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1、肺结核pulmonary tuberculosis,肺结核是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病。,流行病学,是一个古老的传染病之一。 目前肺结核发病率增高 结核菌耐药性比较严重 中国是结核病患病率的大国,病原菌的特点,结核菌属放线菌目分支杆菌科的分支杆 菌属，形态为细长、分枝状。 结核菌分为人型、牛型、鼠型等。 结核菌的特性为需氧性、抗酸性、生长 慢、存活长、对外界抵抗力强。 结核菌的致病成分为脂肪酸、脂质、蛋 白质、多糖类。,传染源,痰涂片阳性的肺结核病人 未经消毒的带有牛型结核菌的牛奶,感染途径,呼吸道感染：飞沫感染、尘埃感染 消化道感染： 其他：皮肤、泌尿生殖系统,人体的反应性,自然免疫力（

2、先天免疫力）：非特异性 获得免疫力（后天免疫力）：特异性 人体对结核的免疫主要是细胞免疫 变态反应型（迟发型）变态反应,初感染与在感染,科赫（Koch）现象 初感染原发性肺结核 在感染继发性肺结核,病理,结核病的基本病理变化： 渗出为主的病变 充血、水肿、细胞浸润 增生为主的病变 类上皮细胞、朗汉斯巨细胞 变质为主的病变 凝固性坏死、干酪样坏死,病理,结核病变的转归： 1、渗出性病灶完全吸收消散、转为增 生性病变、干酪性坏死 2、增生性病变缩小吸收仅留纤维瘢痕 3、干酪性坏死钙化、空洞、播散,病理,结核病灶的播散与恶化 血行播散 支气管播散 结核性胸膜炎 消化道结核,结核菌感染与肺结核的发生、

3、发展,人体感染结核菌后是否发病？ 由入侵结核菌的数量、毒力、人体的免疫力及变态反应的高低所决定。 初次感染和再感染结核菌所引起的结核病不同,原发性肺结核,隐性菌血症愈合 急性粟粒型肺结核 干酪性肺炎 结核性胸膜炎,继发性肺结核,浸润型肺结核 亚急性、慢性粟粒型肺结核 干酪性肺炎 慢性纤维空洞型肺结核 结核性胸膜炎,肺结核的临床类型,型：原发性肺结核 型：血行播散型肺结核 型：浸润型肺结核 型：慢性纤维空洞型肺结核 型：结核性胸膜炎,临床表现,症状可典型、可不典型、又可无症状 全身结核中毒症状：午后低热、乏力、盗汗、 消瘦、食欲不振、妇女 月经失调或闭经。 呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、咯血、气短、

4、 胸痛,临床表现,体征因病变不同而各异、无特征性体征 可无阳性体征 肺实变体征 胸腔积液体征 胸膜肥厚体征 干湿罗音 代偿性肺气肿体征,痰的检查,结核菌检查确诊肺结核的主要依据 痰涂片抗酸染色查结核菌 清晨胃洗液查结核菌 痰培养结核菌及药敏 痰聚合酶链反应（PCR）结核菌的DNA,影像学检查,影像学检查是诊断肺结核的必要手段 重要性： 早期发现肺结核：明确部位、范围、 性质及判断病情发展及治疗效果 病灶特点：硬结、斑点、粟粒结节、浸 润渗出、渗出增殖、干酪 样、空洞、纤维条索、胸腔 积液、胸膜肥厚,活动性病灶：斑点斑片、粟粒、浸润 渗出、渗出增殖、干酪 样、空洞、 胸腔积液、 非活动性病灶：硬

5、结、钙化、净化空 洞、纤维条索、胸膜 肥厚,实验室和其他检查（三）,三、结核菌素（结素）试验参考指标 种类：旧结素（old tuberculin,OT）、 结素的纯蛋白衍生物 （purified protein derivative,PPD）,意义：强阳性活动性肺结核 阳性曾感染过结核： 儿童意义大 阴性无结核感染； 结核菌感染后4-8周；应用糖皮质激素等免疫抑制药； 免疫系统缺陷如白血病、淋巴瘤、结节病、艾滋病；免疫功能低下如营养不良、麻疹、百日咳、严重肺结核、年老体衰。,实验室和其他检查（四）,四、其他、 血常规 血沉 血结核抗体（结明试验） 纤支镜检查 浅表淋巴结活检,诊断,痰结核菌 胸

