胎儿期严重心血管疾病介入治疗现状

1、胎儿期严重心血管疾病介入治疗现状,随着先天性心血管疾病治疗手段的进步及医学影像技术的发展，胎儿心脏病学已成为儿童心脏病学中一个发展迅速的、需要多学科合作的新兴分支 序列胎儿超声心动图能明确大部分胎儿心血管异常的产前诊断，并能有效地进行产前干预监测与指导 目前，伴血液动力学改变的胎儿心律失常、进行性心室/大血管发育不良型心血管畸形、胎儿心力衰竭/水肿等严重的、可能影响妊娠结局的胎儿先天性心血管疾病的产前介入干预探索已获得成功的临床应用,胎儿心脏介入治疗（Fetal cardiac intervention，FCI）的先驱： 1975年Eibschitz等通过孕妇口服普萘洛尔治疗1例胎儿室性心动过

2、速 1986年Carpenter等完成了第1例胎儿完全性房室传导阻滞的起搏器植入 1989年Maxwell及Allan等进行了2例胎儿宫内主动脉瓣球囊成形术 2002年Tulzer等实施了两例宫内肺动脉瓣球囊成形术 2004年Marshall等报道了7例宫内人工房隔造口/卵圆孔扩张术,胎儿心脏介入治疗（FCI）包括： 药物性FCI：主要指经胎盘转运药物治疗胎儿快速性/缓慢性心律失常及心力衰竭/水肿药物治疗 开放性FCI：指子宫切口或经子宫穿刺孔直径3mm的外科手术，包括胎儿镜手术 闭合性FCI：指器械通过子宫的穿刺孔直径3mm，指经导管的胎儿心脏介入手术，一般18-19G 穿刺针能够保证所需,

3、快速性胎儿心律失常药物FCI： 目前这一领域研究主要集中在孕母口服地高辛和/或索他洛尔治疗胎儿室上性心动过速（SVT）和心房扑动（AF），转复率可达50-83% 通常能够达到转复为窦性心律的理想状态，最低限度是控制心室率，保证胎儿联合心输出量及重要脏器灌注，减少继发性损伤，改善预后 其他药物（胺碘酮、氟尼卡）及其他类型快速性胎儿心律失常（室性心动过速, VT）的治疗尚在探索中,药物性FCI,胎儿缓慢性心律失常药物FCI： 包括特布他林等拟交感肾上腺素以及地塞米松等药物单用或联合治疗胎儿房室传导阻滞（AVB）、窦性心动过缓等 最理想状态是转复为窦性心律，但通常只能做到提高心室率，满足胎儿生长发育

4、所需 多中心研究发现，地塞米松不能逆转高度AVB，但能阻止免疫性胎儿度AVB发展为、度AVB，因而对孕母患有免疫性疾病胎儿发生的度AVB后应及早治疗，防止疾病进展,药物性FCI,胎儿心力衰竭药物FCI： 胎儿心力衰竭表现为胎儿水肿、心/胸面积比增大、二/三尖瓣血流频谱、脐动脉/脐静脉/静脉导管血流频谱异常 药物选择：孕母口服地高辛经胎盘转运治疗胎儿心力衰竭，并针对原发病进行综合治疗 胎儿心血管整体评分（CVPS）、脐动脉阻力指数（UARI）和心室Tei指数呈负相关关系，联合心室CVPS、UARI及Tei指数综合评价胎儿心脏功能对胎儿心力衰竭的诊断及治疗更加具有指导意义,药物性FCI,我们中心成

5、功进行了5例经胎盘转运地高辛治疗胎儿快速性心律失常 胎儿AF 3例、SVT 2例 4例治疗后1-10天转为窦性心律，1例胎儿AF心室率得到控制，产后继续治疗35天转为窦性心律 4例足月产，1例胎儿AF于妊娠35+5周早产，新生儿情况均良好 目前随访时间为3-22月，经Bayley婴幼儿发育量表-系统评价，患者体格发育正常，未发现神经系统损伤，无心律失常发作,药物性FCI,我们中心共治疗了8例胎儿心力衰竭（AF 3例、SVT 2例、不明原因3例） 明确的心脏源性胎儿水肿治疗效果好，患胎预后好 3例非心脏源性胎儿水肿进行经胎盘转运地高辛治疗后： - 1例胎儿水肿消失，停药后未复发，出生后相关疾病筛

6、查无阳性发现，目前随访6月，婴儿生长发育良好 - 2例好转，但减量或停药后水肿反复，分别于治疗4周、6周放弃治疗，引产后相关疾病筛查发现均为免疫性胎儿水肿/心力衰竭 胎儿水肿的原因是患胎预后至关重要的因素,药物性FCI,药物性FCI,国内其他单位药物性FCI资料： 首都医科大学附属北京妇产医院产科李秀楠等在中华妇产科杂志2000年第3期报道了经胎盘转运地高辛成功治疗1例胎儿心动过速的病例。 浙江省绍兴市妇幼保健院张秀兰等在中国优生与遗传杂2010年第8期报道了1例在B超介导下经脐静脉穿刺注入人血白蛋白治疗胎儿低蛋白血症。,药物性FCI,胎儿开放性FCI及闭合性FCI理论依据： 由于心脏畸形引发

