（优质医学）ICU患者营养风险评估.ppt

1、ICU患者的营养风险评价，1，营养风险定义，现存或潜在的营养和代谢状况影响疾病(或手术)临床结果的风险1 .营养不足患者undernutrition 2.疾病， 手术或创伤导致营养代谢状态改变的患者3 .营养需求量增加的患者2 1 .能量缺乏型：成人瘦型营养不良2 .蛋白质缺乏型：低蛋白血症型营养不良(恶性营养不良)3.蛋白质能量缺乏型：混合性营养不良，3 .营养风险(Nutritional Risk ) 如果忽略营养风险，就有可能发展成营养不良，而且有影响预后的营养风险的患者已经存在营养不良营养风险和营养不良两个不同的概念，4、Quesion1: Why to do？5，6，调查对象为我国1

2、3大城市19所三级甲等医院6专科(神经内科、消化内科、肾内科、呼吸内科、普通外科、胸外科) 15098例住院患者，7例严重的病理大姨妈损害慢性疾病患者中，长期基础性疾病消耗较多的能源消费增加胃肠功能故障及毛细血管渗漏(ARDS，mods)43%至88%的ICU患者Barr et al，2004 )、9、营养不足、国内外多中心、大样本前瞻性队列研究显示，在接受营养支持的患者中，接受营养支持的治疗者未接受营养支持者，在总并发症发生率方面(20.3比20.3，0.009 ):(): () :10，由于营养不良27(5):355-373 .需要营养支持的治疗支持，11，b .营养筛选的筛选(N-2 )

3、，12(14% VS 6% )、():2、():13、营养不足和过量营养均需在不良临床结果营养支持治疗前进行营养风险筛查。 14、quesion 23360到多？15、单一指标Or综合指标？ 16、单一指标、1 .肱三头肌皱褶厚度(TSF) 2.身高体重指数(BMI) 3.上臂围(AC ) 4.上臂肌围(AMC) 5.血清蛋白(半寿期21臂肌围，AMC ) AMC (cm )=AC (cm ) 3 BMI=体重(kg )身高2 (m2)亚太地区标准(WHO，2000年):18.5体重18.522.99体重过低，正常2324.99肥胖(肥胖前期) 2529.99肥胖级30肥胖级。 白蛋白(ALB

4、 )转铁蛋白(TRF )前白蛋白(PA )蛋白半寿期(d )正常范围ALB 2035 g/ltrf 82.52.0 g/LPA 2180 mg/l实践证明：单一指标评价营养风险有限，目前主要采用综合指标评价方法，22，常用营养风险筛查工具(NRS-2002 ) :用于住院患者营养风险筛查的主观全面评价法(subjective global assessment，subjective global assessment )发现已有营养不良，对疾病的营养和结局无权重，主观肿瘤患者是营养不良的共同筛选工具(malnutritionuniversalscreeningtool，MUST ) :用于社区

5、人群营养筛选。 功能故障营养不良微营养评定法(Mini nutritional assessment，MNA ) :社区老年人营养不良筛选，23，营养风险筛选(NRS 2002 )，第1一头地：1.BMI20 .是否2 .最近3个月3 .过去一周内摄食有没有减少？ 4 .有重症疾病吗(需要ICU治疗吗)。 所有选项均为“否”时，1周后确认。任一选项为“是”时，第二步，第24步，第二步，NRS 2002总评分，疾病严重度评分，营养状态损伤评分，年龄评分(70岁以上加1分)，总评分，25，NRS 2002评分， 3、最近一周饮食摄入量的变化。 4、体质指数(身高、体重)。 可通过床边问诊和简便的人

6、体测量进行评价。 5 .把年龄作为营养风险的主要原因之一，70岁以上时把营养风险的程度判定为1分。27，NRS 2002 :疾病严重程度的定义，1分：慢性疾病患者在并发症住院治疗，患者虚弱卧床蛋白的需要量虽不增加，但可以口服和补充(慢性疾病急性发作或有并发症者、COPD、肝硬化、长期肾透析、糖尿病、糖尿病)。 蛋白质需求量相应增加，而大多数人仍可通过人工营养恢复(腹部大手术、脑血管意外、重症肺炎、血液系统罹患癌症) 3点：患者通过重症监护室机械通气予以支持。 蛋白质需求量增加，虽然不能用人工营养支持弥补，但通过人工营养可以显着减少蛋白质的分解和氮缺乏。 (脑损伤、移植骨髓、ICU(APACHE

7、10分)患者)，28，NRS 2002 :营养状况损伤评估，如果三个问题中任何一个符合，则遵循其分数，一些遵循高分，29，第三步： Kondrup等人的系统分析： 128个临床RCT研究，8944结果： NRS 2002评分为3分的患者，临床接受营养支持治疗后，良性临床结果比例增高，对31、NRS3分的营养风险患者进行营养支持治疗。 营养支持-营养治疗，32，NRS 2002临床应用价值，1，以评价是否3分为营养风险做评估标准，评价有营养风险的患者，接受营养治疗后，良性临床回归比例高2， 有营养风险和预测患者营养风险的其他工具无法比较的优势3、对于身高体重不能正确测量的一部分患者(例如重度浮肿