6、部X线 临床表现 诊断举例：浸润型肺结核 （+）进展期,上0中,中,诊断,肺结核型的诊断： 、型肺结核 病变（空洞）部位的诊断： 左、右、上、中、下 痰菌检查：阴（-）、阳（+） 判断活动性及转归： 进展期、好转期、稳定期,概念：开放性肺结核、活动性肺结 核、临床治愈,鉴别诊断,肺癌 肺炎 肺脓肿 支气管扩张 慢性支气管炎 其他：伤寒、败血症、白血病、纵 隔淋巴瘤、结节病,并发症,结核性脓胸 结核性脓气胸 自发性气胸 肺气肿、肺大疱、肺源性心脏病 支气管扩张 其他部位结核 喉结核、肠结核,治疗,一、抗结核化学药物治疗 1、重要性 2、合理化疗 3、化疗原则：早期、联合、适量、 规律、全程 4、

7、适应征,治疗（二）,5、抗结核药物： 异烟肼（isoniazid,INH,H） 利福平（rifampin,RFP,R） 长效利福霉素类衍生物 （利福喷丁、利福布丁） 链霉素（streptomycin,SM,S） 吡嗪酰胺（pyrazinamide,PZA,Z） 乙胺丁醇（ethambutol,EMB,E） 对氨基水杨酸钠（sodium para-aminosalicylate,PAS,P）,治疗,6、抗结核药物与结核菌 结核病灶中生长速度不同的结核菌： A群：繁殖旺盛菌、INH SM RFP B群：繁殖缓慢菌、顽固菌 PZA RFP C群：偶尔繁殖菌、顽固菌 RFP D群：休眠菌 全杀菌剂IN

8、H RFP 半杀菌剂SM PZA 抑菌剂 EMB PAS,治疗,7、化疗方法： 标准化疗:INH+SM+PAS,1-2年or1-1.5年 短程化疗：6-9个月 强化阶段、巩固阶段、间歇用药 督导用药、顿服化疗,治疗,8、化疗方案-初治方案 初治涂阳病例： 1、2S(E)HRZ/4HR 2、2S(E)HRZ/4H3R3 3、2S3(E3)0H3R3Z3/4H3R3 4、2HSP(E)/10HP(E) 5、1HS/11H2S2,初治涂阴培阴病例： 1、2SHRZ/2H2R2 2、3H2R2Z2/2H2R2 3、1SH/11HP(E) 4、粟粒型肺结核、空洞型肺结核,治疗,7、化疗方案-复治方案 2

9、S(E)HRZ/4HR 2S3H3Z3E3/6H3R3E3 卡那霉素（K） 丙硫异烟胺（1321 Th ） 卷曲霉素（Cp）,治疗,8、治疗失败的原因： 用药不规范： 间断用药、单一用药、用量不足、 疗程过短、配伍不当。 对化疗药不敏感 各种原因终止化疗 机体免疫力低下 结核菌耐药,治疗,9、结核菌耐药问题： 天然耐药 继发耐药因单药、不规则、不合 理化疗 原始耐药菌 耐多药结核菌,治疗,二、对症治疗 糖皮质激素的应用指征： 干酪性肺炎 急性粟粒性肺结核 结核性脑膜炎 大量胸腔积液 咯血处理见支气管扩张,治疗（七）,三、手术治疗指征： 3cm结核球与肺癌难鉴别 复治的单侧纤维厚壁空洞 单侧的毁损肺伴支气管扩张 结核性脓胸和或支气管胸膜瘘 反复大咯血 禁忌征：活动性、全身差、功能差,病情判断与疗效考核（一）,提示病情好转的指标 症状好转或消失。 胸部线显示病灶吸收、缩小、消散、纤 维化、钙化、硬结、空洞缩小或闭合。 痰菌量减少或