急性髓系白血病中国诊疗指南(2017年版)ppt课件

1、2019.03.28,成人急性髓系白血病(非APL) 诊疗指南,1,急性髓系白血病(非APL)中国诊疗指南,第一部分 初诊患者入院检查、诊断,2,1,2,3,4,5,年龄,此前有无血液病史（主要指MDS、MPN等）,是否为治疗相关性(包括肿瘤放疗、化疗),有无重要脏器功能不全(主要指心、肝、肾功能）,有无髓外浸润(主要指中枢神经系统白血病CNSL),1病史采集及重要体征,3,实验室 检查,骨髓细胞形态学(包括细胞形态学、细胞化学、组织病理学),血常规、血生化、出凝血检查,免疫分型,分子学检测(初级检查)： C-Kit、 BCR-融合基因、FLT3-ITD、 NPM1、CEBPA等基因突变,细胞

2、遗传学,分子学检测(次级检查)：IDH1、TET2及RNA剪接染色质修饰基因突变,2实验室检查,4,3诊断、分类,1,急性髓系白血病(AML)的诊断标准参照世界卫生组织(WHO 2016)造血和淋巴组织肿瘤分类标准，诊断AML的外周血或骨髓原始细胞下限为20%,2,证实以下克隆性重现性细胞遗传学异常： t(8;21) (q22;q22) inv(16) (p13;q22) t(16;16) (p13;q22) t(15;17) (q22;q12) 即使原始细胞20%，也应诊断为AML,由于许多单位无法开展遗传学检查，而且FAB分型和WHO分类 又存在密切关系(WHO分类中的类型多可以在FAB分

3、型中找到 对应类型)；在采纳WHO诊断AML的外周血或骨髓原始细胞下 限为20%的前提下，也可以用FAB分型名称描述诊断,5,4预后和分层因素,AML不良预后因素 年龄60岁 此前有MDS或MPN病史 治疗相关性/继发性AML 高白细胞计数(WBC100109/L) 合并CNSL 伴有预后差的染色体核型或分子遗传学标志 诱导化疗2个疗程未达完全缓解(CR),6,鉴别诊断,类白血病反应：类白血病反应表现为外周血白细胞增多，血涂片可见中、晚幼粒细胞；骨髓粒系左移，有时原始细胞增多。但类白血病反应多有原发病，血液学异常指标随原发病的好转而恢复。 骨髓增生异常综合征：表现为血细胞减少(尤其是白细胞减少

4、)的AML患者需与骨髓增生异常综合征相鉴别。主要鉴别点在于，骨髓增生异常综合征原始细胞小于20%，一般没有脾、淋巴结肿大及其他浸润症状。 再生障碍性贫血：表现为全血细胞减少，骨髓增生减低的患者需与该病鉴别。该病原始细胞少见，无肝脾肿大。 其他原因引起的白细胞异常：EB病毒感染如传染性单核细胞增多症，百日咳、传染性淋巴细胞增多症、风疹等病毒感染时及幼年特发性关节炎，也可表现为发热、脾淋巴结腺体肿大或全血细胞减少。但此类疾病病程短呈良性经过，骨髓象原始幼稚细胞均不增多。 巨幼细胞性贫血：巨幼细胞性贫血有时可与红白血病混淆。但前者骨髓中原始细胞不增多、幼粒细胞PAS反应常为阴性。,7,4AML的预后

5、和分层因素,主要根据细胞遗传学和分子遗传学的改变进行危险度分级,注：*这些异常如果发生于预后良好组时，不应作为不良预后标志。DNMT3a，RNA剪接染色质修饰基因突变（SF3B1, U2AF1, SRSF2, ZRSR2, EZH2, BCOR, STAG2），这几种基因突变在同时不伴有t(8;21)(q22；q22)、inv(16)(p13q22)或t(16；16)(p13；q22)或t(15；17)（q22；q12）时，预后不良。,8,急性髓系白血病(非APL)中国诊疗指南,第二部分 急性髓系白血病(非APL)的治疗,9,蒽环类药物(包括IDA、DNR等)联合中大剂量Ara-C，蒽环类药物

