（优质医学）高血压糖尿病慢病规范化管理.ppt

1、病规范化管理，1，1，内容摘要，基本概念医疗保健服务内容服务流程工作要求评价指标，2，2，4，4，全世界每年有300万人死于糖尿病。美国近几十年来，糖尿病死亡在死亡原因排名中排在第七位。5，糖尿病患者的估计超过2300万人；心肌梗塞患者200万人，每年新增50万人；脑卒中患者700万人，每年200万人；我国每年有200万人患上癌症，150万人死亡。6，6，7，7，据推算，全国糖尿病患者2346万人，空腹血糖受害者约1715万人。与1996年相比，仅6年大城市人口的发病率就上升了40.0%。预计到2025年，我国糖尿病患者将达到6000多万人。9，高血压的危险，高血压导致心血管和脑血管疾病的相对

2、危险3 4倍。研究结果显示，23.7%的急性冠心病是高血压，我国中风危险的40P%是因为高血压。10，10，糖尿病的危险，11，危险特性：一个发病率高，第二个并发症发生率高，第三个是心理障碍，第四个是沉重的社会经济代价。据2001年我国30家性时代医院住院的糖尿病患者调查，73%的糖尿病患者患有一种或多种并发症。其中60%的人合并了高血压和心脑血管疾病，1/3的人合并了糖尿病肾病，1/3的人合并了眼病。造成严重的障碍，严重降低幸存者的生活质量。12，13，疾病负担，13，15，全国活动开始，(2)高血压，糖尿病诊断标准，1。高血压诊断标准：高血压在没有服用抗高血压药的情况下，至少在第三天进行血

3、压测量，达到收缩期140mmHg和/或舒张期90mmHg。根据病因是否明确，高血压可分为原发性高血压和继发性高血压。16，16，(1)高血压等级根据表1血压水平的定义和分类标准进行诊断等级。如果患者的收缩压与松弛压力属于不同的等级，则以高等级为基准。单纯收缩期高血压也可以根据收缩压力水平分为1，2，3级。17，表1血压水平定义和分类(MMHG)，17，(2)高血压分层标准：血压等级：1，2，3级；危险因素：年龄55岁，吸烟，血脂异常，早期心血管家族史，肥胖，体力不足，C反应蛋白靶器官损伤：左室肥厚，颈动脉内膜增厚，斑点，肾功能损伤(血清肌酐轻量上升，微量白蛋白)的临床疾病根据上述预后因素，将风

4、险量化为低风险、中风险、高风险、高风险4层(表2)。18，18，低危险层：高血压一级，没有其他危险因素的人。中层：高血压2级或12级同时有12个危险因素。高危人群：高血压12级有3种以上危险因素，或同时患有糖尿病或靶器官损害的人。或高血压3级，无其他危险因素。高危人群：高血压3级有一个或多个危险因素或靶器官损害，高血压13级，与林爽相关的疾病。19，19，表2高血压危险分层，20，20，2。糖尿病诊断标准，中华医学会糖尿病学分在我们人口中推荐WHO(1999)诊断标准(林爽症状、空腹、随时血浆葡萄糖)，有3比1(饮酒、多食、多尿、体重下降)等糖尿病症状，随时血浆葡萄糖水平11.1 mmol/空

5、腹血浆葡萄糖(FPG)水平7.0mmol/l或口服葡萄党内剂量检查(OGTT)中2小时血糖(PG)水平11.1mmol/l也可以诊断为糖尿病。21，2。糖尿病诊断标准，血糖水平在正常和糖尿病之间的时期是糖调节受损(IGR)期间。从空腹血糖水平来判断，空腹血浆葡萄糖6.1mmol/L7.0mmol/L是空腹血糖受损(IFG)。OGTT后2小时血糖水平判断时，判断负荷后2小时血浆葡萄糖7.8mmol/L11.1mmol/L为党内容量损害(IGT)。空腹血浆葡萄糖6.1mmol/L和糖负荷后2小时血浆葡萄糖7.8mmol/L被认为正常。22，全国活动开始，芬兰，(3)高血压，糖尿病预防三级预防，一级

