慢阻肺之吸入治疗(1)

1、慢性阻塞性肺病之吸入治疗,呼吸内科：郭建英 2015年10月30日,主要内容,概 述,吸入治疗：药物以气溶胶、干粉或雾化溶液形式，通过呼吸道吸入，作用于呼吸道黏膜和（或）肺泡的一种给药方法。,比较三种给药途径的疗效(每种药物服用100个单位) 静脉口服 吸入 可供发挥效用的单位数 100 50 10 到达目标组织的单位数 2 1 9 到达其他组织的单位数 98 49 1 有效药物和作用于 其他组织药物的比例 2/98 1/49 9/1,概 述,吸入治疗优势,概 述,吸入治疗优势,作用直接 起效迅速 所需药物剂量小 全身不良反应少,呼吸系统是一个开放器官 , 气体通过口鼻进入气道和肺泡 , 为药

2、物进入提供了途径 气道和肺泡的表面面积大( 正常成年人其总面积 90m2） , 为药物吸收提供场所,吸入药物在肺内沉积的影响因素,概 述,气道通畅程度 气道口径缩小，影响吸入药物有效沉积 气道内分泌物潴留阻塞及对雾粒的截留作用均影响吸入治疗的效果 药物颗粒直径 10 m 100%沉积于口咽部 m 大部分沉积在上呼吸道和大气道 m 沉积在下呼吸道 m 沉积在肺泡或随呼出气排出 吸气形式 吸入途径:经口吸入优于经鼻吸入药物 吸气流量:理想的吸入气流量范围（升分） 吸气后屏气时间秒为宜,概 述,小容量雾化器（the small volume nebulizer, SVN) 定量吸入器（the met

3、ered-dose inhaler, MDI） 干粉吸入器（the dry powder inhaler, DPI）,常用的吸入装置：,概 述,缺点 需要压缩气体或电源驱动压缩泵 肺内沉积量相对较低 (10% 或以下 ) 需要用药剂量较大 目前常用的持续雾化方法，在呼气相的药物完全排出到空气中 ，导致药物的浪费,小容量雾化优缺点,优点 对吸气流速无依赖性 不需要病人配合 可直接观察呼吸过程中气雾进出、疗效确切 适用任何年龄病人 , 尤其是严重哮喘发作和有呼吸困难或使用 pMDI 有困难的患者,概 述,影响雾化吸入的因素,雾化器内液量 6ml为宜，时间约15min,体位 半卧或半坐卧位,吸入方法

4、与配合 用口吸气，鼻呼气；平静呼吸间歇深呼吸,定量吸入（MDI）的优点和不足,概 述,使用快捷，携带方便 输出剂量与标示量一致 储存方便，不怕潮湿 多剂量装置 价格便宜,吸入技巧要求高，病人不易掌握 需要抛射剂，易引起病人呛咳 口咽部沉积量高，局部及全身副作用大 受极端温度影响大,优点,不足,压力定量气雾器(pMDI)四步吸入法, 摘下盖子，如 图所示拿着气 雾剂，用力摇 匀。, 起立，呼气, 将喷口放在口内 ，在用力吸气的 同时，按下吸入 器的顶部并继续 慢慢的吸气, 屏息10秒，或在 没有不适的感觉 下尽量屏息久些 ，然后才缓慢呼 气。,概 述,储雾罐,减少药物在 口腔沉积 增加药物在 小

5、气道沉积 允许分次吸气,概 述,概 述,干粉吸入器,概 述,干粉吸入器,1,2,3,打开 用一手握住外壳，另一手的大拇指放在拇指柄上，向外推动拇指直至完全打开。,推开 握住准纳器使得吸嘴对着自己。向外推滑动杆-直至发出咔哒声。表明准纳器已做好吸药的准备。,吸入将吸嘴放入口中。从准纳器中深深地平稳地吸入药物。切勿从鼻吸入。然后将准纳器从口中拿出，继续屏气约10秒钟，关闭准纳器。,舒利迭准纳器的使用方法,概 述,干粉吸入器,都保的使用方法,概 述,干粉吸入器,噻托溴铵的使用方法,概 述,COPD患者常用的吸入药物,2 受体激动剂 沙丁胺醇、特布他林、沙美特罗、福莫特罗 M受体拮抗剂 爱全乐、噻托溴

6、铵、 糖皮质激素 丙酸倍氯松气雾剂、布地奈德、氟替卡松 黏液溶解剂 -糜蛋白酶 盐酸氨溴索 乙酰半胱氨酸 复合剂型 舒利迭、都保 抗菌药物,主要内容,COPD之吸入治疗, 明显改善慢阻肺患者肺功能指标, 降低气道的慢性炎症反应, 减少急性发作的次数, 改善患者生活质量和运动耐力, 在有效治疗剂量下不良反应少,吸入治疗给COPD患者带来的益处,稳定期 COPD 药物治疗 药物治疗目的是减轻患者的症状，减少急性发作的频率和严重程度，并改善患者的健康状态和运动耐量。每一个患者的治疗方案都应该个体化，因为患者症状的严重程度并不一定总是和气流受限的程度相关，还受到其他因素的影响，例如急性发作的频率和严重

