疗法4 .恢复椎间盘突出症进行相应的治疗.38，10 .气胸、皮下气肿、气栓原因：1.气胸注入量过大沿着深筋膜，扩散到颈胸部皮下组织，检查时有明显的扭转音3 .临床上，硬脊膜外腔血管破裂