癌症疼痛规范化治疗解析ppt课件

1、1,癌症疼痛规范化治疗,湘潭市中心医院 肿瘤科 付贵华,2,概 述,疼痛定义：“是一种与实质上或潜在的组织损伤相关的独立的情感体验，或者类似的损伤”。 疼痛应当被视作一种个体的体验，因此它是主观的 同时由于它常常令人不愉快，因此也是一种情绪体验,3,概 述,疼痛时最常见的癌症相关症状之一，也是患者最恐惧的症状之一。 癌症疼痛可能发生在癌症的各个阶段，影响患者的治疗及生活质量 新诊断的癌症患者中大约有1/4出现疼痛，正在接受治疗的患者有1/2伴有疼痛，进展期患者大约3/4伴有疼痛。 癌症疼痛的治疗已成为癌症治疗的一个重要组成部分,4,疼痛的分类,依疼痛持续时间： 急性疼痛：疼痛存在，少于2月 慢

2、性疼痛：持续3个月或以上 依病理学特征 内脏性疼痛：钝性、绞榨样疼痛，定位不准确 躯体性疼痛：定位明确、刀割样、针刺样疼痛 神经病理性疼痛：自发的、烧灼样、触电样疼痛,5,癌痛的原因,癌痛的原因,躯体因素,社会-心理因素,癌症本身引起78.2%,癌症治疗有关8.2%,与癌症有关6%,与癌症无关7.2%,癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤、软组织的浸润和转移,手术后：手术切口疤痕，神经损伤,化疗后：栓塞性静脉炎、中毒 性周围神经病变,放疗后：局部损害、周围神经损伤纤维化,衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等,骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛,恐惧、焦虑、抑郁、愤怒、孤独,6,癌痛的诊断,病史 一般病

3、史 疼痛史，必须详细了解，确定疼痛的原因和性质 疼痛部位 疼痛时间 疼痛性质 可能改变疼痛的因素 病程长短,7,疼痛的评估,疼痛强度的评估 数字分级法（NRS） 根据主诉疼痛程度分级法（VRS） 视觉模拟法（VAS） 疼痛强度评分Wong-Baker 脸,8,疼痛程度评估的意义,一.了解患者的疼痛强度选择哪种止痛药 二.止痛治疗过程中判断药物剂量够不够 三.关心患者,了解睡眠情况及生活质量,9,疼痛评估方法,VRS法（患者主诉简易分级法） 0级：无痛； 级(轻度)：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰 级(中度)： 疼痛明显，不能忍受，要求用止痛剂，睡眠受干扰； 级(重度)： 疼痛剧烈，不

4、能忍受，睡眠受严重干扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位。,10,数字分级法(NRS),11,目测模拟法(VAS-划线法),划一长线（一般长为10cm），一段代表无痛，另一段代表剧痛，让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线,由评估者根据患者划的位置测算其疼痛程度,12,疼痛强度评分Wong-Baker 脸,脸谱评分法：用于儿童和弱智的成年人,无痛 轻微疼痛 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 剧痛,13,疼痛的评估,VAS和NRS是目前普遍应用的评估方法 医师要规范地使用疼痛评估方法，尊重患者的感受和表达 为保证疼痛的评估的及时性和准确性，最好建立经常性监督机制，将疼痛评分记在病历首页上 让疼

5、痛的主观感受成为一种半定量的指标，使医师能及时了解病人的疼痛状况，帮助确定合理的给药方案,14,癌痛治疗,方法：药物治疗是癌痛治疗的主要方法 共识：WHO癌症三阶梯止痛治疗原则 目标：持续、有效缓解疼痛 限制药物不良反应 降低疼痛及治疗所致心理负担 提高生活质量,15,癌痛治疗,癌痛治疗方法 病因治疗 药物镇痛治疗 非药物治疗 神经阻滞疗法及神经外科治疗,16,WHO三阶梯止痛治疗,17,药物镇痛治疗,基本原则 首先无创途径（口服、经皮）给药 按阶梯给药 按时给药 个体化给药 注意具体细节,18,口服给药,是主要的，首选无创给药涂径 简单、经济、易于接受 稳定的血药浓度 与静脉注射同样有效 更