8、等患者)，如果得不到可靠的体质指数(BMI )数据，欧洲也是白蛋白水平(30 g/L ) 33、对NRS2002的评价1、NRS2002是128项随机对照研究的有根据的化学基基础2、NRS2002是更好的敏感性和专一性(敏感性62%专一性93%、阳性结果预测力85%、阴性结果预测力79% )； 3、NRS2002可用于营养不足和营养风险的筛选4 .欧洲肠外营养学会、中华医学会肠内肠外营养学分会推荐，34 .NRS2002评价不能客观划分营养不良类型的营养支持具体方案(营养需要量、途径、胃肠、肾功能受力、 营养支持迁移方法等)决定不了的营养治疗修订方案仍为肝、肾、消化功能受力化学基营养支持修订，

9、35，病例1，36，病史简介，崔，半个月前有阵发性腹痛，近三天有腹痛、恶心、呕吐，肛门停止排气、排便。 既往史： 09.01.24有“宫外宫内孕”手术史。 肠梗阻、腹水经普通外科治疗(2009.03.03 )，37，病史简介，3月9日突然地感下腹痛加重，腹膜炎征象加重，行剖腹探查术：术中可见黄色浑浊腹水约2500ml，小肠点状坏死，有穿孔术后高烧持续39.540C，表情淡漠，腹胀，腹部肌肉低氧血症，Lac 5.4mmol/L； D-Dimer 5721、PT21.8s、APTT 79.9s、fib4. 73克/升、k5. 7毫摩尔/升。 ALB 22克/升； WBC 1.44109/L，PLT

10、 19109/L，NEUT% 70.1% 2009.03.113pmicu，38，诊断，1 .肠梗阻穿孔坏死肠切除术后2 .脓毒性休克3. DIC 4. ARDS 5.多器官功能故障，39，病情特征和急救措施(1)生命体征DIC、呼吸衰竭、心力衰竭、急性肾功能衰竭、肝功能故障生命支持治疗：积极纠正休克：早期液体复苏、血管活性药物应用机械通气辅助呼吸：通气与氧结合持续血液滤过治疗、40、营养风险筛查(NRS 2002) BMI20.5kg/m2？ 病人在过去的三个月里体重有下降吗？ 病人在过去的一周内饮食有减少吗？ 病人有严重的疾病吗(比如ICU在接受治疗吗)？ 如果上述任何一个问题回答“是”，

11、就直接进入营养状态分数。 然后，该患者前进到步骤b。 入ICU时对患者进行营养风险筛查，41，b .营养筛查再筛查表(N-2 )，42，(1)总分3分(或胸水、腹水、水肿且血清蛋白35g/L者)表明患者(2)综合评分3分：每周看营养评分今后研究的结果，如果是3点的话就进入营养支持计程仪计划。 (3)患者在修订腹部大手术的情况下，在初次评定时以新的分数(2分)评分，最终以新的总分决定是否需要营养鼎力相助(3分)。根据营养风险筛选，本例患者有营养风险(总分=6分)，需要立即进行营养支持治疗，营养状态评估结果与营养风险的关系，43，第一阶段营养治疗，患者有营养风险，应制定营养治疗修订方案的患者住院时

12、身高1.78m，55kg 目前存在严重的血流动力学紊乱、代谢紊乱。 进入ICU初期应以复苏为重点，暂时不进行营养治疗，住院时忽略营养筛选和营养不良的诊断，每个住院患者住院时应及时进行营养状态评估。 44、病情进展(二)、全身感染(胸腔、腹腔、肺)、还有多药耐药性、真菌混合感染(粪链球菌、大肠埃希菌、溶血葡萄球菌(m ) )、鲍氏不动杆菌(m )免疫力极端下降血小板极度下降，全身出血倾向(3.11-22 )、45、体温变化曲线、37、高温持续1 46、WBC变化曲线96.2、83.4、3.17-3.31B医学超声下多次胸腹腔穿刺引流大量暗血性浊水液积极抗感染：重拳出击下段血制品，纠正凝血功能障碍

13、粒细胞集落刺激因子，血小板生成素纠正骨髓抑制，49，第二阶段(进入ICU24h后) 再加营养治疗，以肠外营养治疗为主，逐渐增加肠内营养剂，增加肠内营养剂，加入ICU天至250ml，30ml/hr天至500ml，50ml/hr9天至1000ml，50ml/HR考虑急性应激期：“可容忍性患者腹胀拉肚子的原因分析患者20馀天未正常进食，肠道术后功能未恢复，腹腔感染存在的EN诱导阶段起的速度应控制在10-20ml/h，应根据肠道的耐受力逐渐增加接触剂量，不应为了追求目标摄入量，盲目的加快速度血白蛋白变化曲线、日期、(g/L )、休克期、急性应激期、慢性消耗期症状重的腹腔感染、肠道手术、EN耐受性差、腹胀、拉肚子第二阶段能量供给不足、低蛋白血症纠正慢、53、症状进展和特征(3)、严重脓毒症过程延迟、全身状态不全加强呼吸肌无力、脱呼吸机困难的呼吸机管理，预防呼吸机相关肺炎，促进肠功能恢复，预防细菌易位恶化感染，55，第