手术分级管理与围手术 PPT课件

1、手术分级管理制度和围手术期管理办法解读,南漳县人民医院医务科 谢永富,为了确保手术及高风险有创操作的安全和质量,规范各科室各级医师的手术及有创操作管理,防范医疗事故，特制定本制度。,手术分级管理制度,一、手术分级 二、手术医师分级 三、各级手术医师参加手术范围 四、资格准入手术权限 五、手术资格的申请与审批 六、手术审批权限,一、手术分级：,手术及有创操作系指各类开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度分为四类： （一）IV类手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术，新开展的大手术，高干手术。 （二）III类手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风

2、险度较大的各种手术（疑难、重症手术）。,一、手术分级,（三）II类手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。 （四）I类手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。,二、手术医师分级：,（一）初龄住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内。 （二）高龄住院医师:从事住院医师岗位工作3年以上。 （三）主治医师（含总住院医师）：从事主治医师岗位工作3年以内。 （四）高龄主治医师、副主任医师：从事主治医师岗位工作3年以上及副主任医师。 （五）高龄副主任医师、主任医师：任副主任医师5年以上及主任医师,责任和义务,根据三级医师负责制规定，上级医师有指导和监督下级医师的责任和义务。

3、,三、各级手术医师参加手术范围,各级医师确定主持某级手术前，要在上级医师指导（医院或外院进修）下至少主持完成10例以上的病例并经考核合格（各专科的具体完成例数由科室根据专科特点、手术复杂、难易程度调整并报医务科批准）。,三、各级手术医师参加手术范围,（一）初龄住院医师：在上级医师指导下，熟练掌握I类手术及II类手术的助手，也可部分II类手术的术者。 （二）高龄住院医师：应掌握II类手术，做好III类、 IV类手术的助手，在上级医师具体指导下也可担当个别III类手术的术者。 （三）主治医师（含总住院医师）：应熟练掌握II类手术，在上级医师帮助下，较熟练掌握III类手术。 （四）高龄主治医师、副主

4、任医师：可配合主任医师或科主任开展IV类手术，在主任医师或科主任的帮助下也可担当IV类手术的术者。,三、各级手术医师参加手术范围,（五）高龄副主任医师、主任医师：参加各类手术，指导下级医师实施手术，并负责监督检查手术质量。 转科医师、实习医师、进修医师只能在医师指导下做简单的I类手术。 新调入聘任的各级医师独立开展手术前应有高一级的医师带教考核后参照上述原则核定权限。,外请专家会诊手术根据卫生部医师外出会诊暂行规定执行。,四、资格准入手术权限,各级医师手术权限除符合上述要求外，同时必须符合各级卫生行政部门制定的技术准入资格。,五、手术资格的申请与审批,（一）申请：由医师本人填写医师手术资格申请

5、表，并上交至科主任。,五、手术资格的申请与审批,（二）审批：由本科室二线班及高年资主治医师以上专家组成的专家组对申请手术的医师在本专业的实际工龄、职称、工作能力等方面进行考核评议，科主任确认,医务科审核，再经医院学术委员会讨论通过，授予特定手术准入资格，明确手术类别及授予日期。不同年资的医师只能担当相应类型的手术，不能担当高于其年资和技能的手术。医师手术资格申请表由医务科保管。,五、手术资格的申请与审批,（三）手术资格的变更：当出现以下情况时，医师应当申请变更手术资格：（1）获聘高一级技术职称；（2）高职低聘或低职高聘；（3）在同一技术职称工作达到规定工作年限。变更时，医师应按照以上手续填写医

6、师手术资格晋级申请表重新审批。,五、手术资格的申请与审批,（四）手术资格的否决：一年连续两次同一手术出现明显技术性缺陷，经医院学术委员会评议，视情节予以否决该手术准入资格3-6个月。对停刀期限满后，重新进行评议。,六、手术审批权限,（一）常规手术：由二线班医师和科主任决定手术者。 （二）资格准入手术：根据卫生行政主管部门规定执行。,六、手术审批权限,（三）急诊手术：预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知二线班后并施行手术。若属高风险手术或预期手术或术中发现手术权限超出值班医师手术权限级别时，应按规定报告上级医师处理。紧急抢救生命的情况下，应及时先予处置并同时报告上级医师或科主任。,六

