李刚：心血管专业临床药师案例交流.ppt

1、心内科临床药师案例交流谈临床药师参与心肌梗死患者溶栓治疗的感受。四川省人民医院流行病学专家李刚介绍，冠心病是人类的常见病、多发病，也是危害人类健康的主要杀手之一。其发病率占总人口的5-9%，居世界人类死亡原因的第三位。尤其是急性心肌梗死是社区心血管疾病死亡的主要原因。温家宝总理在2007年国务院政府工作报告中指出，要加快建设以社区为基础的新型城市卫生服务体系。优化城市医疗卫生资源配置，重点发展社区卫生服务，落实资金保障措施，促进人民疾病防治。预防和治疗心血管疾病的主要力量在社区。我院心内科基本信息。心内科：心内科(48张床，12张重症监护室床):大多数心血管疾病患者仅接受药物治疗，部分患者接受

2、介入治疗(由主任医师程彪协助)。心脏病二(54张床):约60%的心血管疾病患者仅接受药物治疗。40%的患者接受了介入治疗(主任医师陶负责冠状动脉支架和先天性心脏病闭塞，副主任医师刘明江负责射频和起搏器)。两个病房的主治医师定期轮换我院心血管内科临床药师和实习生。2、主任讲学交流内容，1典型病例基本情况，2急性心肌梗死基本知识及病例分析，3临床药师参与经验。病例基本情况：患者，男，76岁，因“血压升高10年，反复胸痛、胸闷1个月，加重4小时”，于2009年5月20日21: 00入院。十年前，患者发现血压升高到160-170/90毫微克，服用硝苯地平和罗布麻降压，血压控制在130-140/60-7

3、0毫微克。1个月前，活动后，胸骨下部开始出现疼痛，每次持续2-3分钟，休息后缓解。四个小时前，胸骨下部没有持续疼痛的诱因，硝酸甘油无效，伴有出汗，没有放射痛。没有恶心、呕吐和腹胀。既往病史：10年高血压病史，服用抗高血压药物，血压控制良好；无糖尿病史；没有肝炎和肺结核的特殊病史。个人历史：不吸烟，不喝酒。家族史：家族中没有患有相同疾病的患者。辅助检查：T36.3，P80次/分钟，R20次/分钟，BP150/82mmHg。两肺呼吸音清晰，无干湿罗音；心脏不大，心律不齐，可以听到早搏；下肢无水肿胀；随机血糖为11.4摩尔/升.心电图：窦性心律，V1-V4ST段抬高0.2-0.4毫伏，V3R-5RS

4、T段抬高0.05-0.1毫伏，V1- V2Qr型，V7-V8ST段降低0.05-0.2毫伏，辅助检查，血常规：WBC 8.1 x109/升，N 0.873心肌酶学：(20/5 23:35)TPI 10.5纳克/毫升，MYO704ng纳克/毫升，胸部x光：心脏阴影增大，左心室增大，两肺无异常。总结病史的主要特点，1例老年男性，有高血压病史10年，不吸烟，住院期间随意高血糖，2例活动后1个月反复胸痛，休息缓解；4小时前，没有持续胸痛的诱因，硝酸甘油无效。3发作时心电图显示ST段抬高，发作后数小时心肌酶明显升高。冠状动脉粥样硬化性心脏病，定义为：冠状动脉粥样硬化使管腔变窄或堵塞，或血管痉挛，由心肌缺

5、血或坏死引起的心脏病，简称冠心病血管：一条主血管狭窄50%，或三条分支狭窄30%(前降支、旋支、右冠状动脉)。冠心病分类，无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血心绞痛胸闷病理学研究证实，急性心肌梗死期间冠状动脉闭塞性血栓形成的发生率高达70%。自20世纪80年代以来的研究表明，在冠状动脉粥样硬化斑块破裂的基础上由血栓形成引起的冠状动脉急性闭塞是伴有ST段抬高的急性心肌梗死的原因。急性心肌梗死的诊断标准之一，检测心肌酶谱(肌钙蛋白)的升高和降低，结合下列项目之一：1 .心脏缺血的症状；2.心电图缺血的演变；3.新的病理波；4.成像中出现异常壁运动或心肌失活的证据；2.急性心肌梗死的诊断标准。必须满足以

