冠状动脉介入治疗的基本知识

1、冠状动脉介入治疗的基本第一节冠状动脉介入治疗的基本知识一、经皮冠状动脉介入治疗(pci )成功的定义经皮冠状动脉介入治疗(pci )的成功应包括三个内容： (1)血管成像成功：成功的pci使冠状动脉靶部位管腔明显扩大，残馀狭窄50%，云同步达到心肌梗死血栓溶解试验血流分级(timi )三级血流。 随着冠状动脉心脏支架等技术的广泛应用，目前认为术后残馀狭窄20%是理想造影成功的标准。 (2)操作成功：指达到造影成功的标准，云同步住院期间无主要临床并发症(如死亡、心肌梗死、急诊冠状动脉旁路移植术)。 与操作相关的心肌梗死，如果病理性的q波和心肌酶催化剂(ck，ck-mb )的上升出现的话可以诊断，

2、关于不伴随q波心肌酶催化剂上升的意义存在争论。 证实了ck-mb水平比正常上限上升35倍的非q波心肌梗死死亡具有临床意义。 不伴随q波的ck-mb水平显着上升本身意味着pci中存在并发症。 (3)临床成功： pci的近期临床成功是指解剖学和操作成功后患者心肌缺血的症状和/或体征得到缓解。 长期临床成功是指上述有益作用可持续6个月以上。 再狭窄是近期临床成功、长期临床不成功的主要原因。二、冠状动脉病变的形态学分类1988年美国acc/aha根据pci的成功率和危险性，将冠状动脉病变分为a、b、c三类，是临床上应用广泛的分类标准(见表1 )。 其中b型病变分为两个亚型，只有一个病变特征为b1型病变

3、，有两个以上的病变特征为b2型病变。表1 1988年美国心脏病学会和美国心脏协会(acc/aha )冠状动脉病变分类病变特征a型病变b型病变c型病变病变范围为局限性， 20mm病变形态同心性偏心性近段血管容易中度弯曲近段血管是否极端容易弯曲是否成为角不成为角( 45 )。 但 90 )。 中所述)病变外形管壁平滑管壁不规则无钙化程度或轻度中重度闭塞程度非完全闭塞完全闭塞 3个月病变部位非开口部开口部分支是否疲劳导致合十礼层的保护是否存在必要的分支病变无法保护的大分支有无血栓形成静脉旁路移植血管 -脆性退行性病变成功率 85% 60%-85% 60%危险性低中等高近年来，随着器械的改进和手术经验

4、的积累，特别是冠状动脉心脏支架的广泛应用，pci成功率明显提高，并发症降低，上述分类预测pci成功率和并发症价值降低。 现将病变分为低、中、高危险性(见表2 )。表2病变的危险度等级低危中危高危孤立性短病变( 20mm )对性病变的偏心病变瘤样扩张非成角病变中等成角( 45。 但 90 )。 中所述)没有近段弯曲的近段轻微中等程度弯曲近段哩溜歪斜大管壁光滑管壁不光滑非完全闭塞完全闭塞 3个月，有桥状侧枝非开口病变开口病变左主干病变不及大分支的导向合十礼有必要保护的分支病变有不能保护的大分支不存在血栓少量血栓大量血栓和静脉桥退行性病变三、心肌梗死血栓溶解试验血流分级即timi分级原本是做评估急性

5、心肌梗死血栓溶解治疗后冠状动脉血流速度的影像学分级，目前常用于冠状动脉介入治疗前后的血流状况评价。timi 0级：血管完全闭塞，闭塞处远端血管前向血流不充盈。timi 1级：只有少量造影剂通过闭塞部位，远端血管轻微显影，但血管床充盈不完全。timi 2级：有些再灌注或造影剂能完全满足冠状动脉远端，但造影剂的前向充盈和排出速度均慢于正常冠状动脉。timi 3级：完全再灌注，造影剂在冠状动脉内迅速充盈，可排出。四、完全血运重建和不完全血运重建完全血运重建的概念来源于外科早期的经验，对 50%狭窄的所有2.0mm血管进行搭桥血管移植，减少狭心症，改善活动能力，提高57年的无事件成活率。 在临床实践中

6、，很多患者不能进行完整的血液循环重建。 通常，不完全血运重建是指1.5mm以上冠状动脉存在 50%的残馀狭窄。 (1)术者仅扩张引起患者症状的罪犯病变或罪犯血管，不扩张其他病变或血管；(2)患者的1处或数处病变完全不能扩张或尝试扩张失败。 与完全血运重建者相比，不完全血运重建的患者年龄大，左心功能差，并发其他疾病者较多。血运重建可分为“解剖”血运重建和“功能”血运重建。 ptca和cabg达到相同的“功能”血运重建，长期预后相似。 对左心功能差的患者，最好进一步强调完全解剖上的血运重建，对多数左心功能好的患者进行完全功能性血运重建。 原则上，对于所有可扩张的严重病变，如果安全，应进行完整的血液