6、易于调整剂量、更有自主性 不易成瘾、不易耐药,19,按时给药,即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛 而不是按需给药 保证疼痛连续缓解,20,个体化给药,对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量 凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量 个体差异明显 个体化选择药物 个体化滴定药物剂量,21,注意具体细节,检测用药效果及不良反应 尽可能减少药物不良反应 提高止痛治疗效果,22,非甾体抗炎药(NSAIDS),NSAID是指一类不含皮质激素而具有抗炎、镇痛和解热作用的药物 NSAIDS有如下特点： 镇痛、抗炎和解热 无耐药性和依赖

7、性 有剂量极限性（天花板效应） 若接近极限剂量且疗效不佳时，改用或合用阿片类 治疗骨转移疼痛病人，联合阿片类药可明显提高疗效,23,非甾体类抗炎药的日限制剂量为：布洛芬2400mg/d，对乙酰氨基酚000mg/d，塞来昔布400mg/d。 氨酚羟考酮缓释片：对乙酰氨基酚325-650mg/羟考酮2.5-10mg，若需要，每6小时1次。,24,NSAIDs镇痛机制,抑制前列腺素的生成 前列腺素的特点包括： 本身就是致痛物质； 具有使痛觉增强作用； 能增强痛觉感受器对缓激肽等物质的敏感性； 中枢作用机制： 中枢前列腺素的合成； 类阿片活性机制； 5HT机理； 兴奋氨基酸受体机理 这类药物一般镇痛剂

8、量较其抗炎所需剂为低，而且镇痛作用存在天花板效应。,25,NSAIDs不良反应,血小板：抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚。临床可致出血，阿司匹林类药物为多见，而扑热息痛则对血流及血小板无影响。故有出血倾向者该类某些药物不宜使用 胃肠道：可至溃疡,消化不良、烧心、恶心、厌食、腹胀、腹泻，甚至胃出血，故有溃疡病史者不宜使用 肾脏：可使肾血管收缩，血流量下降，肾滤过率下降，对敏感个体造成急性肾衰 肝脏：长期大量使用水杨酸类药物可导致肝脏中毒性改变,26,阿片类药物,癌痛治疗的基础药物 无剂量极限性（天花板效应） 剂量滴定个体差异明显 首选无创途径给药,27,即释吗啡剂量滴定,第一天：固定量吗啡即释片

9、5-10mg q4h 解救量 吗啡即释片2.5-5mg q2-4h 第二天：总固定量前日总固定量前日总解救量 （总固定量分6次口服，即q4h） 解救量当日总固定量的10% 依法逐日调整剂量至疼痛2，改用等效量控释制剂,28,疼痛药物滴定,阿 阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异， 需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定,29,阿片类药物耐受（Opioid Tolerant）： 包括长期将阿片类药物作为每天基础用药的患者。FDA将每日至少接受60mg吗啡，每日至少口服30mg羟考酮，或者每日至少口服8mg氢吗啡酮或者其他等量阿片类药物达到一周或更长时间视为耐受。,30,缓释吗啡

10、剂量滴定,第一天：固定量吗啡控释片10-30mg q12h 解救量 吗啡即释片2.5-5mg q2-4h 第二天：总固定量前日总固定量前日总解救量 （总固定量分2次口服，即q12h） 解救量当日总固定量的10-20% 依法逐日调整剂量至疼痛2，改用等效量控释制剂,31,奥施康定滴定,根据阿片类镇痛药服用史及疼痛程度决定起始剂量 中度疼痛(评分4-6分) ： 10mg Q12h 重度疼痛(评分7-10分)：20mg Q12h,32,奥施康定滴定,33,阿片类未耐受者- NRS 46分 奥施康定 10mg 12h 开始 710分 奥施康定 20mg 12h 开始 第一天：奥施康定 10mg或20m

11、g/q12h 作为基础镇痛，30分钟1h后观察NRS 如仍大于7分，再服即释吗啡15mg或肌注5mg吗啡针或加服用奥斯康定10mg 如小于7分，再服即释吗啡10mg或肌注34mg吗啡针？/加服用奥斯康定5mg。 如小于4分，暂不服药，观察23h后根据疼痛强度决定补充口服吗啡量 第二天： 算出奥施+吗啡的24小时总量，换算成奥施康定的量 换算成奥施康定的量除以2 作为第二天奥施康定的基础镇痛 如疼痛控制理想维持原剂量,34,减量及停药,采用逐渐减量法，即先减量30,两天后再减少25，直到每天剂量相当于30mg口服吗啡的药量，继续服用两天后即可停药。,35,禁用：哌替啶（杜冷丁）针剂；曲马多针剂；

