社区获得性肺炎案例分析

1、肺炎支原体肺炎的诊断和治疗推荐药物、第一部分、第一部分、内容、第一部分、肺炎支原体肺炎的概念、诊断和治疗、肺炎支原体肺炎的概念和病因、肺炎支原体肺炎的诊断、肺炎支原体肺炎的经验性抗感染方案、肺炎和分类肺炎：指急性渗出性肺部炎症。肺炎分类：目前对肺炎没有统一的分类方法，但常用33366。物理性和化学性肺炎：辐射性、吸入性和脂质性肺炎。过敏性肺炎过敏性和风湿性肺炎。根据解剖：大叶性肺炎(肺泡性肺炎)、小叶性肺炎(支气管性肺炎)、间质性肺炎，根据疾病环境：社区获得性肺炎(cap)、医院获得性肺炎(hap)，5。首先，社区获得性肺炎的概念和病因学，社区获得性肺炎(cap)是指在医院外遭受的传染性肺实质

2、(包括肺泡壁，即广义上的肺)。cap是最常见的呼吸道感染之一，指住院前和住院后48小时内的肺部炎症。传染性社区获得性肺炎，引起cap的常见病原体，细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌，非典型病原体：支原体、衣原体、军团菌病毒、感冒病毒、副流感病毒、巨细胞病毒、腺病毒、鼻病毒、冠状病毒和一些肠道病毒，如柯萨奇病毒、埃可病毒、水痘、风疹、麻疹病毒和呼吸道合胞病毒。真菌：曲霉菌、念珠菌、新生隐球菌寄生虫：弓形虫、肺吸虫、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、国外报道的cap常见病原体。数据来自10个国家的26项前瞻性研究(5961例)。马，1998，肺炎支原体肺炎的常见

3、病原体，2010年成人肺炎支原体肺炎诊治专家共识中提到，我国肺炎支原体肺炎的发病率较高。上海26.7%，北京22.3%。10，2006中华医学会社区获得性肺炎诊疗指南cap常见病原体，肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，金黄色葡萄球菌，卡他莫拉菌等。肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体呼吸道病毒等。老年人或有基础疾病的患者，需要住院但不需要入住icu的患者，青壮年和无基础疾病的患者，病原菌11种，常见病原菌为a组，铜绿假单胞菌，肺炎链球菌，需氧g杆菌，嗜肺军团菌，肺炎支原体，流感嗜血杆菌，金黄色葡萄球菌，b组，铜绿假单胞菌感染的危险因素，重症患者需要入住icu:a组：无铜绿假单胞菌感染的

4、危险因素，病原体、 中华医学会社区获得性肺炎诊疗指南2006年第12期共12种常见病原体、病原体、idsa常见病原体/ats指南共12种，肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、军团菌、口咽定植菌、呼吸道病毒、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、住院患者(非icu)、住院患者、icu、门诊患者、13种，部分病原体在一定条件下易感性，共20种病原体易感染特定病原体常见病原体感染肺炎链球菌肺炎的临床表现：突然高热、寒战和肌肉酸痛。体温可能高达4041。最初几天，咳嗽不严重，没有痰，然后痰呈铁锈色。肺炎支原体肺炎：起病缓慢，发热

5、，阵发性刺激性咳嗽，并有少量粘液性或粘液性脓痰(偶有血痰)。肺炎衣原体肺炎：通常症状轻微，如发热、寒战、肌痛、干咳、非胸膜炎性胸痛、头痛、不适和疲劳。咯血减少。在学龄儿童中更常见。嗜肺军团菌肺炎：典型的患者通常有亚急性发作、疲劳、虚弱、肌痛、寒战、发热等。咳嗽痰粘，有少量血丝或血痰。15、在下列第1-4项中增加第5项，排除肺结核、肺肿瘤、非传染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性细胞浸润和肺血管炎等。可建立临床诊断：咳嗽、咳痰或伴有脓痰的原发性呼吸道疾病症状加重；肺实性综合征伴或不伴胸痛和发热和/或湿罗音wbc10109/l或4109/l，胸部x线检查伴或不伴核左移显示斑片状、斑片状

6、浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液，社区获得性大叶性肺炎，ii。cap的诊断-临床诊断标准，16。二.冠状动脉综合征的诊断-病因诊断。(2)住院患者：同时进行常规血培养和呼吸道标本病原体检查。凡合并胸腔积液且可穿刺者，应进行诊断性胸腔穿刺，并对胸腔积液进行常规、生化和病原学检查。17，2。慢性前列腺炎的诊断病因诊断，(3)侵入性诊断技术：它选择性地适用于以下慢性前列腺炎患者，这些患者的经验性治疗无效或其疾病仍在进展中，特别是当抗菌药物已被更换多次但仍然无效时；当怀疑有特殊病原体感染时，用常规方法获得的呼吸道标本不能识别病原体；当免疫抑制宿主患有经抗菌治疗无效的cap时；需要与非传染性肺部

