外科护理诊断 PPT课件

1、外科护理修订画-ICU，1， 外科休克-【常见护理诊断/问题】与体液不足和大量出血、失液、体液分布异常相关的组织灌产水量变化和有效循环血量减少相关的气体交换损伤和微循环障碍，缺氧和呼吸模式变化，肺组织灌产水量不足不能活动，微循环障碍，长期压力或分泌物， 引流液等刺激皮肤活动没有耐力的心输出量减少，放置气体交换障碍等相关舒适的变化和皮肉之苦，多种导管，强制体位等相关体温过高而感染，组织灌注不足相关感染的危险和免疫力降低，抵抗力下降，侵入性操作治疗，组织损伤， 营养不良与潜在并发症的多脏器衰竭(MODS )等有关，2、【护理目标】体液保持平衡，生命体征平稳，脸红，肢体温暖的各种循环得到改善，如意识

2、障碍减轻，尿量逐渐恢复正常等微循环得到改善，呼吸机通畅， 呼吸平稳舒适感增加皮损范围缩小或逐渐治愈体温维持正常，未发生感染或感染后立即发现和处理，未发生或未发生其他并发症后立即发现和处理，3，护理措施-体液不足，组织灌注产水量变化，采取休克体位：抬头下肢抬高15-20，增加回心血量补充血容量：快速建立2个以上静脉通路，补充原则为及时、快速、足量，在连续监测血压、CVP、尿量等基础上判断补充液量。 一般是后浆。 纠正酸碱平衡失调，及时监测血液瓦斯气体变化，根据结果进行相应处理观察病情变化：及时监测生命体征，SPO2、CVP、意识、嘴唇颜色、肢端皮肤颜色、温度和尿量、出入量等变化。 用药护理：可按

3、需使用血管活性药物，应从低浓度、慢速度开始，严格监测生命体征变化，严格防止药液外渗。 积极处理原发病：外科休克有许多需要手术治疗的原发病改变，抗休克和云同步积极做术前准备。4、-气体交换受损，氧亏损状况得到改善：通过鼻导管或面罩给送，氧浓度为40%-50%，提高肺静脉的血氧浓度。 重度呼吸困难者协助医生进行气管插管和气管切开，尽早使用呼吸机辅助呼吸。 监测呼吸功能：密切观察患者呼吸频率、节律、深度及面唇颜色变化，动态监测动脉血瓦斯气体，异常及时向医生报告，积极做好急救准备，协助急救。 保持呼吸道畅通：在病情允许的情况下，建议患者深呼吸，拍背鼓励有效咳嗽、咳痰，必要时吸痰，定时听诊双肺呼吸音状况

4、等。5、-组织完全性受损，有创面或伤口者，应观察其情况，及时清洁更换调味汁，保持创面或伤口清洁。 按时进行房间消毒，严格按照无菌操作原则执行各项护理操作。 准时帮助翻身，防止局部部皮肤长时间受压。 对于受到适当约束、意识模糊、烦躁的患者，应用床隔离栅保护，必要时应用约束带进行约束。6、-活动不持久，提供合理的饮食或营养支持，鼓励病情指导和患者饮食，必要时按医嘱进行肠内肠外营养，提高机体对创伤的耐受力。 只要病情允许，鼓励适当运动，促进飞机机身恢复，7，-促进舒适变化，维持适当的室内温度和大气湿度，定时换气合理应用镇静止痛药，按班评价RASS镇静评分，执行每天清醒画面，早期停止镇静止痛药。8、-

5、体温过高，监测体温：每4小时监测一次体温，仔细观察其变化。 降温：对高烧休克患者进行物理降温，必要时按医嘱使用药物降温。另外，要注意调节室内温度，及时更换被汗水淋湿的衣服，护理患者的皮肤，使床单位干净干燥。 9、-有感染危险，严格按照无菌技术原则执行各项护理操作，遵医嘱合理使用抗生素避免误吸：及时清除呼吸机分泌物和呕吐物等，误吸肺部防止感染。 口腔护理，有呼吸机的患者做了温湿化护理。 一如既往，加强导管、胸腔闭式引流等各种引流管的护理。 尽快进行适量的营养支持，增强机体抵抗力，仔细观察患者的病情，定期监测血液瓦斯气体、血象、生化值等，10、-潜在并发症(MODS )，11， 【护理评价】体液是

6、否维持平衡，血气分析结果是否维持在正常范围，体力是否逐渐恢复，是否明显改善，皮肉之苦是否明显缓解或减轻，舒适感是否增加，体温是否维持正常感染或感染发生后是否及时发现、处理、12、神经外科【常见护理诊断/问题】脑组织注入量的变化及脑组织功能与结构上的损害包括脑缺氧、脑循环障碍相关呼吸机无效与意识障碍、长期卧床痰液堆积、咳嗽无力、气管插管(切开) 或呼吸机应用相关营养失调：低于飞机机身需求量时与禁食、不能自主进食、呕吐、高烧、飞机机身代谢增加相关体温过高时与颅内感染、继发肺部及泌尿系感染、中枢体温调节异常肢体麻痹症、疼痛无力、活动耐力下降相关的自我管理缺陷有意识障碍、麻痹症、卧床、活动受限、活动耐