7、、手术审批权限,（四）新技术：根据医院新技术准入制度执行。 （五）手术申报：1、重要器官因伤病确需切除的（指截肢、眼球摘除等严重影响功能、外观的毁损性手术），2、有可能致残的，3、新开展的手术，手术前应报医务科审批、备案。,六、手术审批权限,（六）术前告知及紧急情况：实施手术前应将手术方案、危险性、并发症和预后由主刀向患者本人或直系亲属（代理人）详细交代，在病人和家属清楚了解病情、风险和预后后，由病人本人和家属决定是否手术和选择手术方案，若同意手术则由患者本人和授权家属签字备案。为抢救生命垂危的患者而必需紧急施行手术时，在患方无法及时签字的情况下，由医务科或总值班或医院授权委托的其他人员签字后

8、施行手术，家属或代理人到院后说明情况并补签字。,七、围手术期管理办法,围手术期管理：是以治疗、手术为中心，包含手术前、手术中、手术后三个阶段的准备、观察和处理 手术科室、手术室的负责人是本科室实施围手术期管理办法的第一责任人。医务科应加强对我院围手术期管理办法实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。 本办法适用于各级各类手术，其他有创操作参照执行。,一、手术前准备,1、完善术前辅助检查。 2、严格执行术前讨论制度。 3、严格执行术前告知制度。 4、严格执行手术分级及麻醉分级管理制度。 5、充分做好各种术前准备。 6、手术室参与临床路径的实施。,2、严格执行术前讨论制度。,1、完善术

9、前辅助检查,术前必须完善与原发病及相关疾病化验、特检和手术必备的辅助检查。以及涉及手术部位或病变性质的相关检查。尤其注意与本次手术不相关联的疾病的诊治。 术前必须做如下检查：肝、肾功能、电解质、血糖、血尿常规、出凝血时间、心电图、胸片、输血全套。需行静吸复合麻醉或椎管内麻醉的老年人、胸科手术及肺功能不全的患者要有肺功能检查。,2、严格执行术前讨论制度,毁损性、探查性、较少开展的三类、四类、新开展的手术及危重患者、高龄伴其他基础疾病患者的手术，均应进行术前讨论 常规开展的二类及以下手术可根据科室的技术水平、患者的全身状况及其他情况决定是否进行术前讨论,2、严格执行术前讨论制度,、讨论内容包括：术

10、前诊断或臆断、手术指征、手术适应征、禁忌征、手术方案（包括术式、范围和手术设计）、手术中可能遇到的困难、手术中和手术后可能发生的并发症、有内科合并症的患者可能发生的意外、制定围手术期处理预案等。,3、严格执行术前告知制度,（1）手术科室医师术前谈话及其内容 （2）麻醉科医师术前谈话及其内容,手术科室医师术前谈话及其内容,术前谈话必须由手术者进行，风险较大的手术必须由科主任、术者和主管医师一同进行谈话。 谈话内容包括：诊断、手术指征、手术方式、手术范围、术中和术后可能的并发症、预后及意外，自付费项目等内容。 以上（几）条文字内容经医师解释已理解，同意手术,手术科室医师术前谈话及其内容,特殊情况：

11、1、外院专家来院主刀手术，原则上应由外院专家同患方进行术前谈话，特殊情况下可由第一助手（限本院医师）进行术前谈话。 2、为抢救生命垂危的患者而必需紧急施行手术时，在患方无法及时签字的情况下，由医务科或总值班或医院授权委托的其他人员签字后施行手术，家属或代理人到院后说明情况并补签字,手术科室医师术前谈话及其内容,知情同意问题 涉及两种或两种以上治疗方案的，经管医师必须如实介绍各种治疗方案或替代方案的优缺点，以有利于病人或监护人的选择，客观推荐选择方案，术前必须如实填写并签好治疗方案知情同意书，带有附加条件的手术一律不可进行。,手术科室医师术前谈话及其内容,一次性耗材问题 对置入性医用器械、耗材，

12、如钢板，分流管，导管，各种切缝吻合器，补片等，要如实向患者（或代理人）介绍并征求同意，且签署一次性高值耗材知情同意书后方可使用，术后主管医师必须立即将器材或耗材标识上的信息、有效期及条码贴在手术记录纸的背面。,麻醉科医师术前谈话及其内容,1、要求：术前谈话必须由本台手术的麻醉医师进行，麻醉风险较大的必须由麻醉科主任或二线班医师与主管本台麻醉医师一同进行谈话。 2、谈话内容包括：麻醉方式、术中麻醉风险、可能发生的并发症和意外，麻醉同意书必须详尽以上告知内容，患方必须填写“以上（几）条文字内容经医师解释已理解，同意麻醉”字样.,麻醉科医师术前谈话及其内容,关于停麻醉问题 平诊手术，本院执业麻醉师必

