2012新二级医院评审标准_检验.ppt

1、二级综合医院审查标准实施细则，山西焖面，临床检查管理和持续改进，(2012版)，审查表达方式，标准项目分类，1。基本标准适用于所有二级综合医院(包括县医院)。2.核心条款是为了维持医院的医疗质量和患者安全，最基本、最普通、最容易做、最必须做的标准条款，如果不符合合格以上的要求，影响医疗安全和患者权益的标准将标记为“核心条款”。3.选项项目主要是由于区域卫生计划和医院功能任务的限制或政府的特殊控制，可能需要批准，但医院无法自行决定的项目。评价标准、林爽检查部门的设置、部署、设备设施符合医疗机构林爽实验室管理方法，服务项目符合林爽诊疗要求，提供24小时紧急检查服务。1 .审查要点，1.1林爽检查项

2、目满足林爽需要，C，根据医疗机构林爽实验室管理方法的要求，医院范围内的林爽实验室集中设置，统一管理，资源共享。为了满足林爽要求，实行检查程序。检查项目具有全方位性，可以保证疑难疾病的诊断。检查项目应包括医院各临床科诊疗的病种。本院临床诊疗临时需要但不能提供的特殊检查项目可以在其他三级甲等医院提供服务，或在多家医院联合实施服务，但必须签订医院间委托服务合同，并有室内和室外质量管理及结果报告时限等保证条款。复习点，B符合“C”，A符合“B”，每年根据临床科的要求经过论证后立即推出新项目。微生物检查及药敏实验项目为医院感染控制及合理用药提供了充分支持。以书面或网络形式(至少每季)向临床科通报细菌耐药

3、情况。至少每半年一次，向临床征求对项目的合理性意见，并持续改进，使检查项目满足林爽要求。审查点，1.2提供24小时紧急检查服务，C提供24小时紧急检查服务。紧急项目设置充分征求临床科的意见，使检查项目在危急情况下满足诊断治疗的需要，不要过度浪费紧急资源。明确紧急检查报告时间，报告林剑项目30分钟，报告生化免疫项目2小时。审查要点，B遵守“C”，检查项目在危机情况下满足诊疗需要，并进行必要的定期检查。紧急检查项目在规定的时间内报告。A符合“B”，测定急诊心肌损伤标志物、凝血功能、感染等指标。林爽各部门对执行紧急检查服务的满意度很高。重点审查、检查项目、设备、试剂管理符合现行法律规定和卫生行政部门

4、标准。1.3，C，检查项目符合卫生行政部门的准入范围。检验仪器、试剂3证齐全，符合国家有关部门的标准和准入范围。检查费用经过物价部门的批准。可以展开分子诊断程序，具备突发传染病等公共卫生学事件的应急检查能力和技术储备。相关人士知道履行职务的要求。审查要点，B遵守“C”，主管部门定期监督项目、仪器、试剂管理，及时改善现有问题。执行相应的方法验证，以确保精度、精度、灵敏度、线性范围、干涉和参照范围设置等各种技术参数满足林爽使用要求。A符合“B”，仪器、试剂3证均在有效期内。项目收费规范，无违规收费。审查要点、1.4新项目批准和实施流程、C、新项目批准和实施流程。开展新项目至少要包括几个步骤。(1)

5、在新项目进行之前，必须收集相关的检查资料。(2)征求相关临床和专家的意见。(3)评价开发新项目的重要性。(4)评估执行本检查项目所需的人员、设备和空间资源。(5)确定开展该项目所需的仪器、试剂三种证明是否齐全。(六)确定本项目收费情况，或者在卫生和物价行政部门记录情况。审核点，B符合“C”，有新项目实施后跟踪，听取对新项目设置林爽合理性的意见，改进项目管理。有职能部门监督记录。A符合“B”，新项目符合规格，审批资料完整，为提高诊疗质量提供支持。审查标准、实验室安全程序、制度及其标准操作程序、实施和文档、2。审查要点、2.1实验室安全管理系统和流程、C、科长是实验室安全负责人。有实验室安全管理系

6、统和流程。严格规定了每个场所、每个工作流程和各种工作性质的人员的安全准则。保存完整的安全记录。实施安全制度和流程管理培训，相关人员知道本职位的随行人员要求。审查要点，B遵守“C”，各实验室设置安全源，负责各场所的安全。保存完整的安全相关活动历史记录。A遵守“B”，严格执行安全规定，定期进行安全检查，定期研究安全管理，确保实验室安全，各项记录完整。审查要点，实验室进行生物安全区，合理分配工作流，避免交叉污染。2.2，C，实验室生物安全区合理，有明确的实验室生物安全等级标志。合理设计工作流，避免交叉污染。审核点，B符合“C”，如果设置了实验室，就要有门禁识别装置。有职能部门监督检查。A符合“B”，