7、力下降， 与舒适物态变化(头疼等)相关的感染危险和免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治疗、组织损伤、营养不良相关的潜在并发症：颅内出血、脑组织灌注不足的表现减轻，GCS评分提高，未出现神经系统功能故障，并发症肺部无痰鸣音，呼吸通畅，呼吸平稳， 血气分析结果的正常营养需求得到满足，引起营养不良的因素减少或特罗尔体温，维持正常的体力活动能力，保持身体平衡，生活自理能力逐渐提高或回到原来的日常生活自理水平，感染或感染未发生后，立即被发现、处理， 其他并发症或无发生后立即发现、处理，14，护理措施-脑组织注入量变化，病情允许时，抬起床头15-30。 仔细观察患者的呼吸、颜色、意识、瞳孔等变化，用GCS

8、评价标准记录患者对外部刺激的反应。 保持呼吸机通畅，防止大脑缺氧。 及时观察引流液的量、颜色、性状，异常明显及时报告医生，及时处理，遵医嘱进行脱水治疗，仔细观察脱水效果，应用营养神经药物，促进脑功能恢复。 避免护理失误，提高颅内压。 对有手术指征者，积极进行所有术前准备。15、-清洁呼吸机无效，鼓励清醒患者深呼吸和有效咳嗽，并给予指导。 保持病房清洁，保持室温18-22度，大气湿度50%-60%，避免空气干燥。 保持呼吸机通畅，防止大脑缺氧。 随时清除呼吸机分泌物呕吐物。 在翻来覆去时拍后背，放松呼吸机痰痂，容易引流。 吸痰前要吸入纯氧，或过度通气，每吸痰15秒，防止大脑缺氧。 痰液粘稠时，按

9、医嘱气管内滴药1 h 1次，气道湿化或雾化吸入48 h 1次，必要时进行气道冲洗，制成湿化痰液。 意识障碍，吞咽咳嗽反射障碍者，准备气管切开，包在床边。 气管切开者注意无菌操作，进行气管切开术后的护理。给流鼻涕患者吃饭时要抬起床头，1小时内不要让患者动，以免食物倒流到呼吸道。16、-评估营养失调、患者的营养状况，指导有关营养知识。 根据病情对患者制定合理的饮食，以满足患者的食物营养成分和热量要求。 尽量选择符合患者喜好的食物，建议患者控制多食。 意识障碍患者在病情许可时可以进行鼻饲、流变性饮食，或者按照医生的指示进行必要的肠外营养。 遵医嘱检查血色素、白蛋白、血清钙元素，跟踪检查结果，指导治疗

10、.17、-体温过高，监测患者体温，1-4小时一次。 体温在38以上，采取降温措施。 进行温水、酒精擦浴，将冰袋放在大血管、头部，降低环境温度，去除棉衣，降温毯持续降温，经过上述处理，体温不下降者，可按照医嘱使用冬眠低温疗法降低体温：给药前观察患者生命体征，给药30分钟后物理定时测量体温，观察全身情况，必要时也可以按照医生的指示使用荷尔蒙激素等药物。 降温30分钟后，再次测量体温并记录下来。 降温过程中应注意：酒精浴时禁止擦拭前胸、后颈及腹部，以免反射性心律变慢的酒精过敏者，应使不得酒精浴。 做酒精浴时，在头部放置冰袋，在脚部放置热水器。 热水器、冰袋用双层棉布或双层布包裹，每隔30分钟更换一次

11、部位，防止烫伤、冻伤。 随时更换汗湿衣服，使床单干燥，防止患者受凉。 鼓励患者多喝水、清爽易消化、卡路里高的饮食，补充飞机机身消耗的卡路里和水分。18、-保持身体移动障碍、自我管理缺陷、患者舒适体位。 翻身拍拍后背，两小时一次。 好好照顾生活。 口腔护理每天3次定时进食大小便后立即清洁肛门周围和会阴。 躁动、意识障碍患者，使用床隔离栅、束缚带，以免掉到床上。 保持肢体功能位置，加强肢体被动运动补充一盏茶水分，多吃胞里肌肉丰富的食物预防便秘。19、-有感染危险，根据无菌技术原则严格执行各项护理操作，遵照医嘱合理使用抗生素避免误吸：及时清除呼吸机分泌物和呕吐物等，误吸肺部防止感染。 口腔护理，有呼

12、吸机的患者做了温湿化护理。 照常，加强导管、脑室外引流管等各种引流管的护理。早期适量营养支持，增强机体抵抗力，20、-密切观察潜在并发症、病情、引流液等变化，完善相关检查，如应用CT、MRI、DSA等抗癫痫药物预防癫痫发作等，发作时可通过稳定等特罗尔痉挛，止血药物和胃控酸药物避免患者脑组织灌注不足的表现是否减轻、GCS评分是否升高、是否发生神经系统功能故障、是否发生并发症、发生后患者肺部听诊有无痰鸣音、呼吸机的流畅度、呼吸是否平稳、血气分析结果是否正常的患者的营养需要是否得到满足、营养不良的原因是否减少、 患者体温是否能控制是否维持正常患者的体力活动能力或保持身体平衡能否逐步提高或恢复患者的生