7、循环重建，首先扩张罪犯病变或罪犯血管，然后根据病变的重要性依次扩张其他病变。 有时可以分期治疗，提高干预治疗的安全性。 如果有患者不能高风险或扩张手术的病变或功能上不重要的病变，可以不治疗相对不重要的血管病变。 如果患者有多个病变，手术危险性低，干预治疗费用高，应选择搭桥手术。进行不完全血运重建时，首先可以判定犯罪者病变或犯罪者血管，根据心电图和病变的解剖特征来确定。 病变可提示噬菌斑破裂不规则，病变部位造影剂充盈缺损可提示存在血栓，这些个改变常见于不稳定性狭心症或近期心肌梗死。 有些患者的病变很难判断罪犯的病变。 术前运动试验或同位素心肌显像、术中血管内超声和多普勒血流测量及压力导向合十礼的

8、应用有助于判定罪犯病变。 对多个病变患者是否进行不完全的血运重建必须综合考虑，如狭心症严重程度、有无心力衰竭、糖尿病是否合并经济条件等。 患者糖尿病合并3个病变，特别是弥漫病变，最好选择搭桥手术。同时，微创外科联合介入治疗可以达到完全血运重建的目的，适合于前降支合并另一血管局限病变，即小切口架左内乳动脉前降支桥，其他血管进行介入治疗。五、“心脏支架大人”的结果单纯球囊扩张后残佗狭窄20%，指内膜无撕裂或解离，冠状动脉血流正常。 使用冠状动脉多普勒血流测量冠状动脉血流储备(cfr )和使用压力导向合十礼测量冠状动脉血流储备分数(ffr )，有助于判定结果。 正常的cfr 2. 5。 ffr响应0

9、.850.90。 有研究表明，球囊扩张取得“心脏支架样”结果，患者不利事件少，如再狭窄率低，进行再干预治疗者少。 在通常的ptca患者中，只有近40%的患者得到了满脚丫子的结果。第二节冠状动脉心脏支架冠状动脉心脏支架自临床应用以来发展迅速，应用越来越多，目前已成为心肌血液循环重建的主要手段。 在很多医院的心导管室里，经皮冠状动脉介入治疗的80%的病例都被移植到冠状动脉心脏支架里。 原因有： (1)留置心脏支架后造影图像非常好，急性期结果好；(2)心脏支架能够治疗气囊扩张所致的急性或即将闭塞，从而显着提高干预治疗的安全性；(3)心脏支架降低再狭窄率，改善患者的长期预后；(4) 种植体心脏支架容易

10、操作；(5)斯坦共和国的应用可减少操作时间；(6)对于复杂病变，往往忽略球囊扩张的结果，种植体心脏支架可获得满意的脚丫子结果。 这些个的广泛应用得益于心脏支架技术的完善，对种植体心脏支架血管壁损伤的深入理解以及药引子物治疗的进步。一、心脏支架的分类目前临床上有多种心脏支架。 对心脏支架有各种各样的分类方法。 根据包围曝光的设计，可分为网状包围曝光、管状包围曝光、缠绕型包围曝光、环状包围曝光。 根据包围曝光的材料，可以分为316l不锈钢包围曝光、镍包围曝光、钽包围曝光。 根据运输方式，可分为气球膨胀性心脏支架和自膨胀性心脏支架。 适合分支病变的心脏支架和适合分支的心脏支架，冠状动脉瘤和穿孔的带膜

11、心脏支架等，根据特殊的用途设定不同的心脏支架。 理想的心脏支架符合(1)柔软性(2)示踪物性好(3)轮廓小(4)x射线不透过(5)抗血栓(6)生物相容性好(7)扩张性能确实(8)支持力好(9)展望盖好(10 )表面积小(11 )的流体动力学。 目前应用的心脏支架中，没有一个能完全脚丫子上述所有特点的心脏支架，各心脏支架有各自的特性，熟悉各心脏支架的特性是保证干预治疗成功的保证。二、种植体心脏支架适应证(用于ptca的急性或即将闭塞仪器有了明显的改善，新方法陆续问世，术者的经验也越来越丰富，但干预治疗中急性阻塞的发生率并没有减少。 急性闭塞的发生率为214%。 急性闭塞是指ptca后靶血管血流呈

12、timi 0级或i级。 闭塞前的定义意见不同，通常情况下(1)残馀狭窄350%，(2)穿山鼠开关15mm (3)管腔外造影剂潴留(4)狭心症或ecg呈缺血性改变。 急性闭塞的原因是多因素所致，包括动脉夹层、弹性收缩、血栓形成、血管痉挛和管壁内出血。 ptca急性闭塞是导致急性心肌梗死、急诊搭桥手术和死亡的重要原因。 心脏支架用于治疗急性闭塞，理由： (1)完全复盖内膜裂片；(2)消除弹性收缩；(3)保证血管几何形状。 心脏支架治疗急性或即将闭塞的成功率高，但心脏支架内血栓形成和临床并发症多，以后容易发生再狭窄。 强调急性闭塞心脏支架的埋入治疗时间，一旦发生急性闭塞再埋入心脏支架，仅在临近闭塞的