6、为3d用药，剂量同化疗药物推荐使用剂量a，Ara-C用量为1.02.0g/m2/q12h3-5天(第1、3、5天或1-5天) 高三尖杉酯碱(HHT)2mg/m2/d7d，DNR40mg/m2/d3d，Ara-C前4天为100mg/m2/d，第5、6、7天为1-1.5g/m2/q12h,AML(非APL)年龄60岁患者的诱导治疗,AML,常规诱导缓解方案：标准剂量阿糖胞苷(Ara-C)100200mg/（m2d）7d联合去甲氧柔红霉素（IDA）12mg/m2/d3d或柔红霉素(DNR)6090mg/m2/d3d 含中大剂量Ara-C的诱导治疗方案 其他诱导方案：HA蒽环类药物组成的方案，如HAA

7、HA+阿克拉霉素(Acla)、HAD(HA+DNR)方案等HA为HHT（或三尖杉酯碱）联合标准剂量Ara-C的方案,a.化疗药物推荐剂量-： 标准剂量Ara-C 100200mg/m2/d7天。IDA 10-12mg/m2/d3天、DNR 45-90mg/m2/d3天、Acla20mg/d7天、 HHT 2-2.5mg/m2/d7天(或4mg/m2/d3天),(建议首选参加临床研究),10,存在明显的残留白血病细胞(10%)：考虑双诱导治疗 残留白血病细胞10%, 无增生低下：可予双诱导治疗 ，采用标准剂量Ara-C+蒽环或蒽醌类等药物（IDA、 DNR、米托蒽醌（Mitox）等）或等待恢复

8、残留白血病细胞10%, 增生低下：等待恢复,取得完全缓解（CR），进入缓解后治疗 白血病细胞比例下降60%，按诱导失败对待 未取得CR，但白血病细胞比例下降60%：可重复原方案1个疗程，也可换二线方案 增生低下 残留白血病细胞10%时：等待恢复 残留白血病细胞10%时：考虑下一步治疗（参考双诱导治疗的方案或按诱导治疗失败患者选择治疗方案）,中大剂量Ara-C为基础的联合方案：如联合IDA或DNR的方案；FLAG(氟达拉滨+Ara-C+G-CSF)方案等 标准剂量Ara-C+蒽环或蒽醌类等药物IDA、DNR、米托蒽醌（Mitox）等 二含G-CSF的预激方案（如CAG方案+Ara-C+Acla）

9、 等待观察（尤其是骨髓增生低下的情况下）,AML(非APL )年龄60岁患者诱导治疗后监测,复查骨髓进行治疗调整,停化疗后第7-14天（骨髓抑制期） 复查骨髓,停化疗后第21-28天 (骨髓恢复期) 复查骨髓、血常规,标准剂量Ara-C诱导治疗后监测,11,存在明显的残留白血病细胞(10%)：按诱导失败对待 残留白血病细胞10%, 无增生低下：等待恢复 残留白血病细胞10%，增生低下： 等待恢复,取得CR：进入缓解后治疗 骨髓已恢复，但达不到CR标准的： 按诱导失败对待 增生低下 残留白血病细胞10%时：等待恢复 残留白血病细胞10%时：按治疗失败对待,AML(非APL )年龄60岁患者诱导治

10、疗后监测,复查骨髓进行治疗调整,停化疗后第7-14天（骨髓抑制期） 复查骨髓,停化疗后第21-28天 (骨髓恢复期) 复查骨髓、血常规,含中大剂量Ara-C诱导治疗后监测,12,完全缓解,1白血病的症状和体征消失。 2外周血中性粒细胞1.5109/L，血小板100109/L，白细胞分类中无白血病细胞。 3骨髓中原始粒I型+II型（原单+幼单或原淋+ 幼淋）5%，M3型原粒+早幼粒5%，无Auer小体，红细胞及巨核细胞系列正常，无髓外白血病。 理想的CR则为白血病的免疫学、细胞遗传学、分子生物学异常标志均消失。,13,预后良好组 预后中等组 预后不良组 4.未进行染色体核型等检查、无法进行危险度