7、浸润性病变鉴别诊断的患者。18，二。慢性阻塞性肺疾病的诊断病因诊断，痰标本采集：在抗生素治疗前，尝试在早上用清水漱口3次，使痰深深咳出。不说话的人用高渗盐水吸痰。意识障碍者可通过鼻或口吸痰，或评估人工气道样本的质量：直接涂片镜检鳞状细胞10/低视力白血球25/低视力鳞状细胞：白血球1: 2.5，19，2。急性胰腺炎的诊断-病原学诊断，血清样本的收集：在急性和恢复期收集双份血清样本，间隔2-4周，主要针对非典型病原体或呼吸道病毒的特异性抗体滴度。20，试验结果证实，血液或胸水经纤维支气管镜或人工气道培养至致病菌：细菌105cfu/ml(2) balf:细菌104cfu/ml(1-2) psb，p

8、balf:细菌103cfu/ml(1)呼吸道标本培养：肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌；肺炎支原体、肺炎衣原体和嗜肺军团菌血清抗体滴度增加4倍，流感病毒和呼吸道合胞病毒抗体滴度增加4倍。肺炎链球菌尿抗原阳性(儿童除外)，21。检验结果显著，合格痰标本中培养的优势菌生长中度以上(3)；合格痰标本中有少量细菌生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌)；3天内，同一菌血清中肺炎衣原体抗体提高了1: 32，嗜肺军团菌试管凝集试验中抗体效价上升至1:320 (elisa)或间接荧光抗体效价为1: 512，22。耐药性的预防措施：耐药性肺炎链球菌的感染风险增加。idsa/安非他明

9、类兴奋剂和中国指南都提到了耐药肺炎链球菌(drsp)。大环内酯类和一些喹诺酮类(左氧氟沙星和环丙沙星)的应用可能导致治疗失败。军团菌感染在重症急性胰腺炎住院和重症监护患者中不容忽视。不常见病原体的感染风险增加，通常指医院相关病原体，如假单胞菌属、不动杆菌属和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(mrsa)。2.慢性胰腺炎的病因和病因学。23.由于慢性胰腺炎患者死亡率高，病原体培养和分离困难，血清学检查费时，因此应给予初步经验性治疗。经验性治疗应参考过去的经验、当地流行病学和细菌耐药性监测数据，并选择合适的治疗方案指南和专家共识，3。cap的经验性抗感染方案，24。中国医学会呼吸分会cap相关研究指南，20

10、06年社区获得性肺炎诊疗指南，2007年成人社区获得性肺炎诊疗修订指南，美国传染病学会(idsa)，美国胸科学会(ats)，2010年成人支原体肺炎诊疗专家共识。儿童社区获得性肺炎管理指南(2013年修订)，中华医学会儿科分会：中华医学会呼吸科学分会，cap治疗措施，药物治疗：抗感染治疗的吸痰营养支持，治疗药物选择应考虑的因素，病原菌耐药性：抗菌谱的严重程度，药物安全性：禁用？27，3。cap的经验性抗感染方案，28。住院患者：中华医学会杂志，29。3.cap 30的经验性抗感染方案。idsa/安非他明类兴奋剂指南-住院病人。3.cap 31的经验性抗感染方案。抗感染疗程，抗感染治疗一般可在发

11、热后3-6个月，主要呼吸道症状明显改善。常见的细菌感染：患者发热后72小时，很容易引起肺部坏死。病原体如金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、克雷伯氏菌或厌氧菌等。建议治疗非典型病原体：肺炎支原体和肺炎衣原体感染10-14天。军团菌感染的治疗建议10-21天。关于cap抗感染治疗的一些说明，(1)应尽可能推荐给以前健康、病情轻微、胃肠功能正常的患者。(2)我国肺炎链球菌对大环内酯类抗生素的耐药率一般在60%以上，当怀疑肺炎链球菌引起cap时，不应单独使用大环内酯类抗生素。对耐药率高的肺炎链球菌应选择头孢曲松、头孢噻肟、厄他培南、呼吸喹诺酮类或万古霉素。(3)支气管扩张合并肺炎，铜绿假单胞菌是常见的病原体，

