项目十二常见疾病的作业治疗-1脑卒中的作业治疗

1、项目12家庭作业治疗常见疾病作业1脑卒中患者的作业治疗一、概述中风是神经系统的常见病和多发病，目前已成为严重影响公共健康的全球性问题。康复中风，改善功能障碍，提高患者的生活自立能力，使患者最大限度地回归社会，这一点很重要。(-)定义中风是由各种脑血管原性病变引起的急性发病、快速发展、持续性(24小时)的局灶性或弥漫性脑神经功能缺失或死亡的临床综合症。临床根据中风发病的病理性质分为缺血性卒中和出血性卒中两种。缺血性脑卒中包括脑血栓形成、脑栓塞、空隙性脑梗死。出血性中风包括脑出血和蛛网膜下腔出血。(b)动态who提出了中风发病危险因素，高血压，心脏病，糖尿病，高脂血症等可调节因素。可以改变不良的饮

2、食习惯、酗酒、吸烟等因素。年龄、性别、种族、家族史等不变的因素。中风是危害中老年生命和健康的常见疾病，具有发病率高、残疾率高、死亡率高、复发率高的特点。我国城乡脑卒中的年发病率约为210万/10万人，每年约150万人，年死亡率为80万/10万120/10万人，幸存者中约70% 80%留下了不同水平的功能障碍，其中40%是严重的障碍，5年内复发近年来，随着林爽诊疗水平的提高，脑卒中急性期死亡率大幅下降，但病残率相对提高。为了最大限度地减少中风的障碍率，提高患者的生活质量，要及时进行急救治疗，同时积极进行早期康复治疗。目前，许多国家建立了比较完善的脑卒中单元(stroke unit，su)，与早期

3、规范化的康复治疗和急性神经内有机结合，预防各种并发症，最大限度地改善脑卒中患者的损伤功能，提高患者的生活质量。(c)病因和病理1.血管壁病变常见于高血压性脑小动脉硬化、脑动脉粥样硬化等动脉硬化。各种感染和郑智薰传染性动脉炎；先天性血管发育异常，如颅内动脉瘤、脑血管畸形；创伤、手术、导管等血管损伤。2.心脏病和血流动力学变化，如心脏功能不全、高血压、低血压等。3.血液成分和血液流变学的变化是血液的粘度提高，凝血机制异常等。4.空气、脂肪、癌细胞、寄生虫等其他因素栓塞；糖尿病、胡子血脂等代斯疾病；过敏、中毒等药物反应会影响血液凝固。脑组织发生局部缺血、缺氧、灶周围低灌注等血液供应障碍或压迫，灶中心

4、发生脑细胞水肿、变性、坏死。小病灶发生瘢痕机械化和不规则小间隙，病灶范围大时可能会留下囊腔。坏死部位病灶血管破裂，出血严重，病情可能会加重。二、脑卒中的功能障碍特征根据中风时脑损伤的部位、性质、病变的严重程度，会出现多种林爽表现，构成多种复杂的林爽综合症。(-)一般功能故障特征1.运动功能障碍运动障碍是脑卒中患者最常见的功能障碍，取决于病变的血管和相应的损伤部位。运动功能的恢复一般要经过舒张、痉挛、恢复期三个阶段。一个肢体麻痹的同时伴有一个中枢性面瘫(偏瘫)。肢体失去正常的运动功能，以异常的运动模式表现，联合反应及联合运动是最常见的表现。(1)联合反应(associated reaction)

5、:是指与自由运动不同的异常反射活动，肌肉活动失去意识，伴有痉挛。用力收缩身体的部分肌肉时，会引起其他部位的肌肉收缩。侧肌肉完全不能随机收缩，但当健侧肌肉用力收缩时，兴奋会影响侧边，引起肌肉收缩。(2)联合运动：也称为联合运动，是偏瘫患者试图结束某种活动时发生的任意运动。固定观念，原始人运动模式，无论从事什么活动，参与活动的肌肉和肌肉反应的强度都是相同的，没有选择性的运动。共同运动大部分伴随着肌肉张力的异常。例如，患者抬起上臂时，肩胛骨上、后收缩、肩关节外展、外旋、肘关节弯曲、前臂旋转后腕关节弯曲、尺侧偏侧，手指关节完全弯曲等形成“手交叉篮”姿势。下肢形成伸肌共同运动模式，形成所谓的“脚花园”姿

6、势。因此，共同运动是形成典型偏瘫姿势的重要原因之一。2.感觉功能障碍大部分表现为痛觉、温度角、触觉、体角的减退或消失。感觉障碍会影响信息的流入，影响运动功能障碍的恢复。3.语言障碍经常表现为失语症和口音障碍，包括交流和阅读等能力障碍。失语症由大脑优势半球(左半球)语言区域损伤引起，表现为听、说、读、写能力障碍。构音障碍是因脑损伤引起的发音器官肌肉力量减退、协调不良或肌肉张力变化而导致的语音形成障碍。4.认知功能障碍主要表现为意识障碍、智力障碍、实际认证、实用证等高级神经功能障碍。5.日常活动能力障碍是运动、感觉、认知、言语等多种功能障碍并存，患者的日常活动能力下降，表现为自由运动困难，不能独立