11、分组者,按遗传学预后分组治疗,多疗程的大剂量Ara-C：大剂量Ara-C （3 g/m2，每 12 h 1 次，6 个剂量），34 个疗程，单药应用 其它缓解后治疗方案,allo-HSCT：寻找供者期间行1-2个疗程中大剂量Ara-C为基础的化疗或标准剂量化疗。 多疗程的大剂量Ara-C：大剂量Ara-C （3 g/m2，每 12 h 1 次，6 个剂量），34 个疗程，单药应用 2-3个疗程中大剂量Ara-C为基础的方案巩固，继而行auto-HSCT 。 其它巩固治疗方案,尽早行allo-HSCT ，寻找供者期间行1-2个疗程的大剂量Ara-C为基础的化疗或标准剂量化疗。 无条件移植者予大剂

12、量Ara-C （3 g/m2，每 12 h 1 次，6 个剂量），34 个疗程，单药应用。 其它巩固治疗方案,参考预后中等组患者治疗， 若诊断时白细胞数100 x109/L，则按预后不良组治疗,AML(非APL)60岁患者完全缓解后的治疗,中大剂量Ara-C（1-2 g/m2，每 12 h 1 次，6 个剂量）为基础的方案： 与蒽环/蒽醌类、氟达拉滨等联合应用，2-3个疗程后行标准剂量化疗， 总的缓解后化疗周期4个疗程。 2-3个疗程中大剂量Ara-C为基础的方案巩固，继而行auto-HSCT 。 标准剂量化疗（Ara-C联合蒽环/蒽醌类、HHT、规臼类等）， 总的缓解后化疗周期6个疗程或标准

13、剂量化疗巩固3-4个疗程后行 auto-HSCT。,中大剂量Ara-C（1-2 g/m2，每 12 h 1 次，6 个剂量）为基础的方案： 与蒽环/蒽醌类等药物联合应用，2-3个疗程后行标准剂量化疗，总的 缓解后化疗周期4个疗程。 标准剂量化疗（Ara-C联合蒽环/蒽醌类、HHT、规臼类等），总的 缓解后化疗周期6个疗程或标准剂量化疗巩固3-4个疗程后行HSCT。,2-3个疗程中大剂量Ara-C为基础的化疗或标准剂量化疗巩固治疗， 继而行auto-HSCT 。 标准剂量化疗巩固治疗（6个疗程）。,14,诱导缓解治疗,年龄6075岁,年龄75岁或有严重非血液学合并症,适合接受强烈化疗a,a 治疗

14、前应尽量获得细胞遗传学结果 b 标准剂量AraC:100mg/m2/d c 如小剂量AraC为基础的方案CAG、CHG、CMG等，C-阿糖胞苷、A-阿克拉霉素、H-高三尖杉酯碱、M-米托蒽醌。 G-CSF用量建议:5g/Kg/天(或300g/天),不适合标准剂量化疗,没有不良预后因素 具有不良预后因素,低强度化疗：地西他滨（20mg/m2/d,5-10d）;地西他滨联合 小剂量化疗；小剂量化疗G-CSFc；小剂量Arac（20mg， 每日2次，连用10d，4-6周为1个疗程） 支持治疗,低强度化疗：低强度化疗：地西他滨（20mg/m2/d,5-10d）;地西他滨联合小剂量化疗；小剂量化疗G-C

15、SFc；小剂量Arac（20mg，每日2次，连用10d，4-6周为1个疗程） 支持治疗,不良预后因素：预后不良遗传学异常、前期血液病病史，治疗相关AML,AML(非APL)年龄60岁患者的诱导治疗,低强度化疗：地西他滨（20mg/m2/d,5-10d）; 小剂量化疗G-CSFc；地西他滨联合小剂量化 疗等。 标准剂量化疗：标准剂量AraC b 7天联合IDA (8-10mg/m2/d)或DNR(40-60mg/m2/d)或Mitox (6-8mg/m2/d)1-2个疗程,标准剂量化疗：标准剂量AraC b 7天联合IDA(8-10mg/m2/d)或DNR(40-60mg/m2/d)或Mitox