13、活自理能力在原日常生活自理水平患者合并感染或感染发生后被及时发现， 处理过的患者有无各种并发症可予预防或及时处理，22、骨科及胸外科【常见护理诊断/问题】，气体交换损伤包括气管、支气管损伤、气胸、张力性气胸、与胸部伤口痛相关的体液不足和损伤、与出血过多相关的皮肉之苦和骨折、胸部组织架构破坏、损伤， 与手术相关的躯体移动障碍和躯体损伤、休克、组织架构破坏或激烈皮肉之苦相关的皮肤完全性损伤和损伤因子所致的皮肤组织架构破坏相关的潜在并发症：血管和内脏损伤窒息、感染、肺不张、废用综合征等、23、【护理目标】患者的噻菌灵、呼吸困难得到改善， 痰液等堵塞导致窒息患者没有有效循环血量恢复，生命体征稳定患者皮

14、肉之苦逐渐减轻，舒适感增加，患者受伤部位功能逐渐恢复，能自主活动患者伤口的损伤组织逐渐恢复，患者在其他并发症发生或发生后立即发现、处理24、护理措施气体交换损伤，呼吸道畅通，必要时建立人工呼吸道，及时给予给养，吸分泌物和呕吐物等。 体位：病情许可可半卧位，降低横隔膜，有利于呼吸。 强化观察：有无生命体征、SPO2、呼吸频率、节律和宽度、气喘、噻菌灵、缺氧、呼吸困难等。 胸部损伤严重者，应做好术前准备，手术止血，修复损伤或除去异物。 及时处理出现的异常呼吸，首先用棉垫加压绷带，有条件立即进行胸腔闭式引流，可促进患侧肺再张。 25、有胸腔闭式引流的患者，应做好引流管的护理： 1、注意在管密闭和无菌

15、使用前是否密封了引流装置，在胸壁伤口引流管的周围用纱布包裹，更换引流管时，首先要双重引流管空气不能进入胸膜腔2、体位胸腔闭式引流术后，使患者置于半卧位，有助于呼吸和引流。 鼓励患者有效咳嗽和深呼吸运动，有利于排积液，恢复胸膜腔负压，扩张肺。 3 .保持引流顺畅的时间节点，挤压引流管，水封瓶液面必须比引流管胸腔出口平面低60CM。 任何情况下引流瓶的使不得都比患者的胸腔高。 防止引流液逆流而感染胸膜腔。 4 .搬运患者时要适当固定双夹管，下床活动时，排水瓶的位置要低于膝关节，要保持密封。 5 .观察记录，观察引流液的量、颜色、性状、水柱的变动范围，正确记录。 每天更换水封瓶，做标记，记录先导产水

16、量。 6 .脱管处理引流管滑动后，立即用手捏伤口皮肤，消毒后用白凡士林纱布封闭伤口，协助医生进一步处理。 7、拔管指征48-72后，引流量明显减少，颜色变淡，24H引流液小于50ML，脓液小于10ML，x线胸片示肺膨胀良好，无瓦斯气体漏，患者无呼吸困难即可拔管。 方法：嘱患者深吸一口气后屏住气拔管，迅速用白凡士林纱布包扎，宽录音带密封，胸带包扎1 d。8、拔管后观察患者胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗出、出血、皮下气肿等症状，26、-体液不足，尽快开放静脉通路，及时补水，根据需要补充血液容量。 观察病情变化：定期观察生命体征、SPO2、CVP、意识、尿量、出入量等变化。 积极处理原发病：有需要手术

17、治疗的原发病变化时，应积极进行术前准备。27、-皮肉之苦协助或指导患者双手推一推咳嗽时痰，减轻咳嗽时的皮肉之苦。 合理使用镇静止痛药获得病情行政许可，保持舒适体位，28，-保持身体移动障碍，保持患者舒适体位。 协助翻身摄影，2小时1次。 做好生活护理：口腔护理每天3次，大小便后立即清洁肛门周围和会阴。 躁动、意识障碍患者，适当使用床隔离栅、束缚带，以免掉到床上。 保持肢体功能位置，加强肢体被动运动补充一盏茶水分，多吃胞里肌肉丰富的食物预防便秘。29、-皮肤完全性受损，有创面或伤口者，观察其情况，及时清洁更换调味汁，保持创面或伤口清洁。 严格按照无菌操作原则执行各项护理操作。 准时帮助翻身，防止局部部皮肤长时间受压。 对受约束、神志不清、烦躁的患者，用床位隔离栅保护，必要时用约束带约束，30、-约束潜在并发症，合理地给一盏茶使用抗微生物剂，以保持药物的有效浓度。 指导患者咳嗽、咳痰，配合排除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，预防