13、时候心脏支架就埋入，发生心肌梗死的危险性就提高了约3倍。 opus研究发现，直接种植体心脏支架与气球扩张后问题再种植体心脏支架相比，后者6个月主要不良心脏事件和靶病变血运重建明显增加。 对于急性或即将闭塞的病例，植入心脏支架起到非常重要的作用。 尽量选择管状的包围曝光。 对于由重大的穿山鼠开关引起的，包围曝光的长度为复盖穿山鼠开关的一盏茶，包围曝光的大小必须适当，必须进行积极的抗血栓治疗。 有条件者可选择血小板糖蛋白iib/iiia受体拮抗剂。(二) 33.0mm冠状动脉血管病变再狭窄率低心脏支架的植入防止了弹性收缩，ptca后产生的弹性收缩使最大得到的管腔直径或横截面积减少3247%，与此相

14、对，ps心脏支架(第一代心脏支架)仅收缩418%。 此外，心脏支架的植入有利于血管壁的重建。比较了心脏支架和球囊扩张对再狭窄的影响，有一些研究证明心脏支架能降低再狭窄。 但仍需强调应注意这些个研究的入选标准和排除标准。 stress和benestent两项研究均选择局限性(15 mm )大血管病变(3.0mm )，可明显降低再狭窄率，减少临床事件的发生(死亡、心肌梗死)和再血运重建。 这些个结论不适用于长病变、多处病变、左主干病变及不同类型的心脏支架、多心脏支架移植等。 此外，对于这些个研究中包含的患者，在进行治疗时也必须指出，例如，在元分析benestent和stress i，ii中， 3.

15、4mm的血管移植心脏支架，无论是再狭窄还是临床事件，与单纯的气囊扩张相比都没有差异。 因此，并不是所有患者都可以通过移植心脏支架受益，移植心脏支架需要选择。(3)有限的静脉桥血管病变搭桥术后患者的复发胸痛越来越常见。 搭桥术后第一年度为1520%的静脉桥闭塞，术后16年的开通率每年减少4%，到10年约为50%的桥闭塞。 由于静脉桥开通率的降低以及冠状动脉粥样硬化病变的进展，在搭桥术后10年内，1015%的搭桥患者将再次需要外科搭桥。 再手术技术更困难，死亡率高(37% )，围手术期心肌梗死发生率高(3%12% )。 出于这样的理由，尝试用经皮疗法治疗这些个的搭桥手术后患者。 ptca成功率高(

16、75%94% )，气球扩张桥血管结果难以预测，但并发症相对低，操作相关死亡率为1%，心肌梗死约为4%，需要急救桥者为2%，但再狭窄率高，长期预后差。 据报道桥血管远端病变的再狭窄率为28%，近段病变为58%，桥体部为52%，较高，5年成活率为74%，无事件成活率为26%。早期多中心研究采用ps心脏支架治疗589例患者，成功率98.8%，院内主要并发症发生率2.9%，心脏支架内血栓形成率1.4%，6个月随访再狭窄率30%； 前198例患者冠状动脉造影分析，总再狭窄率为34%，其中新病变为22%，行ptca再狭窄率为51%； 非开口病变心脏支架的再狭窄率(28% )显着低于开口病变(60%62%

17、)。 saved研究证实静脉桥血管移植心脏支架成功率高(92% )，所得管径大，主要心脏事件减少，但再狭窄无显著性差异。 留置心脏支架后远期效果不满意，临床事件发生率高，尤其是非心脏支架段存在病变时。 多元回归分析显示，再狭窄的独立预测因子有： (1)再狭窄病变，(2)血管小，(3)糖尿病，(4)留置心脏支架后佝偻病严重。 关于是否应该积极治疗弥漫性桥血管病变的长心脏支架及临界性桥血管病变有定论。(四)完全闭塞性病变慢性完全闭塞病变单纯ptca与管腔再狭窄、再闭塞和再狭窄有关，这一长期效果寻找更好的方法治疗完全闭塞性病变。 目前的材料证明，与ptca相比，完全闭塞病变的植入心脏支架是可能的，可

18、以减少再闭塞和再狭窄。 1999年国外一些研究表明，与ptca相比，心脏支架组管腔明显扩大，6个月再狭窄率为29%(ptca组为72% )，长期临床预后较好。 1998年moussa等报道完全闭塞性病变向心脏支架移植成功率高，与接下来的全闭塞性病变相比，心脏支架内血栓形成、造影再狭窄率及靶血管再血运重建两组类似。 sicco研究证实了慢性完全闭塞性病变移植心脏支架的远期效果，与ptca相比，移植心脏支架能够减少临床事件的发生，包括主要的不良心脏事件、靶血管再血运重建和6个月再狭窄率。 主要的不良心脏事件的独立预测因子是闭塞的长度和病变在前降支。 完全闭塞性病变植入心脏支架再狭窄和再闭塞的影响因素有： (1)球囊扩张后出现分离；(2)包围曝光后最小管腔直径2.54mm； (3