12、强痛定针剂。,36,芬太尼透皮贴剂初始剂量滴定,第一天：固定量多瑞吉 25ug/h 同时口服即释吗啡10mg q4h2次 解救量吗啡即释片2.55mg q2-4h 第四天：第二贴第一贴剂量日解救量1/2 解救量当日总固定量的10% 依法逐日调整剂量至疼痛2，改用等效量控释制剂,37,镇痛药物的剂量转换,阿片类药物剂量换算表,奥施康定需要在芬太尼贴剂去掉18h后服用,38,常用阿片类药物剂量转换,口服：非口服方式给药 = 3 : 1 美施康定：奥施康定 = 1.52 : 1 芬太尼贴剂 ：美施康定 ：奥施康定 =4.2mg Q72h : 30mg Q12h ：20mg Q12h 氨酚羟考酮 /片

13、 ：奥施康定/片= 1 : 0.7,39,阿片类药物个体化剂量滴定,争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量,40,阿片类药维持量用药原则,阿片类药维持量用药原则 达理想剂量时，改用阿片控释剂，按时给药 例：缓释吗啡片 q8-12h 控释羟考酮片 q8-12h 芬太尼透皮贴剂 q48-72h 备用阿片即释剂，必要时给药 突发痛解救用药或滴定剂量 每次用量为24h口服量1020,41,口服,未使用阿片类药物,正在使用阿片类药物,初始剂量,60分钟后再评估,没有变化或者增加,降低50%,降低50%,未使用阿片类药物,正在使用阿片类药物,15分钟后再评估,没有变化或者增加,降低50%,降低50%,静脉

14、推注,急性疼痛的后 续处理,MRS变化,42,疼痛710 （疼痛急症）,疼痛46,疼痛13,考虑换用缓释药物，伴随解救药物b 再次评估和调整方案以便将副反应降至最小c 根据指征应用非阿片类阵痛药d 提供心理社会支持e 提供患者及家属的宣教f,至少每周进行一次再评估直至患者感觉舒适为止，然后改为每次就诊时再评估,随访,43,三阶梯癌痛治疗原则的理解,三阶梯治疗是人为划分的 三阶梯治疗便于临床使用镇痛药物 疼痛程度和相应药物的划分有利于合理用药 注意药物的灵活应用 弱化中度疼痛药物的使用是目前的趋势 过于拘泥三阶梯用药原则不利于难治性疼痛的治疗,44,控制疼痛的标准,疼痛强度 3 或达到 0 24

15、小时疼痛危象次数 3 24小时内需要解救药的次数 3,45,阿片镇痛机制,任何痛觉都包括两方面，伤害性刺激的传入和机体对刺激做出的反应。 阿片受体激动剂对这两方面都有影响。 阿片药物与痛觉初级传入神经末梢的阿片受体结合，抑制末梢由于伤害性刺激传入引起的致痛物质的释放而产生强大的镇痛作用。 同时缓解疼痛引起的紧张、焦虑情绪，减轻对疼痛的恐惧感，提高患者对疼痛的耐受能力。,46,阿片受体是一种存在于细胞膜上的糖蛋白，属于G蛋白偶联受体。阿片药物与受体结合，活化了受体，由G蛋白介导，引起细胞内第二和第三信使系统功能的改变，出现药物在细胞水平的药理效应。 与疼痛刺激传入通路、痛觉整合和感受有关的脊髓胶

16、质区、丘脑内侧、中脑导水管周围灰质等神经结构阿片受体的密度较高。 与情绪及精神活动有关的边缘系统及蓝斑核等脑区阿片受体密度最高。,47,阿片受体的作用,48,阿片类药物的特点,无天花板效应； 可因个体镇痛的需要增加剂量； 价格低，用药方便，剂量范围大，对重度疼痛有肯定疗效。,49,阿片类药物的镇痛效能,并非所有类型的疼痛对阿片类药物都同样有效 比较有效 躯体痛和内脏痛 不太有效 神经病理性疼痛 长期应用阿片类治疗的病人可能需要额外增加镇痛药物用量来控制突发疼痛 有些病人对其他疼痛治疗药物或方案反应更好 有些病人根本没有反应,50,阿片类药物的副作用及其处理,预防恶心呕吐应于阿片类用药第一天开始

