儿童急性肾衰竭-课件.ppt

1、急性肾衰竭，郑新，定义，急性肾衰竭(ARF)是一种临床综合征，其中由于各种原因，肾脏的生理功能在短时间内迅速下降或丧失。代谢物在儿童体内积累，出现氮质血症、水和电解质紊乱以及代谢性酸中毒。病因，1肾前、2肾实质、3肾后、肾前肾衰竭是指由任何原因引起的有效循环血容量减少，导致肾血流量不足和肾小球滤过率(GFR)显著降低。常见原因包括：呕吐、腹泻、胃肠减压和其他胃肠液流失、大面积烧伤、手术或外伤出血等。导致绝对血容量不足；休克、低蛋白血症、严重心律失常、心包填塞和心力衰竭引起的相对血容量不足。肾实质肾功能衰竭，又称肾衰竭，是指由各种肾实质病变引起的肾功能衰竭，或因未能及时清除病因而进一步发展的疾病

2、。常见原因包括急性肾小管坏死(ATN)、急性肾小球肾炎、急性间质性肾炎、肾血管疾病(血管炎、血管栓塞和弥散性血管内栓塞)，以及某些诱因刺激的慢性肾脏疾病中肾功能的急性下降。肾功能衰竭后，急性肾功能衰竭由各种原因引起的尿路梗阻引起，如肾盂输尿管连接部狭窄、肾结石、肿瘤压迫、血凝块堵塞等。发病机制：1肾小管损伤：急性和严重肾小管损伤，由肾缺血或肾中毒引起2肾血流动力学改变肾缺血和肾毒素可激活肾素-血管紧张素系统3缺血-再灌注肾损伤在肾缺血和再灌注期间，细胞内钙通道开放，钙离子内流导致细胞内钙超载；同时，大量的氧自由基在局部产生。4非少尿型急性肾小管坏死的发病机制主要是由于肾单位损伤的严重程度不同。

3、临床表现：1急性肾功能衰竭伴少尿或无尿称为少尿型；2非少尿型是指血尿素氮和肌酐快速升高，而肌酐清除率快速下降而无少尿。临床常见的急性肾功能衰竭伴少尿分为三个阶段：1 .少尿一般持续12周，老年人可持续46周。少尿持续15天以上，或超过10天无尿，预后差。少尿的临床表现：(1)水钠潴留：儿童可表现为全身水肿、高血压、肺水肿、脑水肿和心力衰竭；(2)电解质紊乱：高钾、低钠、低钙、高镁、高磷和低氯；(3)代谢性酸中毒：恶心、呕吐、疲劳、嗜睡、深呼吸、食欲不振、甚至昏迷、血液酸碱度下降。可出现全身各系统中毒症状，如尿毒症；1)消化系统：食欲不振、恶心、呕吐、腹泻等。以及严重病例：消化道出血或黄疸，2)

4、心血管系统：主要由水和钠潴留引起，表现为高血压和心力衰竭，也可发生心律失常3)神经系统症状：嗜睡、神志不清、焦虑、惊厥和昏迷4)血液系统：急性肾功能衰竭常伴有阳性细胞阳性的色素性贫血5)感染：感染是急性肾功能衰竭最常见的并发症，尤其是呼吸道和泌尿道感染，2)利尿期间， 当急性肾功能衰竭患儿的尿量逐渐增加，全身水肿减轻时，24小时内尿量达到250毫升/米2以上。一般持续12周，可能出现脱水、低钠血症和低钾血症。 利尿后，肾功能改善，尿量恢复正常，血尿素氮和肌酐逐渐恢复正常，而肾浓缩功能需要几个月才能恢复正常，少数患者留下不可逆的肾功能损害。在这个阶段，儿童可能表现出虚弱、消瘦、营养不良、贫血和免

5、疫功能低下。实验室检查：1尿液检查有助于区分肾前急性肾功能衰竭和肾实质急性肾功能衰竭；2血液生化检查应注意监测电解质浓度变化及血清肌酐和尿素氮；3肾脏影像学检查：腹部平片、超声、CT、磁共振检查等。有助于了解肾脏的大小和形状，血管、输尿管和膀胱是否阻塞；4肾活检是不明原因急性肾功能衰竭的可靠诊断方法。它有助于诊断和评估预后。诊断，1诊断基于尿量的显著减少：少尿(每日尿量250毫升/米)或无尿(每日尿量502毫升/米)；氮血症：血清肌酐为176 mol/L，血尿素氮为15 mmol/L，或每日血清肌酐增加442mol/L，或血尿素氮增加3.57 mmol/L，肾小球滤过率(如内源性肌酐清除率)通

6、常为30ml/1.73m/分钟；有酸中毒、水和电解质紊乱等。无尿减少是非少尿型急性肾衰竭。病因诊断(1)肾前和肾实质急性肾功能衰竭(2)肾后急性肾功能衰竭：泌尿系统影像学检查有助于发现尿路梗阻的原因。治疗原则是消除病因，积极治疗原发病，缓解症状，改善肾功能，预防并发症。(1)清除病因，治疗原发病：应注意及时纠正全身循环血液动力学紊乱，包括补液、输注血浆和白蛋白、控制感染等。避免接触肾毒性物质，严格掌握肾毒性抗生素的适应症，根据肾功能调整剂量，密切监测尿量和肾功能的变化。(2)饮食与营养：应选择高糖、低蛋白质和富含维生素的食物，并尽可能提供充足的能量。供热为210250 J/kgd)，蛋白质为0

7、.5 g/kgd)，应选用优质动物蛋白，脂肪占总热量的30%。(3)控制水和钠的摄入量：坚持“量入为出”的原则，严格限制水和钠的摄入量，在透析支持下适当放宽液体的摄入量。每日液体量应控制如下：尿量、显性脱水(呕吐、大便和排泄)、非显性脱水-内源性水。无发热儿童每日非显性失水为300毫升/米，体温每升高1度，非显性失水增加75毫升/米；非高分解代谢状态的内源性水为250-350毫升/米。所有使用的液体都是非电解质液体。髓袢利尿剂(速尿2m)可用于急性肾功能衰竭伴少尿的短期试验。代谢性酸中毒的纠正：轻度和中度代谢性酸中毒一般不需要治疗。当血浆HCO-12毫摩尔/升或动脉血pH7.2，5碳酸氢钠5毫

8、升/千克可补充(5)纠正电解质紊乱，包括治疗高钾血症、低钠血症、低钙血症和高磷血症。(6)透析治疗：对上述保守治疗无效的患者应尽快进行透析。透析指征：严重积水，有肺水肿和脑水肿的趋势；血钾为6.5毫摩尔/升或心电图显示高钾。严重酸中毒，血浆HCO-28.6毫摩尔/升，或血浆肌酐707.2摩尔/升，特别是在高分解代谢的儿童中。目前，透析适应症趋于放宽。透析方法包括腹膜透析、血液透析和连续动静脉血液滤过。儿童，尤其是婴儿，经常使用腹膜透析。利尿期的治疗在利尿期的早期，肾小管功能和肾小球滤过率尚未恢复，而血清肌酐、尿素氮、钾和酸中毒继续上升。多尿时，还可能出现电解质紊乱，如低钾血症和低钠血症。因此，应注意监测尿量、电解质和血压的变化，及时纠正水和电解质紊乱。