16、(6-8mg/m2/d)1-2个疗程(即7+3方案) 低强度化疗方案（同具有不良预后因素患者的低强度化疗方案）,15,支持治疗,1.高白细胞血症的处理：化疗前预处理AML应用羟基脲或阿糖胞苷降低白细胞水平。外周血白细胞数增高(尤其是100109/L)时，患者可产生白细胞淤滞，表现为呼吸困难，甚至呼吸窘迫、反应迟钝、言语不清、颅内出血等。除APL外，可采用白细胞分离术清除过高的白细胞，同时给予化疗药物和水化，并预防高尿酸血症及电解质紊乱，给予血制品积极纠正凝血异常。 2.防治感染：白血病患者常伴有粒细胞减少，应注意口腔、鼻腔及肛周护理。化疗、放疗后，粒细胞缺乏将持续较长时间，可住层流病房。化疗后

17、可使用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）促进粒细胞恢复。发热应进行细菌培养和药敏试验，并及时予经验性抗生素治疗。 3.成分输血：严重贫血可吸氧、输浓缩红细胞。血小板计数过低时，需输注单采血小板悬液，维持血小板计数10109/L，合并发热感染时应维持血小板计数20109/L。 4.防治尿酸性肾病：由于白血病细胞大量破坏，特别在化疗时，血清和尿中尿酸浓度增高，积聚在肾小管，引起阻塞而发生尿酸性肾病。应适量输液饮水，碱化尿液，可给予别嘌醇抑制尿酸形成。 5.出凝血障碍的纠正：患者因血小板减少或合并感染，可引起凝血功能紊乱，严重者可并发DIC，尤其是APL。应严密监测出凝血时间、适当补充凝血因子。,16

18、,存在明显的残留白血病细胞(10%)：等待恢复；按诱导治疗失败对待 残留白血病细胞10%, 无增生低下：等待恢复 残留白血病细胞10%，增生低下： 等待恢复,取得CR：进入缓解后治疗 白血病细胞比例下降60%，按诱导治疗失败对待 未取得CR，但白血病细胞比例下降60%：可重复原方案1个疗程，也可换二线方案 增生低下 残留白血病细胞10%时：等待恢复 残留白血病细胞10%时：按诱导治疗失败对待,AML(非APL )年龄60岁患者诱导治疗后监测,复查骨髓进行治疗调整,停化疗后第7-14天（骨髓抑制期） 复查骨髓,停化疗后第21-28天 (骨髓恢复期) 复查骨髓、血常规,17,标准剂量Ara-Ca5

19、-7天为基础的方案巩固强化，可与蒽环或蒽醌类(IDA、DNR或Mitox等)、HHT、鬼臼类等联合。总的缓解后化疗周期4-6个疗程 年龄70岁，一般状况良好、肾功能正常(肌酐清除率70ml/min)、预后良好核型或伴有良好分子遗传学异常的正常核型患者可接受Ara-C 1-1.5mg/m2/d4-6个剂量，1-2疗程。后改为标准剂量方案治疗，总的缓解后治疗周期4-6疗程程 年龄70岁，一般状况良好、重要脏器功能基本正常、伴有预后不良因素、有合适供者的患者，可进行非清髓预处理的Allo-HSCT 去甲基化药物（如地西他滨）治疗，直至疾病进展。,完全缓解后治疗,AML(非APL)年龄60岁患者完全缓解后治疗,a 标准剂量Ara-C:75-100mg/m2/d,18,AML患者CNSL的诊断、预防和治疗,腰穿,CNSL,脑脊液正常者，观察。如果症状持续存在，可以再次腰穿。 脑脊液发现白血病细胞者：2次/周鞘注化疗药物直至脑