12、在选择经验性治疗药物时应予以考虑。一些人提倡喹诺酮类或大环内酯类药物的联合使用，这类药物被认为容易渗透或破坏细菌的生物膜。(4)当怀疑有吸入因素时，有抗厌氧菌作用的药物如氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸或甲硝唑、克林霉素等。或对厌氧菌如莫西沙星等有效的呼吸喹诺酮。应该是首选。(5)对危及生命的重症肺炎，建议早期使用广谱、强力的抗菌药物，待病情稳定后根据病因进行治疗，或降低阶梯。(6)除了有效的抗感染治疗外，营养支持治疗和呼吸道分泌物引流对重症肺炎也非常重要。(7)主张cap的初始经验性治疗应涵盖非典型病原体。关于cap抗感染治疗的一些说明，34，(8)疗程：抗感染治疗一般可在发热消退后3

13、-5天停止，主要呼吸道症状明显改善，但疗程因不同病原体和疾病的严重程度而异，因此不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗生素的指征。(9)由静脉滴注转为口服给药的时间：当患者血流动力学稳定，临床症状改善，能吞咽药物，胃肠功能正常时，应由静脉给药转为口服给药(使用抗菌谱相似或对病原体敏感的制剂进行口服给药和序贯治疗)。cap抗感染治疗的一些注意事项，35，cap治疗中常用抗菌药物的特点和注意事项-内酰胺类大环内酯类喹诺酮类氨基糖苷类抗生素四环素类，第二部分，36，1。-内酰胺类，37，青霉素类分布，窄谱(天然):青霉素g，苄星青霉素，青霉素vg球菌、嗜血杆菌、致病性螺旋体、耐酶青霉素类：甲氧西林、苯唑西

14、林、双氯西林、氟氯西林(骨组织c高)、丁氧西林广谱青霉素类：氨苄西林、阿莫西林、广谱青霉素类对绿脓杆菌有效：羧苄青霉素、替卡西林、磺苄西林、哌拉西林、呋苄西林、美洛西林和阿洛西林(胆汁c血c)-内酰胺类，38。注：“”表示60%临床有效或敏感细菌，“”表示30%-60%临床敏感或敏感细菌具有不确定的耐药性，“-”表示30%临床无效或敏感细菌，空白表示缺乏数据。39，注：“”表示60%临床有效或敏感细菌，“”表示30%-60%临床敏感/耐药或敏感细菌，“-”表示30%临床无效或敏感细菌，空白表示缺乏数据。头孢菌素类和头孢菌素类抗生素是目前临床上应用最广泛的抗生素，根据其抗菌特性可分为四代：g-g

15、酶铜绿假单胞菌肾毒性代：不稳定无效代：稳定无效代：稳定有效代：稳定有效代：对革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌有较强的抗菌活性。-内酰胺类，-内酰胺类，41，头孢菌素类分布，头孢氨苄，头孢唑啉，头孢拉定，头孢呋辛，头孢羟氨苄，头孢曲松，头孢ret，头孢匹林，氯碳头孢菌素，头孢硫脒头孢菌素头孢拉定):g用于预防切口感染：g，头孢硫脒用于预防切口感染：g，肠球菌的有效替代：对酶和肾毒性不稳定。它不能通过血脑屏障，也不能用于治疗细菌性脑膜炎。-内酰胺类，-内酰胺类，42代：对g和g-头孢孟多酯有效：对同代(同代)g菌作用最强，对酶不稳定；头孢呋辛可通过血脑屏障，毒性低；口服制剂的

16、血药浓度为静脉血药浓度的1/10，围手术期预防尿路感染和中耳炎的药物头孢克洛的药代动力学优于头孢呋辛(峰值时间、峰值浓度和生物利用度均优于前者)，对流感嗜血杆菌有较强的作用。头孢替安分布广泛，在血液、肾脏和胆汁中浓度较高，不易通过血脑屏障，口服可迅速吸收。头孢菌素：用于社区获得性呼吸道感染。头孢呋辛，43，世代：不当应用诱导超广谱-内酰胺酶(1979-1988)抗革兰氏阳性菌，但不抗阴沟肠杆菌和不动杆菌。头孢他啶：抗脓胱氨酸，对酶稳定，强诱导超广谱-内酰胺酶；对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、肠球菌和厌氧菌效果不佳；头孢哌酮钠：抗脓毒性仅次于头孢他啶，头孢他啶对酶不稳定，对链球菌和肺炎球菌有作用，在胆汁中浓度高；通过肝和肾排泄。头孢曲松：对肠杆菌科有很强的作用，对溶血性链球菌和肺炎球菌也有很好的作用。对酶稳定，t1/2=8，可与od一起给药。肝和肾排泄；可以通过血脑屏障；对铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、肠球菌、厌氧菌、阴沟肠杆菌和不动杆菌不敏感。头孢噻肟：抗-g与头孢曲松相似，但t1/2=0.5-1h