6、下三个标准中的至少两个：1 .缺血性胸痛的临床病史。心电图的动态演变。心肌酶的动态演变(CK、CK-MB、LDH、cTnT、ctni)、心肌梗塞分类(根据梗塞过程)、演变(28天)恢复期、诊断、1例冠状动脉粥样硬化性心脏病、1例急性ST段抬高心肌梗塞(前壁、右心室)、左心室长心功能分级、2例高血压、1级、极高危组、3例糖尿病？患者确诊后临床药师应该做什么？治疗ST段抬高的急性心肌梗死，应尽快恢复心肌血液灌注(到达医院后30分钟内开始溶栓或90分钟内开始介入治疗)，以挽救濒死心肌，防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心功能，及时处理严重心律失常、泵衰竭及各种并发症，防止猝死，使患者不仅能度

7、过急性期，还能在康复后尽可能多地保留功能心肌。从急性冠状动脉闭塞到透壁心肌坏死有一个时间窗，约为6小时。发病6 h内溶栓治疗可降低病死率30%，发病12 h内溶栓治疗可降低病死率50%。根据急性心肌梗死伴ST段抬高患者的治疗步骤，1监测和综合治疗(1)休息(2)监测(3)吸氧(4)护理(5)建立静脉通道(6)阿司匹林(2)止痛(3)再灌注心肌(1)经皮冠状动脉介入治疗(2)溶栓治疗(4)消除心律失常(5)控制休克(6)治疗心力衰竭(7)其他药物(8)处理并发症和恢复期。急性心肌梗死伴ST段抬高的治疗措施、院前胸痛评估和治疗：院前急救人员必须给疑似胸痛患者服用阿司匹林(咀嚼)，除非患者有禁忌症或

8、已服用阿司匹林。(证据水平：)对于伴有ST段抬高的急性心肌梗死的治疗，有纤溶禁忌症的患者必须立即或迅速(即在第一医院，从接收到转出的时间少于几分钟)转到可以进行心脏插管和快速血运重建的医院(或)。(证据水平：)对于伴有ST段抬高的急性心肌梗死的治疗，从医疗系统联系患者到开始纤维蛋白溶解治疗的延迟时间必须少于几分钟。此外，如果选择，从医疗系统接触患者到开始球囊扩张治疗的延迟时间必须少于几分钟。(证据水平：)，对于伴有ST段抬高的急性心肌梗死的治疗，实验室检查应作为患者治疗的一部分进行，但不应延迟再灌注治疗的实施。(证据水平：)对于伴有ST段抬高的急性心肌梗死的治疗，肌钙蛋白1(心肌损伤的生物标志

9、物)应作为评估骨骼肌损伤患者的最佳生物标志物。(证据水平):对于节段性抬高和症状的患者，应尽快开始回注治疗，而不是等待生物标志物的检测结果。(证据等级：)，临床药师参与患者的入院工作，1协助医生确定患者是否及时溶栓及溶栓药物剂量，2观察患者使用溶栓及抗凝药物后的出血情况，并及时做好治疗准备。3、为最初休息的心肌梗塞病人做好准备，并对他进行了教育.和溶栓治疗的适应症。在无禁忌症的情况下，症状出现时间少于小时，且至少有一条相邻胸导联或至少一条相邻肢体导联的节段抬高较多的患者，应优先考虑(证据水平):在没有禁忌症的情况下，症状少于小时且新的或假定新的左束支传导阻滞的患者应给予纤维蛋白溶解治疗。(证据

10、水平：)，溶栓治疗的指征，在无禁忌症的情况下，出现症状少于小时且导致结果与前后壁心肌梗死一致的患者可给予纤溶治疗。(证据水平):在无禁忌症的情况下，有持续缺血症状，症状发作时间在数小时以内，且至少有一个相邻胸导联或至少一个相邻肢体导联段抬高的患者，可给予纤溶治疗。(证据等级：)、禁忌症和注意事项，医务人员必须确定患者是否有纤溶治疗的神经禁忌症，包括前几个月有无颅内缺血史、明显闭合性头面部外伤、前几个月无控制性高血压或缺血性卒中(证据等级：)。颅内出血高危患者()必须使用纤溶疗法而不是纤溶疗法。(证据水平：)，溶栓治疗的药物选择，链激酶、尿激酶和rt-PA尿激酶一般用量为30，000 U/kg，