7、的异常血流将导致原发畸形在宫内持续进展，使部分严重先心病（如HLHS、PA/IVS等）在出生前心脏及大血管业已形成不可逆病理改变，甚至胎儿死亡等，失去出生后进一步治疗机会 妊娠中、后期是胎儿心脏腔室发育的高峰时期，如果在此之前通过FCI措施解剖纠治心脏畸形，或解除/减轻心室射血梗阻、限制性房间通道等，重塑趋于正常的胎儿血液动力学状态，可以改善患胎预后,开放性FCI在体外循环及直视下行胎儿心脏外科手术，解剖纠治心脏畸形，使胎儿心脏腔室和体/肺血管床正常发育，从理论上讲是胎儿严重心血管畸形产前干预最理想的方式 开放性FCI所面临的问题： 1、胎儿体外循环导致胎盘功能不良对策研究尚处于早期动物实验阶

8、段 2、子宫切开带来的不可避免的、影响妊娠结局的早产 （切口5mm，早产率100%， 切口/穿刺孔3.3mm，早产率80%）,闭合性FCI（胎儿宫内心脏介入手术）无须子宫切开及胎儿体外循环，避免了胎儿外置，是极具发展潜力的严重心血管畸形产前干预方式 闭合性FCI可以在一定程度上改变畸形心脏的异常血液动力学状态，允许心脏腔室及体肺血管床有效生长发育，使之具有出生后治疗的机会，并提高新生儿的手术耐受力 主要包括：宫内主/肺动脉瓣球囊成形术、球囊房隔造口术等,闭合性FCI,2000-2010年，Boston儿童医院进行了120例胎儿心脏介入手术 胎儿主动脉瓣球囊成形术88例 胎儿肺动脉瓣球囊成形术1

9、1例 胎儿球囊房隔造口术21例 没有孕母并发症 技术成功率达7580% 临床结果表明，适时的FCI能明显改善患胎预后,闭合性FCI,88例伴进展型HLHS的胎儿AS施行主动脉瓣球囊成形术： FCI目的是降低左室后负荷，增加左心系统血流，促进左室及主动脉发育 FCI明显改善了主动脉瓣和二尖瓣的生长，对左室及主动脉发育有促进作用 患胎经历FCI，出生以后30%一期手术建立了双室循环，8%在一期姑息后二期手术建立双室循环，其余患胎/儿的主动脉瓣、二尖瓣及左心室较对照组也有不同程度发育 最终临床疗效与FCI实施时间选择密切相关,闭合性FCI,21例伴限制性房间通道的HLHS患胎施行球囊房隔造口术： 此

10、类疾病是预后最差的一种HLHS，死亡率很高 FCI后死亡2例，心脏外科建立单心室循环后存活率仅58% FCI后3mm的房隔通道能明显提高患胎出生后的氧饱和度，降低急诊外科左房减压的风险 宫内限制性房间通道持续时间与患胎预后密切相关,闭合性FCI,11例伴进展型右室发育不良的PA/IVS患胎施行肺动脉瓣球囊成形术： FCI目的是促进心室生长，功能发育，增加建立双心室循环的可能性 最初4例FCI技术失败，患胎死亡 7例FCI顺利实施，出生后均建立了双心室循环 右室发育早于左室，因而肺动脉瓣球囊成形术能在孕中期顺利实施，有充足的术后宫内恢复时间，受累心室得到充分发育,闭合性FCI,如果胎儿心血管畸形

11、已经发展到经宫内干预也无法有效恢复的程度，FCI尝试或许是无益的，甚至是有风险的 如果术后没有充足的宫内恢复时间，FCI效益就不能得到充分发挥 因此，制定患胎纳入/排除标准，把握恰当的FCI时机，深入研究预后影响因素非常必要,闭合性FCI,国外多家心脏中心正在进行胎儿心脏介入手术“candidate selection” 研究，选择“恰当的”或“有价值的”患胎及时机进行产前干预，实现FCI效益最大化 研究内容： 1、Threshold 评分系统 2、 Z-score评分系统 3、 胎儿心血管整体评分系统（CVPS）,闭合性FCI,Threshold 评分系统 项目：1、左室长轴Z-score0

12、 2、左室短轴Z-score0 3、主动脉瓣瓣环Z-score-3.5 4、二尖瓣瓣环Z-score-2 5、二尖瓣或主动脉瓣压差20mmHg 每项1分，4分预示出生后建立双心室循环的敏感性100%，特异性53%，阳性预计值38%，阴性预计值100% 适用于伴进展型HLHS的严重AS患胎孕中期预计双室循环的可能性,闭合性FCI,胎儿心血管整体评分系统（CVPS ） 包括胎儿水肿、心/胸面积比、心脏功能、脐动脉血流频谱、脐静脉/静脉导管血流频谱五项，每项评分0-2分，正常10分 CVPS7分，应给予针对病因学治疗 CVPS 5分，围产期死亡率高，治疗意义不大，甚至有风险 但是对于不同疾病，需要深

13、入研究应该在哪一个恰当的CVPS临界值进行产前干预,闭合性FCI,Z-score 评分系统： 心脏某结构的Z-score（该结构大小实测值的自然对数-该结构大小预计值的自然对数）/该结构实测值的标准误 研究表明，胎儿三尖瓣Z-score-3分，双心室修补可能性小，因此要在此之前进行有效的干预 此外，PV、TV的Z-score以及TV/MV的Z-score比值对于判断胎儿心室发育非常重要，可用于胎儿PA/IVS及严重PS干预指导及监测,闭合性FCI,FCI成功实施的确能够阻止、延缓甚至逆转胎儿心脏腔室及体/肺血管床发育不良的境况 但是，整个操作过程存在的血液动力学不稳定状态对胎儿大脑、胎盘及其他脏器血流量的影响以及远期预后目前尚未得知 亟需在胎儿宫