7、完成日常生活的基本活动，生活质量下降。6.心理和社会影响表现为情绪抑郁、不安、悲观失望、动作缓慢、失眠等。(b)一般林爽特别问题1.肩关节半脱位(ghs)又称不整齐的肩膀，普遍存在于中风偏瘫患者中。(1)原因：肩关节囊、邀请本身的李莞、破坏和长期牵引造成的延长；肩关节周围的肌肉(如冈上肌和三角肌后、东下肌)因功能下降、麻痹、痉挛而引起的肩胛骨下旋、内接、后收缩等。(2)临床表现：肩胛骨下降，关节向下倾斜，胫骨向下滑动，关节勺，肩峰和胫骨头部之间有明显的凹陷，可以容纳1/21横膈膜，x线以下可以看到胫骨和关节之间的间隙扩大，肩关节半脱位。病人初期没有任何不适。部分患者由于侧上肢下垂的时间较长，可

8、能会有不适或疼痛，上肢抬高或放在桌上的症状可能会减轻。2.肩痛是偏瘫患者常见的并发症。(1)原因：肩关节正常运动机制受损，肩胛骨关节排列不均，肩胛骨胫骨曹征运动损失。处理不当、上半身及运动不当导致肩部损伤、炎症或肩关节粘连。肩关节半脱位；肩手综合征；肩部肌肉痉挛、合同等。(2)临床表现：中风后12个月以上，初期肩关节活动时疼痛较多，后期仍可能有自发性疼痛，疼痛范围随着症状加重，影响患者的休息和康复训练过程，包括肩膀、上臂和前臂，这可能导致患者情绪障碍。3.肩手综合征(shoulder-hand syndrome，shs)也称为反射性交感神经营养不良(reflexsympathetic dyst

9、rophy，rsd)。(1)原因：交感神经功能障碍；腕关节在屈曲位置长期受压，影响静脉淋巴液回流。过度拉腕关节。与侧手背长时间静脉输液或手受意外小伤等因素有关。(2)临床表现：中风后13个月发现较多，发生率为12.5% 70%。侧面突然出现肩膀疼痛，运动受限，手肿伴随疼痛，被动弯曲手指尤为严重，局部体积温度上升，肿胀消退后，手部肌肉萎缩。重症末期，手和手指的痉挛会发生畸形，手的功能会永久丧失。4.痉挛中枢神经系统疾病或损伤后的常见特征，中风后3周内约90%的患者会抽搐。严重的痉挛给患者的日常生活活动带来了很多不便和痛苦，成为患者功能恢复的主要障碍。5.吞咽功能障碍(dysphagia)中风急性

10、期患者中，约有29% 60.4%的患者伴有吞咽功能障碍，患者的水和营养物质摄取不足。三、脑卒中的康复评估(-)运动功能评价偏转是中风后最常见的功能障碍，对患者影响最大，运动障碍主要表现在三个方面。1.自由运动丧失或部分丧失是急性时松弛性麻痹，自由运动可能完全丧失。抽搐虽然随意运动，但往往不完全。2.痉挛父运动神经损伤的特征经常发生在中风后13周内，逐渐达到顶峰，随着病情的发展逐渐消失。痉挛严重且持续的话，运动功能恢复的可能性会降低，导致关节痉挛畸形，加重功能障碍。3.异常运动模式脑卒中后伴随自由运动恢复的原始运动模式(如联合反应及联合运动)影响动作的准确性、协调性和效率。目前偏瘫运动功能评价方

11、法：常用的是bobath，brunnstrom。像fugl-meyer、商传民法等。fugl-meyer等基于bmnnstrom法设计更细致、更全面的运动等级，测试运动和能力的50个方面，肌肉、反射、协调、得分0100分，方法可靠、有效，重复测试可以反映运动功能恢复情况，但如果需要很长时间，临床上就会使用很多简化。其他方法各有特点，但基本上是根据偏瘫的恢复机制制定的。bmnnstrom方法是评价脑卒中患者运动模式和功能的最常见方法，等级粗糙，但节省时间，等级与功能恢复的进展有关。肌肉力及肌肉张力测量、关节活动度测量、步态分析、平衡功能评价等对运动功能的其他一般评价。(b)认知和感知功能评估认知

12、功能评估包括多种注意力和记忆力检查、简单的精神状态评估、loewenstein认知功能评估等。知觉功能评价包括单方面忽略评价、左右方向实际认知评价、结构实用评价、手指实际认知评价等。(c)日常生活和工作能力评估日常生活能力评估通常使用barthel金志洙评估和功能独立性评估(fim)。工作能力评价包括功能能力评价、工作分析和工作模拟评价。(d)生活质量评估生活质量评价分为主观取向、客观取向、与疾病相关的q0l3种。常用的尺度包括生活满意度量表、who-qol100、sf-36等。(e)其他评估包括失语症评估、心理评估等，请参阅康复评定技术及本书相关章节。四、中风作业治疗(a)治疗目标以各种工作

