护理不良事件与安全管理

1、，护理不良事件和安全管理，摔，烧伤，摔床，实习或工作过程中经历过不良事件吗？事件是怎么发生的？你有什么感觉？你认为如何防止这种事件发生？主要内容，一，护理不良事件及相关概念，2，护理不良事件报告系统，3，我们医院护理不良事件分析，4，护理安全管理，指病人在护理过程中发生、未计划、未预料或一般不想发生的意外事件。1，相关概念，4，护理不良事件，2，护理不良事件的报告范围，省委2014护理工作制度，3，护理不良事件50件，3，护理不良事件50件，3件4，护理不良事件等级发生了错误的事实，但没有对患者的机体和功能造成任何损害，或者有轻微的结果，没有任何处理就能完全恢复。患者最终没有得到错误的医疗服务

2、，性委2014年护理工作制度，4，护理不良事件等级(香港医疗管理局)，0级：事件执行前被制止。级别：事件发生并执行，但没有危害。警报事件，结果事件，不良结果事件，警报事件，7级，5级，这些是护理不良事件吗？属于哪个等级？2，3，1，留下标本：溶血，病人的血液浪费，推迟治疗。医生的指示执行：没有及时执行，但能及时发现，没有造成结果。病人摔倒了：股骨颈骨折。6，护理不良事件上报过程，7，分析我院护理不良事件，2014年1-12月，全员自愿上报护理不良事件88件，发生率约为17件，关道事件14件，跌伤12件，医生指示泄露9件。申报件较多的部门：15例新内科，10例新外科，9例普通外科，呼吸科7例，7

3、例新生儿，7例整形外科。、8，确认我们周围的事情，一，给药事件，事件2:患者低钠血症，负责护士按照医生的指示，以8mlh的速度将0.9%NS 30ml 10%NaCl 20ml泵到微量泵。患者接受CT检查回到病房后，夜班护士连接了微量泵，设定为0.8mlh，直到第二天被发现。患者血钠浓度低，影响治疗效果。8，确认我们周围的事，一，给药事件，事件1:责任护士为昏迷的患者留了输尿管，没有被拘留，患者突然烦躁，取出了输尿管，尿道立即血液流出，通知医生，然后再放进去。此后，患者外出做CT检查时，再次拔下了输尿管。8，我们周围的事，2，导管脱落事件，事件2:家人为患者翻身的时候，意外取出右锁骨下深静脉，

4、让300毫升液体渗出，立即通知护士，穿刺热敷，更换床单。，8，我们周围的事，2，导管脱落事件，事件1:儿童阿姨，男人，3岁，5毫升炉甘石清洁剂服用不当，去了医院急诊室，医生下达了20毫升硫酸镁传导剂的25%，但将口服误认为静脉注射。值班护士认为25%的硫酸镁能静脉注射。好像不对，但又不正确。无论如何，我认为是医生的指示，执行医生的指示是护士的责任。所以给他静脉注射，高血镁引起的呼吸麻痹导致儿童死亡。8，我们周围的事情，3，医生的命令执行事件，错误医生的命令执行，事件2治疗班没有仔细检查，按照惯例添加了药，责任护士也没有正确检查，直到药全部输光为止，更换了患者。8，我们周围的事，3，医生的命令执

5、行事件，医生的命令执行错误，事件1:患者要接受糖耐量检查，夜班护士早上取了患者的空腹血液样本后，没有给患者口服葡萄糖，接着取了4次血液样本，接受了检查。三天后，主管医生发现检查结果与实验前没有区别，口服葡萄糖仍然在患者的唾液中。8，我们周围的事情，4，检查样本事件，9，不良事件的影响，对患者的影响-病情恶化，长期功能障碍，甚至威胁生命，对医院的影响，护理不良事件，10，护理安全和管理，10，2，护理安全管理，CHA患者10个安全目标，目标1:严格执行检查制度，提高医护人员患者身份的准确性目标2:提高药物安全目标3:在特殊情况下严格执行医护人员之间的有效沟通程序，准确执行医生指示的目标4:手术患

6、者，手术部位， 严格防止手术式的错误目标5:医院感染控制的基本要求目标6:临床实验室“危机价值”报告制度目标7:预防和减少患者跌倒事故目标8:预防和减少患者痤疮目标9:医疗安全(不良)事件目标10:张俪医疗安全参与，分析护理不良事件原因(鱼骨图) 2.改变观念：从被动接受到自觉维护护理安全。3.加强慎重阅读修养，牢记自己的义务，在工作中严格执行规章制度、操作规定，特别是核心制度的执行。4.由于人员少、工作量大，所以忽略检查过程，简化操作过程渡边杏。(二)完善管理体制，重点建立和完善核心环节、1、分级护理、检查制度、轮班制度和各种费翔计划等各项规章制度。2.错误来自细节，从一点点开始，从细节开始

7、。3.高风险管理：高风险时期、高风险时期、高风险患者。(3)完善不良事件报告系统，鼓励主动报告，1、建立自愿上报和非惩罚系统，鼓励主动上报。2.当事人应在第一时间报告护士长和值班医生，部门应及时向相关职能部门报告。3、PDCA:定期检查、摘要、分析、反馈，并制定可行的纠正措施。(4)合理安排人员，提高生产率，1，灵活安排，合理安排人员，使用分层2、建立医院支持系统：物流支持系统、接待服务、中心分配系统等3、培养团队合作精神：相互提醒、相互监督、相互补偿、(5)加强护患沟通、提高护理质量、1、沟通不良也是坏事的重要原因。2、认真履行通知义务，完善签名制度。3、注意语言艺术。小细节，大事件，容易忽略的细节往往造成不可挽回的损失！滑行在跑道上的小铁板会导致飞机坠毁，小零件不合格，航天飞机爆炸，电报翻译错误，战斗失败，一个错误会导致患者损坏或死亡。护理没有小事。“病人在冒着生命危险，我们怎么能不惶恐呢，