6、预防：健康卫生教育，识别，评价，慢性病危险因素控制二级预防：早期发现，早期诊断，早期治疗，预防靶器官损害三级预防：预防残疾发生，康复，23，23，高血压糖尿病患者健康管理服务规范，(1)服务对象，(2)服务内容，(3)服务流程，(4)服务要求，(5)评价指标健康管理服务重点内容，高血压管理糖尿病管理非药物，27，高危人群和患者的其他发现渠道机会性检查：医疗血压测量。重点人群筛查：医疗机构实施35岁以上首次诊疗压力测量制度。健康检查：员工健康检查，员工健康检查。居民健康存档利用社区中确定的患者信息收集：家庭访问等机会收集社区中未确定的患者信息。28，具有以下一个或多个危险因素的人被认为是高危人群

7、：正常高血压血压：收缩期130139mmHg或舒张期8589mmHg；超重和中心肥胖：BMI24 kg/m2和腰男性90cm，女性85cm血脂异常：TC5.18或TG 2.26 mmol/l；空腹血糖受损：6.1 mmol/lfbg 7.0 mmol/L .(3)高危人群筛查标准，29，29，2。高血压后续管理(1)应对高危人群后续管理登记单的填写、备案、定期后续及管理危险因素，指导个性化生活方式。每6个月至少测量一次血压。30，30，(2)患者随访管理血压测量；疾病状况和生活方式(上次追踪期间):心脑血管疾病，糖尿病，吸烟，饮酒，运动，盐摄入，心理状态等收缩期压力180mmHg和/或拉伸压力

8、110mmHg评估是否有类似的紧急症状。意识变化，严重头痛或头晕，恶心呕吐，视力模糊，眼痛，心悸，胸闷，无法呼吸，孕期或哺乳期有血压高于正常的危险情况之一，或者其他不能处理的疾病，处理后要紧急诊疗。对于紧急前进者，必须在两周内进行预追踪诊疗。31，31，身体测量：测量高度，体重，心率和腰围。体重金志洙(BMI)计算；了解患者服药的情况。目标实施健康教育，与患者一起制定生活方式改善目标，在下次后续访问中评估进展，并告诉患者出现什么异常时应立即就医。32，32，(3)后续管理应每年至少为高血压患者提供4次面对面的后续行动。非药物治疗是治疗的基础，必须终生进行，除紧急、严重并发症外，药物治疗前应先应

9、用或与药物治疗同时进行。33，33，(4)跟踪管理形式门诊跟踪管理：适用于定期去医院看病的患者。门诊医生在利用患者诊疗的时候实施了患者管理，并根据需要填写了高血压患者管理追踪卡。社区跟踪管理：有条件的社区，由于行动不便或各种原因不能定期去医院的患者，社区医生可以通过社区分支机构或现场服务进行患者管理，并根据需要填写高血压患者管理跟踪卡。34、34、3。高血压患者分类干预，根据患者血压控制情况及林爽表现进行评价和分类干预。血压控制满意(140/90mmHg)，无药不良反应，无鞋并发症或现有并发症无症状者，预约下次访问时间。第一种血压控制，即收缩压140mmHg和/或松弛压力90mmHg，或药物不

10、良反应者在服药依从性的同时，增加当前药物剂量，替换或增加其他种类的降压，并不满足于追踪两周。连续两次对血压控制不满意或难以抑制药物不良反应，新并发症或现有并发症加重的人，向上级医院前进，并在两周内主动就医。35，4。高血压的药物治疗，治疗目标是通过降压治疗，减少靶器官损伤，减少心脑血管病的发病和死亡的危险。目的血压：将普通高血压患者的血压控制在140/90mmHg以下。65岁以上老年高血压患者的血压下降到150/90mmHg以下，青年或糖尿病、脑血管病、稳定型冠心病、慢性肾脏病患者的血压下降到130/80mmHg以下。如果能忍受的话，以上所有患者的血压水平也会进一步降低，最好尽量降低到120/