13、疗法手段最大限度地恢复功能障碍，预防实用和误用综合症，减少后遗症。充分加强和发挥剩余功能，通过代理补偿手段及辅助工具或生活环境改造等，使患者能够生活自立、精神心理重新适应、实用交流等，回归家庭和社会。脑卒中患者的障碍率很高，但是通过很多林爽资料确认，患者早期系统地接受康复治疗，对延长患者的生命、缩短住院日期、提高再次走路和生活自立能力有重要作用。(b)治疗原则1.早期干预一般不会加重生命体征稳定、原发性神经病疾病，因此，在药物治疗的同时，还要尽早介入康复措施。预防康复措施的早期干预有助于改善脑卒中患者受损的功能，减少障碍程度，防止各种并发症的发生，提高患者的生活质量。2.渐进式康复治疗是一个持

14、续的过程，工作治疗要贯穿治疗的整个过程(住院期间、出院后门诊期间、家庭及社区的各个时期)，达到一定的强度，要持续一定的时间，根据患者的情况努力行动，治疗时间逐步增加，强度逐渐增加，辅助逐渐减少，患者要积极参与。3.抗中风偏瘫侧上肢及手的功能相对落后于下肢，工作治疗从发病开始提前介入，直到患者的功能最大化。4.团体合作康复医生带领康复组成员(pt，0t，st，康复护士等)对患者的功能障碍进行全面评价，达成一致，制定康复治疗计划，康复组成员、患者本人、家属参与各时期的康复治疗。5.健康教育通过宣传患者及其家属的相关知识的教育和心理指导，使他们正确认识疾病，理解家庭作业治疗的过程和目的。(莎士比亚、

15、健康卫生教育、健康卫生教育、健康卫生教育、健康卫生教育、健康卫生教育、健康卫生教育、健康卫生教育)与疾病相关的健康教育必须经过康复治疗的全过程，这是实施有效康复治疗的保证。(c)治疗方法1.急性期发病后13周，相当于bmnnstrom分期i，ii期。患者从偏瘫肢体非自愿活动到肌肉紧张开始恢复，弱屈肌和伸展运动一起进行。神经内科的日常治疗包括原病治疗、并发症治疗、血压控制(血糖或血脂)等，患者病情稳定后48小时开始康复治疗。目的：让患者尽快开始床上生活，准备马上开始的主动功能训练。(1)好姿势的布置：床的正确姿势是偏瘫早期康复治疗中非常重要的措施，是脑卒中康复的第一步，可以有效地预防和缓解偏瘫患

16、者典型上肢屈肌痉挛、下肢伸肌痉挛模式的出现。脑卒中患者床的好姿势包括邻座、健康侧位、仰卧位(具体的姿势布置方法见本书第3章)，应鼓励患者多使用邻座。(2)体位变换：定时翻车是预防压疮的重要措施。体位时间过长会引起肺部感染等并发症，也可能引起痉挛模式。例如，仰卧位容易加强伸展优势，健康的侧卧位容易加强侧卧根优势，如果坐在侧卧位上，则容易加强侧卧根优势。每12小时要改变姿势，使四肢伸展达到平衡，但前提是不影响林爽结构，不恶化病情。(3)肢体被动运动：为了预防关节僵硬和痉挛，改善肢体血液循环，增加感官输入，肢体每个关节必须每天被动移动。四肢肩关节屈曲、外展、外旋、肘关节伸展、前臂外旋、手腕和手指伸展

17、、下肢臀部伸展、膝关节屈曲、踝关节等活动顺序从近关节到远关节柔软缓慢，每天可以活动两次，每个关节56次。(4)床上活动1)上肢自助手动运动：双手手指交叉，手拇指放在数指关节上，利用健侧上肢引导侧上肢，双上肢肘部伸展，在肩关节前弯曲的上气运动。2)翻转：帮助身体转向健康的方面或侧面。方法参考第三章。3)桥牌运动：训练腰部、背部和臀大肌，准备进行。训练中，患者采取仰卧位，双腿弯曲，脚踏在床上，伸展臀部，臀部从床上抬起，保持一定时间(510秒)，然后慢慢放下，这称为双桥运动。训练时，训练者可以固定下肢，刺激侧臀部大下班收缩。患者比较容易完成双桥运动的时候，将健侧下肢从床上抬起伸展，仅四肢弯曲就把臀部抬在床上，这称为一桥运动。2.恢复期发病34周，相当于bmnnstrom分期n，iii期。患者可以积极活动，包括偏瘫侧四肢无力的屈肌和伸肌一起痉挛，但是肌肉活动都是共同运动，病情稳定后进入恢复期。这段时间是康复治疗和功能恢复的最佳时期。目的：除预防常见并发症外，还应抑制痉挛，促进分离运动