7、如果安装了结核病检查实验室，则至少必须符合P2实验室标准。(可选)无违规。审查要点，2.3实验室有足够的安全保护设施。C，根据员工的工作性质，根据行业规范实施充分的个人保护。配备洗雪机、淋浴设备和其他应急设施和用品，确保这些设施正常工作。设定适当的警告表时，对生物安全、防火防爆安全、化学安全等提出充分的警告。进行使用放射性同位素的放射免疫分析和其他检查，可以确保使用放射性同位素时患者和工作人员的安全。(可选)培训相关人员。审查点，B符合“C”，可以根据实验等级设置个人保护执行。实验室出口设有专用的手消毒设备。各种设施定期整顿，保证正常。A符合“B”，实验室安全保护到位，实验室人员健康记录管理。

8、审查要点，2.4建立消防安全保障，C，易燃易爆物品的储存使用制度。设置专用储藏室，保管箱。指定专家负责实验室的火灾安全。定期检查灭火器的有效期。保持安全通道畅通。审查要点，B遵守“C”，定期检查各种家电、电路是否存在安全风险。及时纠正消防安全检查中发现的问题。A符合“B”，有关人员熟悉消防安全知识和基本技能，进行消防训练，持续改进。审查要点，实验室制定各种传染病职业暴露后的应急措施，详细记录处理过程。2.5，C，制定各种传染病职业暴露后的应急计划。相关人员知道职业暴露的应急措施和处置程序。B遵守“C”，对实验室员工职业暴露进行培训和培训，并制作了相关记录。A符合“B”，有职业暴露处置登记和跟踪

9、记录，并根据案例分析改善管理。审查要点，实验室针对各种情况制定消毒措施，保存各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的有效性。2.6，C，针对各种情况制定和实施消毒措施。定期监控各种消毒用品的有效性。有标本泄露处理过程。有关人士掌握消毒方法和消毒用品的使用情况。复习点，B符合“C”，保存各种消毒记录，完整记录。定期监控消毒用品的有效期。主管部门定期检查、分析、反馈、整改。A遵守“B”，根据监测结果分析，持续改进消毒管理。审查要点，2.7实验室废物，废水处理符合要求。C，根据相关法规制定和实施实验室废物、废水处理过程。B符合“C”，有明确的负责人定期检查维修，以尽量减少对人员和环境的危害。主管部门有监

10、管记录和改善措施。A符合“B”，实验室废物、废水处理登记资料完整，发生处理规范、无公害事件。审查要点，实验室要制定微生物菌种、毒酒管理规定，安排监督专家。(可选，县医院必须)，2.8，C，建立微生物菌种，烈酒管理规定和程序。微生物实验室里有负责管理细菌(有毒)物种的专家。审核点，B符合“C”，样品收集和使用具有相应的流程记录。有相应的费翔计划。职能部门有监管记录和改善措施。A符合“B”，实验室微生物种、烈酒收集、收集、处理记录完整，没有发生意外事件。审查要点，2.9实验室建立了化学危险品管理制度。c，建立化学危险品管理系统。制作化学危险品清单和安全数据表。指定专业存储地点，专业管理，使用详细记

11、录。有化学危险品泄漏和暴露的费翔计划。相关人员对制度和计划的认识率为95%。审查点，B符合“C”，有职能部门监督记录。A符合“B”，根据监管情况不断改善危险品管理。评价标准，林爽检查专业合格人员进行检查质量管理活动，说明检查结果。3 .审查要点，3.1具有明确的临床检查专业技术人员资格要求。C，医院明确规定了临床检查人员的素质和能力要求。如果医院设有“分子生物学实验室、HIV超体实验室等”，检查人员经过培训审查后，可以持卫生行政管理部门颁发的工作证独立工作。(可选)大型生化分析仪操作员必须持资格证上岗。审查要点，B符合“C”，医院设有“分子生物学实验室，HIV超体实验室等”，60%的员工持资格