11、80mmHg以下。降压治疗的血压下限还没有决定，但冠心病或高龄患者的肠压在60mmHg以下时要注意。(David aser，Northern Exposure，血压)降压治疗达标时间：一般来说，12级高血压治疗在4，12周内血压逐渐达到合规性，并坚持长期合规性。患者可以适当延长耐受性下降或老年人达标时间。36、36、4。高血压的药物治疗，治疗原则是为了获得疗效，使用较小的有效剂量，将副作用最小化，逐渐增加剂量，或服用联合用药，使血压在3个月内达到标准。为了有效地防止靶器官损伤，要求血压每天24小时在目标范围内稳定，积极建议使用长效药(一天一次，药效持续24小时)，如果使用中效或单效药，每天要服

12、用23次。为了提高降压效果，可以在不增加不良反应的情况下，采取两种以上不同作用机制的降压药物联合治疗。在实际治疗过程中，2级以上高血压或高风险患者往往需要抗压药联合治疗才能达到目标血压。个性化治疗：根据患者的具体情况，对该患者使用更合适的降压。37，37，钙拮抗剂和ACEI或ARB；ACEI或ARB和低剂量利尿剂；钙拮抗剂(二氢吡啶)和低剂量受体阻断剂；钙拮抗剂和低剂量利尿剂；低剂量利尿剂和低剂量受体阻断剂；受体阻断剂和受体阻断剂(心脏功能不全者谨慎使用受体阻断剂)。38，38，32其优点是使用方便，有助于提高患者的治疗依从性。治疗方案血压水平160/100mmHg或低危险，部分中高试验患者早

13、期用少量单药治疗。血压水平160/100mmHg或高危患者早期用少量两种药物联合治疗。治疗中，如果血压低，可以增加原药的剂量，或使用低剂量其他种类的降压剂。初始少量是指普通量的1/41/2。39，39，血压稳定，没有不良反应的人一般不会进行长期裴珉姬治疗，遵守长期规定，随意交换药物。血压控制不良或不稳定，一般原药添加到靶剂量，或添加其他药物，尽可能使用长效药提高血压控制率。如果出现轻微的药物不良反应，可以适当地减药。如果有明显的不良反应，应停用原药，改为其他种类的降压药。例如，治疗中有痛风的人停用硫脲类利尿剂。心率50次/分钟，禁用受体阻滞剂；无法忍受的干咳，ACEI停用。40，40，41，4

14、1，高血压相关治疗正在制定上级医院的治疗方案。高血压治疗高胆固醇血症(他汀脂调节治疗)、冠心病(阿司匹林抗血小板治疗)、脑血管病(阿司匹林抗血小板治疗)、糖尿病(合理使用降糖药物)患者。42，42，(2)糖尿病管理，1。审查对象管辖的古濑车站内35岁以上的永久居民，包括居住半年以上的户籍和非户籍居民。43，43，(2)检查路径和发现通道，检查路径每年首次访问乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)时测量血压。44，高危人群和患者的其他发现渠道机会性检查：血糖检查；主要人群血糖检测；健康检查：员工健康检查、员工健康检查、居民健康文件；收集社区中确诊的患者信息：利用家庭访视等机会收集社区中未确诊的患者信息。45，检查对象：年龄45岁，特别是超重者(BMI 24)；45岁但肥胖的人(b mi28)；一级亲属患有糖尿病。有巨大儿(出生体重4公斤)生产史或妊娠糖尿病史。有高血压的历史。HDL-C0.91mmol/L和TG 2.75mmol/l:糖耐量异常和/或空腹血糖受损的人。鉴定指标：空腹血糖测定(早晚空腹至少8小时后)。(3)2型糖尿病高危人群筛查，46，46，2。糖尿病后续管理，(1)应对糖尿病高危人群后续管理登记、备案、定期跟踪和管理危险因素，指导个性化生活方式。每年至少检查一次空腹血糖和一次饭后2小时血