（优质医学）病案首页的规范化填写.ppt

1、，建立医疗记录网站的规范化，1，医疗记录网站的重要性，1，向临床医生提供患者诊疗时的简单诊疗信息。2，为医疗管理、林爽研究等提供重要的数据源。3，提供说明和证明，以便患者了解自己的病情和接受的医疗服务情况。4、作为重要的法律书籍，涉及医疗纠纷的情况；是保护医生的重要证据。2，医疗支付方式的变化，医院的属性定位，医院经营问题，强制在医院管理者面前提及。病案信息管理和医院经营的重要性将更加紧迫地重新认识和理解。是根据医疗支付方法、疾病诊断相关组(DRGs)年龄、疾病诊断、并发症、并发症、治疗方法、疾病严重程度、结果等因素，将患者分为多个诊断组进行管理的系统。疾病诊断相关组-预付(DRGs-PPS)

2、为每个DRGs诊断组设置支付标准，预付医疗费用管理机制。5、为DRGs疾病支付管理提供了基础；3，病历主页有两页，包括患者的基本情况、诊断治疗、手术情况、其他情况、医疗质量监控和住院费用6个组成部分，近100个信息点。4，1，患者的基本情况，1，姓名(1)根据患者的有效证件(身份证、户籍本、医疗保修卡、驾驶证等)如实填写。(2)口述患者的名字时，注意谐音、类似词语。这是不容易出错的地方，但一旦出错，就会造成不可避免的损失。(莎士比亚、奥赛罗、失败)声明中的错误记载会给以后的名字检索病案带来困难，患者在返还出院医疗保险时会遇到不便，最严重的是，患者在以后的病案复制中对病案的真实可靠性产生怀疑，容

3、易引起纠纷等。5，1，患者的基本情况，2，性别患者性别为男性，身份证倒数为偶数的情况偶尔发生，填写患者的性别序号时要仔细填写。4，国籍中国，3，出生日期必须与身份证号码一致，年龄也必须一致。6，1，病人的基本情况，尽可能详细，5，出生地是指病人出生的地方。6、本籍是指患者的祖先居住地或本籍，应写在市县。7.县股东所是患者住院前最近经常居住的地址，要具体到村组、社区、街道。8.户口地址是指患者户籍所在地，按户口所在地填写。9.工作单位是指患者接受诊疗之前的工作单位和地址。7，1，患者基本情况，10，联系方式“关系”是指联系方式和患者之间的关系，参考家庭关系代码国家标准(GB/t 4761)1。配

4、偶，2。来，3。根据女性联系方式和患者的实际关系情况(如孙子)填写。对于非族关系人，可以统一使用“其他”，并附加与同事相同的说明。11.电话患者本人和联系方式的电话都要如实填写。8，1，患者的基本情况，12，身份证(1)根据患者的有效证件或口述，如实填写，并注意与出生日期的检查。(2)患者在此次住院中没有携带有效证件，医生要口头询问。要填写患者自己不能确定的“不祥”。注：除没有身份证号码或因其他特殊原因无法收集的情况外，住院患者住院时必须如实填写18位居民身份证号码，空港渡边杏！9，1，患者基本情况，13，职业根据国家标准个人基本信息分类和代码(GB/T2261.0)要求共13种职业：11。国

5、家公务员13。职业工程师17。职员21。企业经理24可以分为：1 .未婚；未婚。2.已婚3。寡妇；寡妇。4.离婚9。其他。根据患者的婚姻状况，应在“”内填写相应的阿拉伯数字。(2)儿童一律填写1未婚，9吉他不能填写。15.住院路径是指患者接受住院治疗的来源本院急救，门诊治疗后住院。其他医疗机构诊疗后住进了医院。其他敬老院注：从那个医院转院时，需要填写3个其他医疗机构，不能填写9个。11，1，患者的基本情况，16，按战果(1)分类，按战果分类，按战果分类，按战果分类，不按战果分类(2)分类，不按战果分类。17、实际住院(1)实际住院天数：住院日和出院日只计算一天。(2)住院时间不能大于出院时间。

6、12，2，诊断治疗情况，13，2，诊断治疗情况，1，住院状态林爽未确定：根据此次出院诊断，住院时临床未确定或住院时可疑诊断。未知情况：根据此次出院诊断，住院时的情况未知。无：住院期间新发生，住院时没有对应此次出院诊断的诊断项目。14，3，手术情况，注：以上信息应填写手术记录。否则无法提取信息！15，3，手术情况，5，手术热手术风险评估表，手术切口等级，手术切口清洁度，16，是否完成手术信息的编制对医院来说是最大限度费用报销的有力数字。17，重要手术操作：是指在此次医疗过程中，医疗资源消耗最多的手术或操作。它的医疗风险，难度一般高于这次医疗事件的其他手术或运营。通常与主要疾病诊断有关。在编写手术

7、和操作的时候，不考虑与出院科的关系，优先填写主要手术/操作。3，手术情况，18，3，手术情况，手术代码编写顺序：患者因眼外伤(眼球穿通伤)住院，角膜清创缝合，后入路玻璃体切除术。1，后入路玻璃体切除术，2，角膜切除术。按照规定选择主要手术或运营会打乱疾病的自然人和顺序，但对科学研究、管理、医疗费用、卫生统计等有用。19，重要的手术操作：是指在这次医疗过程中，医疗资源消耗最多的手术或操作。它的医疗风险，难度一般高于这次医疗事件的其他手术或运营。通常与主要疾病诊断有关。在编写手术和操作的时候，不考虑与出院科的关系，优先填写主要手术/操作。3，手术情况，20，主要手术选择：首先选择与主要诊断相对应的