7、程度、出现呼吸衰竭、合并症（比如心血管疾病，骨质疏松等），以及患者整体的健康状态。无论选择某一类药物中的哪一种都应根据当地药物供应情况和患者的反应来决定。,COPD之吸入治疗,2015 年 GOLD 慢性阻塞性肺疾病指南,2015 年 GOLD 慢性阻塞性肺疾病指南,COPD的典型药物与制剂,2015 年 GOLD 慢性阻塞性肺疾病指南,COPD之吸入治疗,1、支气管舒张剂（COPD 患者症状管理的核心） （1）优先推荐吸入制剂 （2）无论选择2 受体激动剂，抗胆碱能药物，茶碱或者联合制剂，都应根据当地药物供应情况和每一个患者的反应比如症状缓解的程度、副作用等来决定 （3）支气管舒张剂可以按需

8、使用或者规律使用以预防或者减轻症状。 （4）长效吸入支气管舒张剂使用方便，而且与短效支气管舒张剂相比，在持续缓解患者症状上更加有效。 （5）长效吸入支气管舒张剂可以减少患者急性发作和相关的住院次数，改善其症状和健康状况。 （6）与增加某一种支气管舒张剂的剂量相比，联合使用不同的支气管舒张剂可以提高药效和减少相应的副作用,2、吸入糖皮质激素 对于 FEV1 小于 60% 预计值的 COPD 患者而言，规律使用吸入糖皮质激素可以改善症状、提高肺功能和生活质量，并减少急性发作的次数。 不推荐单药使用吸入糖皮质激素长期维持治疗。 3、联合使用吸入糖皮质激素 / 支气管舒张剂治疗,4、口服糖皮质激素 不

9、推荐长期口服糖皮质激素维持治疗。,慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识（2014）,支气管扩张剂： 单一吸入短效2 受体激动剂，或短效2 受体激动剂和短效抗胆碱能药物联合吸入，通常在 AECOPD 时为优先选择的支气管扩张剂。这些药物可以改善临床症状和肺功能，应用雾化吸入疗法吸入短效支气管扩张剂可能更适合于 AECOPD 患者。而长效支气管扩张剂合并 / 不合并吸入糖皮质激素在急性加重时的治疗效果不确定。（1）短效支气管扩张剂雾化溶液：AECOPD 时单用短效吸入2 受体激动剂或联用短效抗胆碱能药物是临床上 AECOPD 期常用的治疗方法。首选短效支气管扩张剂为2 受体激动剂，通常短效2

10、受体激动剂较适用于 AECOPD 的治疗。若效果不显著，建议加用抗胆碱能药物（如异丙托溴铵等）。临床上应用短效2 受体激动剂及抗胆碱能药物时，以吸入用药为佳。由于慢阻肺患者在急性加重期往往存在严重呼吸困难、运动失调或感觉迟钝，因此以使用压力喷雾器较合适。如果压力喷雾器由空气驱动，吸入时患者低氧血症可能会加重，如果由氧气驱动，需注意避免吸入氧浓度（FiO2）过高。患者接受机械通气治疗时，可通过特殊接合器进行吸入治疗。由于药物颗粒可沉淀在呼吸机管道内，因此所需药量为正常的 24 倍。临床上常用短效支气管扩张剂雾化溶液如下：,COPD之吸入治疗,25,联合使用作用机制不同的支气管舒张剂（福莫特罗），

11、具有协同作用，提高疗效，降低不良反应。,协同作用,提高疗效,减少ICS用量,1.COPD2009;6:17-25. 2.Eur Respir J 2005;26:214-222. 3. Chest 2008;134:255-262.,GOLD2014关于噻托溴铵联合用药的描述,COPD之吸入治疗,临床上也可单独雾化吸入布地奈德混悬液替代口服激素治疗，雾化时间和输出药量取决于流速、雾化器容积和药液容量。单独应用布地奈德雾化吸入不能快速缓解气流受限，因此雾化吸入布地奈德不宜单独用于治疗 AECOPD，需联合应用短效支气管扩张剂吸入，雾化吸入布地奈德 8mg 与全身应用泼尼松龙 40mg 疗效相当。

12、,慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识（2014）,COPD之吸入治疗,COPD急性加重是可以预防的，戒烟、应用流感和肺炎链球菌疫苗，掌握包括吸入装置用法在内的治疗知识，应用长期吸入支气管扩张剂联合或不联合吸入糖皮质激素治疗，使用磷酸二酯酶4抑制剂等都可以减少急性加重和住院的次数。,-金哲，王广发.慢性阻塞性肺疾病全球倡议（2014 更新版）解读. 中国医学前沿杂志.2014，6（2）,COPD之吸入治疗,主要内容,影响吸入治疗依从性的相关因素与对策,认识不足：治疗未明显改善自身症状，是无效治疗；错误认为稳定期COPD吸入药物不能控制急性加重；担心药物不良反应；常遗忘使用，导致吸入不规律；

13、用药一段时间后觉得没什么效果而停用。,常见影响依从性的因素,未能正确掌握各种吸入装置的用法,治疗过程中出现药物不良反应,经济负担重,参考文献： 郑孝琴等 慢性阻塞性肺病患者激素吸入治疗依从性及影响因素分析 卿泉等 居家慢性阻塞性肺疾病稳定期患者吸入治疗的护理现状 宋翠理 强化健康教育对COPD稳定期患者吸入治疗依从性的影响 朱海燕护理干预对慢性阻塞性肺疾病患者干粉吸入治疗依从性的影响,影响吸入治疗依从性的相关因素与对策,护理对策,一、加强疾病健康教育；讲解COPD常用吸入药物的知识,影响吸入治疗依从性的相关因素与对策,护理对策,二、指导患者正确掌握吸入技术,研究表明，接受过专业医务人员指导的稳定期慢阻肺患者对吸入装置的使用情况明显好于未接受过专业指导的患者。,影响吸入治疗依从性的相关因素与对策,护理对策,三、加强家庭