13、须术前一日访视病人并同时在病区签署麻醉同意书。麻醉科要制定科学的麻醉禁忌症及停麻醉指征并告知各手术医师，有麻醉禁忌症且需延迟手术的也必须在前一天告知病人及主管医师，严禁在手术当天无充分理由停麻醉。,4、严格执行手术分级及麻醉分级管理制度,1、要求：科主任必须按手术分级及麻醉分级管理原则进行术前手术及麻醉人员安排。 2、手术申请：平诊手术通知单必须经科主要负责人签字后于手术前一日9：00时前通知手术室，且在电子病历系统内按照科主任的安排进行手术申请。,4、严格执行手术分级及麻醉分级管理制度,1、停手术问题：手术科室一般不得手术安排后随意停手术，若确实有正当理由要停手术的，要在做出停手术决定的当时

14、立即通知手术室。 2、请会诊问题：请外院专家会诊手术安排也要提前通知手术室，但有特殊情况，外院专家不能提前做出准确时间安排而需临时安排的，一定要科主任与手术室二线班或护士长提前六小时协调，手术室要尽量予以安排。,4、严格执行手术分级及麻醉分级管理制度,病区管床医师的安排 急诊手术通知单必须由当班二线班医师签字，不得违反规定由其他人代签。科室主任对要实施三级及三级以上的手术病人由已参加过该亚专业培训的医师和主治及主治以上的医师主管。,5、充分做好各种术前准备,（1）术前三日内，主管医师要严格监测患者生命体征及各脏器功能，并如实记录，积极处理内科合并症。 （2）术前，各级医师要认真查阅患者各种辅助

15、检查报告，排除手术禁忌症。有感染伤口或甲、乙、丙肝、艾滋病毒、梅毒等标志物阳性或其他特殊感染患者的手术，应在手术通知单上如实标明感染和感染的菌种或病毒。,5、充分做好各种术前准备,（3）术前，主管医师和责任护士必须做好患者心理调整工作。术前一日主管医师必须将手术所需材料、器材和血液准备到位。主管医师手术标识到位。护士要遵医嘱做好患者心理、手术野备皮、配血、术前治疗及各种术前准备。 （4）术前必须完善术前检查,5、充分做好各种术前准备,（5）手术室器械护士对特殊手术的病人（特别是有特殊器械使用的）前一日要到病区访视病人，了解手术方式，恰当准备手术器材，并充分做好手术配合准备。有需要器械供应商提供

16、的非无菌性器械的，一定至少要在手术的前一天14：30前与手术室器械护士联系，打好手术器械消毒包到供应室消毒，需要上台参与手术的供应商一定要遵守手术室的各项管理制度。,5、充分做好各种术前准备,接病人问题 （6）一般平诊病人（一二级手术、能自行行走的平急诊）由护工接至手术室等待区并交接给手术室巡回护士，特殊病人（不能行走的、有其它治疗方式存在有可能发生意外的、生命体征不稳定的）必须由麻醉师接入手术室。,5、充分做好各种术前准备,（7）在将手术患者送手术室前，应给患者佩戴标有患者身份识别信息的标识，并对手术部位按规定进行标示，以便手术安全核查。 （8）巡回护士和器械护士应在手术开始前，共同清点、核

17、对手术所用的无菌包及各种器械、敷料的名称、数量，并逐项准确记录。,5、充分做好各种术前准备,（9）在麻醉实施前，由主刀医师或第一助手主持，与麻醉医师和手术室护士三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、体内植入物、影像学资料等内容。,6、手术室参与临床路径的实施,各手术科室进入临床路径管理的病种，无疾病本身或患方原因，要按照住院流程进行麻醉手术，不得因麻醉及手术时间的安排而造成变异。单病种控费病种的病人，手术室有义务协助手术科室

18、进行控费。,二、手术中管理,1、手术开台要求 2、手术中严格三级医师负责制 3、严格麻醉管理制度 4、严格术中器械、物品管理 5、参加手术的医护人员要求 6、严格标本收送制度 7、科室安排留守值班人员,1、手术开台要求,第一台平诊手术，应于9：00前开台，麻醉师、器械护士和巡回护士必须在8：30前做好麻醉、器械及相关准备，手术医师必须在9：00前保证手术开台。,2、手术中严格三级医师负责制,（1）手术医师必须遵守手术分级原则 （2）术中发生意外情况的处理 （3）严格术中告知制度,（3）严格术中告知制度,手术医师必须遵守手术分级原则,按科主任的手术安排实施手术。手术进行中术者不能继续胜任手术时，