8、主要手术或其他手术和操作，根据手术优先原则按日期顺序写，3，手术情况，21，0切口：是指通过人体自然腔进行手术和经皮镜手术。愈合等级“其他”:表示医院时切口未到达拆开时间，切口未拆开，不需要线，愈合状态尚不明确。22，23，3，手术情况，正确分类手术切口，切口感染率明显不同。据统计，清洁切口感染发生率为1，清洁-污染切口7，污染切口20，污染-感染切口40。因此，切口分类是决定是否需要预防抗生素的重要依据。24，4，其他情况，1，伤害，中毒(S T码)国际疾病分类将环境时间和情况分类为损伤、中毒及其他有害效果的原因。应用于流行病学，分析影响人类健康的社会环境和性质等。重点强调：伤员的情况、发生

9、地点、正在进行的活动等。它直接反映了患者受损或中毒的根本原因。，25，4，其他情况，根本原因包括1，事故2，故意自残3，伤害4，意图不确定事件5，法律处置和行动6，医疗和手术并发症7，26，4，其他情况，2，病理诊断(1)编码必须是(M/)代码。病理编号必需；(2)进行病理检查的非恶性肿瘤患者需要病理编号。27，4，其他情况，3，药物过敏根据实际情况填写“有”或“无”。如果对药物过敏，应填写过敏的药物4、死亡尸检死亡患者、家属签署尸体解剖申请、同意尸检、同意尸检还是同意尸检“1”。如果不同意，请写“2”。病人没有死，而是写了“-”。28，4，其他情况，5，血型，Rh (1)这次住院期间血型检查

10、明确，或过去病史资料明确的患者血型。根据患者的实际情况填写相应的阿拉伯数字：1。a；2.b；3.o；4.AB 5 .未知；6.没有确认。(2)如果患者过去没有血型资料，这次住院也没有血型测试的话“6。按照“未检查”填写。“Rh”根据患者血型测试结果填写。(3)遵循对应原则，即“6”、“4”对应。对应于“5”、“3”。6、签名伪签名必须能反映三级伪责任体系。网站上的各级医生要及时签名。29，7，出院方式：指患者这次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要内容如下：(1)脱离医生的指示(代码1):指患者在此次治疗结束后，按照医生的指示出院，返回住所复健的情况。(2)医生指示电源(代码2):是指医

11、疗机构根据诊疗需要将患者转移到相应医疗机构，统计“双向前进”的展开情况。如果接收患者的医疗机构很明确，就要填写转入医疗机构的名称。部分项目填写说明，30，(3)社区卫生服务机构/乡镇卫生院(代码3):是指医疗机构根据患者医疗情况将患者转移到相应的社区卫生服务机构进行进一步医疗、康复、统计“双向秋山幸二”。接受患者的社区卫生服务机构明确的话，必须填写社区卫生服务机构/乡镇进步健院的名字。(4)非医生脱院(代码4):是指患者不按照医生的要求自动离开医院。例如，病人疾病需要住院治疗，但病人因个人原因要求出院。这种出院不是由医务人员根据患者的病情决定的，而是按照医生的指示离开医院的。(自动出院通知书必

12、须有患者签名)(5)死亡(代码5)。指病人在住院期间死亡。(6)其他(代码9):是指以上5种出院去向以外的情况。这种慎重的选择，31，4，其他情况，8，出院31天内是否有再入院计划，是指患者在此次住院后31天内是否有诊疗所需的再入院计划。如果有再入院计划，就要填写第二次手术等目的。9.颅脑损伤患者的昏迷时间是指颅脑损伤患者的昏迷时间总和，是指住院前、住院后各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者要填写昏迷时间，没有颅脑损伤的情况要写“-”。32，DRGs基于出院医疗记录主页的主要诊断，综合了手术操作、并发症/并发症、年龄、性别、出院结果等多种影响因素，根据林爽过程同质、资源消耗相似的原则，将多种

13、事例分类为不同的组。医疗记录主页数据的完整性、准确性和医疗记录原始数据的嵌套质量的严格性对DRGs分组至关重要。，5，DRGs医疗记录主页数据要求，33，5，DRGs医疗记录主页数据要求，诊断相关组(DRG)分类原则和方法相似，资源消耗相似案例分类，住院患者分类，提供少量编码系统，考虑以下因素实施的治疗过程；病人的年龄；患者的性别患者出院的状态。34，DRGs组数据要求，35，36，5，DRGs的医疗记录主页数据要求，三个基本知识，标准化医疗记录主页诊断程序编写，确保质量编写，持续改进，医疗记录编码工作姜潮，重视信息构建所有主要手术(莎士比亚，检查，检查，检查，检查，检查，检查，检查，检查)，38，主要诊断的三大原则，对患者健康伤害的最大消费医疗资源最大住院时间39，诊断实例：真菌性角膜溃疡，化脓性眼炎，角膜移植状态手术： 白内障摘除，人工晶状体一期植入术，白内障超声乳化吸出术，方角虹膜反拨术，虹膜周边激光切除术诊断：原发性闭角型青光眼，老年性白内障手术：白内障摘除人工晶体一期安置术，白内障超声乳化吸出术，方角分离术； 人工晶状体复位术虹膜周围的激光切除诊断：老年性白内障、角膜变性、屈光手术：白内障超声乳化吸除白内障