11、静脉滴注在30分钟内完成。(患者先咀嚼300毫克阿司匹林，然后于5月20日22:29开始用150万单位尿激酶溶栓，并完成半小时静脉滴注。临床药师处理患者可能的严重出血，并判断溶栓是否有效。1.冠状动脉造影的四个标准：溶栓后2小时内心电图升高的st段在最显著的导联ST段迅速下降50%；注射溶栓剂后23小时内胸痛基本消失。在输注溶栓剂后23小时内，下壁梗死患者出现心室自发节律加快、房室或束支传导阻滞突然改善或消失、短暂性窦性心动过缓和伴或不伴低血压的窦房结阻滞；血清CK2MB酶峰值在发病后14小时或CK16小时内提前。以上四项中有两项或两项以上者可考虑重新沟通，但项与项的组合不能判断为重新沟通。5

12、月21日1: 30，胸痛逐渐缓解，st段抬高略有下降，窦性心律和心律失常，P65bpm，血压112/70 mmHg，5月21日2: 13，CK1483U/L，CK-MB203U/L，AST165U/L，低密度脂蛋白H843U/L，TP P70bpm，心律失常，偶发性早搏。5月21日10点15分，患者病情稳定。T37.8，BP120/70mmHg，V1- V4ST段升高0.1-0.3mv，V3R-5RST段升高约0.05mv，CK6489U/L，CK-MB584/L，AST688U/L，TPI180ng/ml，MYO741ng/ml，溶栓后，5月21日18: 05，AST636U/L，LDH21

13、50U/L，CK4685U/LV2-V4ST段上升约0.2毫伏，V3R- 5RST段基本回落至等电位线。T37，P72bpm，偶尔早搏；两肺的呼吸声都很清晰。5月21日，其他测试显示血脂为：总胆固醇4.15，甘油三酯0.91和低密度脂蛋白2.57；肾功能正常；彩色多普勒超声显示左室前壁和前间隔节段性运动异常，左室舒张功能LA37、LV48、RA45*46、RV19、EF0.60、E/A0.45下降。根据检查结果判断溶栓治疗的效果；2.协助医生选择临床药师在溶栓治疗后的药物治疗方案；和其他药物(5月21日和7月6日出院)。单硝酸异山梨酯片(Imdo) 20mg，bid 5.21阿司匹林300mg

14、，st 5.20 100mg，qd 5.21-氯吡格雷75mg，qd 5.21-曲美他嗪20mg，tid 5.21-阿托伐他汀钙20mg，qn 5.21-培哚普利4 mg，qd 6.9美托洛尔(美托洛尔)12.5mg，bid 5.21-溶栓治疗后的其他药物(5.21)，硝酸异山梨酯10mg，tid静脉滴注5.21临床药师面临以下问题：1 .抗凝，1。2血脂检查结果正常，有必要使用降脂药物吗？如有必要，标准是什么？需要多长时间？3急性心肌梗死常伴有传导阻滞和心力衰竭。吃药时我们应该注意什么？使用抗感染药物合适吗？循证医学心肌梗死后部分药物治疗的证据受体阻滞剂对于无禁忌症的患者，无论是溶栓治疗还是

15、直接治疗，都应立即口服受体阻滞剂。(证据水平：a)受体阻滞剂的即时治疗可减少未同时接受纤溶治疗的患者的梗死面积和相关并发症的发生率，降低接受纤溶治疗的患者的再梗死率，并降低危及生命的室性快速性心律失常的发生率。循证医学心肌梗死后部分用药的证据，硝酸酯类通过静脉滴注、口服或外用给药，如果其使用不妨碍受体阻滞剂或抑制剂的治疗，则在治疗复发性心绞痛或持续性充血性心力衰竭后第一小时后继续使用是有益的。(证据水平)，心肌梗死后部分用药的循证医学证据，醛固酮受体拮抗剂已用治疗剂量抑制剂治疗，左心室射血分数为0.40，且心力衰竭症状或糖尿病后患者应接受长期治疗，如果没有明显的肾功能不全，肌酐必须为2.5毫克/分升(男性)或2.0毫克/分升(女性)或高钾血症(钾必须为5.0毫克/升)(证据水平：)，心肌梗死后部分用药的循证医学证据， 降脂治疗后的目标低密度脂蛋白胆固醇水平必须明显低于100(证据水平):低密度脂蛋白胆固醇水平为100的患