12、证工作。(可选)生物化学室80%的职员持有卫生部颁发的大型生物化学分析器就业证。A符合“B”，部门主管还具有检查专业副级以上技术职务。审查点，徐璐其他实验室组织进行目标刘涛、轮换、定期教育和评估，对通过审查的人员给予适当的权限。3.2，C，不同的实验室应组织目标刘涛、轮换、定期训练和评估，对通过审查的人员给予适当的权限。选择和批准具有相关资格、经验、高技术水平和工作能力的人员，验证整体质量管理和结果解释工作。审查点，B符合“C”，A符合“B”，对许可工作进行动态管理。职能部门监督检查，评估培训效果。教育和评估记录完整，有合资格人员定期评估，员工不进行超额权限范围操作。审查标准，检查报告及时、准

13、确、规范、严格的审查制度。4 .审查要点，4.1保证了每个检查结果的正确性。C，实验室应使用测量跟踪、校准验证、能力验证或实际评估、实验室间比较等，充分保证每个检查结果的准确性。审核点，A符合“B”，B符合“C”，进行室内质量管理和实际评价，以确保检查质量。室内质量控制和室间质评价结果达到了质量控制目标。严格执行审查要点，4.2检查报告双重签名制度。C，严格执行检查报告双重签名制度(不包括紧急情况)。指定经营丰富，技术水平和工作能力高的人负责检查报告的审查。，审查点，A符合“B”，B符合“C”，审查重点认识分析前阶段，由于标本未标准化而产生的结果错误。对于识别出的分析前不合格标本，要保存相关记

14、录。制定复检制度，保存相关复检记录。有根据审计结果整理的措施，可以持续提高检查报告的质量。审查要点，检查结果报告时间可以满足林爽诊疗的要求。4.3，C，严格遵守国家或地方卫生行政部门的相关规定，制定明确的检查报告时限(TAT)。定期评估检查结果报告时间。请明确指定“特殊项目”列表。特殊项目的检查原则上超过一周才能渡边杏。提供预约检查。审查点，A符合“B”，B符合“C”，在定期项目30分钟提交报告。生化免疫常规项目1日日出报告。微生物正规项目4个工作日。时限匹配率90%。对现有问题的持续改善有效。审查点，4.4检查报告格式规格，统一。C，检查报告表格规范，统一，书写制度。报告书为中文或中英文对照

15、提供检查项目名称，项目名称符合相关规定。检查报告采用国际单位或权威学术机构的秋山幸二单位，并提供参考范围。检查报告包括充分的患者信息、样本类型、样本收集时间、样本接收时间和结果报告时间。有双重签名。复习点，A符合“B”，B符合“C”，系里有专业人员定期进行自我检查、反馈、整顿。职能部门正在监督检查、反馈、纠正措施。检查报告合格率95%。审查要点，4.5研究室和临床建立有效的沟通方式。C，实验室和临床医生建立有效的沟通机制，通过各种形式和途径(如电话或网络等)及时接受林爽咨询。实验室通过参与林爽会诊、现场布道、提供网络资料等有效途径宣传新项目的用途，解除了对林爽结果的疑问。审查点，A符合“B”，

16、B符合“C”，定期总结咨询情况和通信信息，对共同问题进行培训。建立检查和林爽部门之间的曹征会议系统，每年12次，共同提高检查工作的质量和服务质量。有审查标准、试剂及校样管理规定，保证检查结果准确、合法。5，审查点，C，B符合“C”，有与试剂和校样管理相关的制度。由专人管理，有明确的工作责任。试剂和校样都符合规定标准。医院统一购买，渠道合法。有使用登记制度。审查要点，A符合“B”，试剂全部符合国家标准，并接受相应的批准符号。由于试剂和校样管理问题，出现了不影响检查结果准确性的情况。审查标准、科长和合格人员组成质量和安全管理团队，使用质量和安全管理核心制度、工作责任和质量安全指标实施综合质量管理和

17、改善制度，进行室内质量管理、参与室癫痫评估。对床边检查项目按规定进行严格的比较和质量控制。6 .由评价要点、科长和合格的质量管理人员组成的质量和安全管理团队，制定质量和安全管理计划和质量管理指标，开展质量管理工作，6.1，C，由科长和合格的质量管理人员组成的质量和安全管理团队，人员结构合理，复盖每个实验室，并有明确的责任。拥有质量和安全管理工作计划，组织实施。建立品质系统文件，包括品质手册、程序文件、标准作业程序、记录表格等。有质量和安全监控指标，定期进行量化评估。相关人员知道这个职位的工作执行要求。审核点，A符合“B”，B符合“C”，质量体系完整，质量和安全监控指标全面，可以监控分析前、中、后关键流程。有质量和安全管理的完整资料，反映持续改进的效果。，有审查要点、C、完整的标本收集运输指南、交接规范、检查返还时间控制等相关制度。6.2，实验室和护理部、医院感