17、 阿片类用药全疗程长期预防便秘 个体化滴定剂量避免出现过度镇静 备用呼吸抑制解救用药：纳洛酮 重要器官功能不全慎用 不推荐哌替啶,51,阿片类药物的副作用及其处理,中重度疼痛及时用阿片类药物，足量个体滴定剂量 重视阿片类的不良反应防治 滴定增加单次剂量，勿随意缩短缓释剂给药时间 控释片不可碾碎服用 动态评估及记录癌痛病情及用药情况,52,便秘,终身不耐受 发生机制： 直接兴奋胃肠平滑肌的阿片受体（如口服吗啡） 作用于脑干相关部位的阿片受体通过植物神经调节产生作用,53,便秘,预防 足够饮水和纤维素饮食 使用番泻叶、脾约麻仁丸等缓泻药 治疗 评估便秘原因及程度 增加刺激性泻药的用药剂量 重度便秘

18、用强泻药：硫酸镁、乳果糖、山梨醇、比沙可啶等 必要时灌肠 必要时减少阿片类药物剂量，合用其他镇痛药,54,恶心、呕吐,短期耐受 发生机制： 药物刺激延髓化学感受器 药物直接作用于胃肠道,55,恶心、呕吐,预防 初用阿片第一周内，同时预防性用胃复安 治疗 轻度：选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇 重度：按时用止吐药，必要时用HT3受体拮抗剂 持续1周：减少阿片用量，换药，或改用药途径,56,呼吸抑制,危险因素 用药过量，肾功不全 临床表现 R8次/分，潮式呼吸、紫绀 针尖样瞳孔 嗜睡状至昏迷 皮肤湿冷，心动过缓，低血压轻度：选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇 严重时呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停博、死亡

19、,57,呼吸抑制,解救治疗 通常呼吸道，辅助通气 呼吸复苏 阿片拮抗剂：纳洛酮0.4mg+N.S.10ml，缓慢静注，必要时每2分钟增加0.1mg，严重呼吸抑制需2-3分钟重复给药，或 2mg+5%G.S.500ml静滴，必要时洗胃 应注意阿片控释片体内持续释放的问题,58,辅助用药,适用于三阶梯治疗的任何一阶梯 减少阿片类药物用量及不良反应 改善终末期患者的其他症状 大多显效缓慢 缺乏统一的用药标准,59,辅助用药,皮质类固醇 抗惊厥药 抗抑郁药 抗心律失常类,60,辅助用药,皮质类固醇 抗炎止痛，改善心情 增加食欲，减轻神经水肿 慎长期用药：持续显效期较短，不良反应风险大,61,辅助用药,

20、抗惊厥药： 适应症：神经病理性疼痛，对枪击痛、撕裂样疼痛、痛觉过敏有效 药物：卡马西平、加巴喷丁、苯妥英 注意：需缓慢滴定剂量，稳定显效约需要2周 不良反应：嗜睡、眩晕、乏力、共济失调，骨髓及肝功能异常,62,辅助用药,抗抑郁药： 适应症：神经病理性疼痛，改善心情及睡眠，对灼痛、麻木样疼痛有效 药物：阿米替林、去甲阿米替林、多虑平等三环类抗抑郁药 注意：需缓慢滴定剂量，稳定显效约需要2周 不良反应：嗜睡、口干、体位性低血压、精神错乱，心律异常,63,辅助用药,抗焦虑药： 有安定、氯丙嗪等 能改善焦虑症状，止痛和松弛肌肉,64,辅助用药,抗心律失常药： 可乐定：2肾上腺素激动剂，口服或硬脊膜外治疗神经病理疼痛有效,65,双磷酸盐,1、直接抑制破骨细胞活性，防止羟磷灰石溶解，对钙及骨骼物质具有强烈的吸附性 2、对癌症溶骨性骨转移所致疼痛具有止痛作用，亦可用于癌症的高钙血症 3、药物：唑来磷酸，阿可达 4、副反应：胃肠道反应、电解质紊乱、Pt下降,66,患者及家属宣教,重点宣教以下内容：鼓励患者主动向医护人员描述疼痛的程度；止痛治疗是肿瘤综合治疗的重要部分，忍痛对患者有害无益；多数癌痛可通过药物治疗有效控制，患者应当在医师指导下进行止痛治疗，规律服药，不宜自行调整止痛药剂量和止痛方案；吗啡及其同类药物是癌痛治疗的常用药物，在癌痛治疗时应用