19、应及时逐级请示上级医师协助手术。如不请示上级医师所造成的不良后果由手术医师负责,术中发生意外情况的处理,手术医师应及时处理，并立即向上级医师及科主任汇报，科主任、上级医师应积极参加处理，特殊情况应及时报告医务科，由医务科组织相关科室或外请专家行手术台上会诊处理。,严格术中告知制度,术中发现异常情况，需更改手术方式或有重大变更，如切除脏器或与术前诊断有较大差异等，必须及时告知家属。应由术者或第一助手等本院医师下手术台向患方告知，必要时科主任到场告知，并在病程记录中详尽记录，征得家属意见，并在病程记录上签字后，方可继续施术。,严格麻醉管理制度,（1）术中麻醉医师必须严格监管病人的麻醉及各种指标变化

20、，及时向手术医师反馈病人情况并处理好各种并发症，术中主管麻醉师不得离开本手术间，不得让实习期或进修麻醉师代管麻醉。 （2）术中由麻醉师准确计数病人的出血量、尿量、输液量及输血量，有计量超出正常情况要及时提醒手术医师。,严格麻醉管理制度,意外发生时的处理 （3）术中麻醉效果不好、发生麻醉意外或术中病情恶化时，主管麻醉师要立即处理并及时报告上级麻醉师和主任，上级麻醉师和主任应立即参加抢救和处理。,严格麻醉管理制度,护送病人问题 （4）静吸复合全麻病人必须由麻醉师护送至ICU病房进行全麻后苏醒。分离全麻病人要由麻醉师护送至病区并与病区护士交接，实施椎管内麻醉或神经阻滞麻醉且是二级及二级以下手术，白班

21、可由护工护送至病区并与病区护士交接，夜班由麻醉师护送至病区并做好交接（麻醉医师连台或抢救病人时由手术医生护送）。术中有特殊用药及特殊病情，麻醉师应向手术医师、接收病人的护士通报，并由麻醉师与接收病人的护士进行交接签字。,4、严格术中器械、物品管理,术中清点器械问题 手术室器械护士和巡回护士要衔接好术中配合流程，积极主动做到器械师与医师配合，台下与台上配合，保证手术顺利进行。巡回护士应对术中追加的器械、敷料及时记录，在手术结束缝合前，应共同严格清点台上和台下的器械、敷料，确认数量核对无误后，告之手术医师并记录于手术护理记录单，双签名。,4、严格术中器械、物品管理,发生清点错误的处理 清点时，若发

22、现器械、敷料数量与术前不符，必须及时报告护士长，护士长应积极配合处理，护士应当及时要求手术医师共同查找，若医护双方不能达成一致意见，应由决定方签字，并在手术记录单内如实记录。器械护士和巡回护士在手术结束缝合后，应再次共同清点台上和台下的器械、敷料，确认数量无误后记录。巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后及时完成。,5、参加手术的医护人员要求,术中对医护的要求 参加手术的医护人员在手术台上不得使用手机及谈论与手术无关的事情等。上级医师或带有轮转、实习、进修医师的主刀医师，应在手术完成后方可下手术台。,6、严格标本收送制度,（1）手术切除标本必须送病检。标本必须由

23、规定人员收送。 （2）术后标本处理。术后由器械师把标本交给手术医师，手术医师负责处理。手术医师收到标本后，先将标本出示给患者家属，然后将标本送到手术室的标本室，贴上标签、固定、分装，并根据术中所见如实填写病理申请单，标本及申请单放到规定位置。在24小时内，由手术室指定专人把标本送到病理科（不得由其他人代送），标本与病理科医师交接时严格查对制度，实行双签名。,7、科室留守值班人员安排,各科室科主任必须安排好科室留守值班（即主班医师手术时病区值班人员）。留守值班人员职责：负责新入院病人的医嘱处理、急诊病人的病历和医嘱处理、危急重病人和病情不稳定病人的处理，同时向二线班医师汇报。,三、手术后处理,1、重视术后告知制度 2、严格术后观察制度 3、 交接班制度 4、加强预防围手术期感染 5、重视术后专科护理 6、积极处理术后并发症 7、重视内科合并症的处理 8、做好术后复查及出院检查 9、坚持出院告知制度,2、严格术后观察制度,1、重视术后告知制度,术后手术者须向家属简要介绍手术情况及再次强调术后可能发生的并发症和预后。立即完成术后医嘱及术后病程记录，当日完成手术