【C1】医疗技术及风险管理档案

1、61级医院医疗技术和风险管理文件目录1)上级发的相关文件2)费翔事件中的人员替换3)部门高危诊疗项目目录和管理流程4)部门高危患者管理记录簿5)医疗技术管理报告(月度和年度报告)6)部门持续改进记录61家医院医疗技术风险管理系统医疗技术风险是指在医疗技术实施过程中可能发生或可能发生的医疗失误或过失导致患者死亡、残疾、身体组织、生理功能、心理健康损害等不安全事件的危险因素。是否发生不良结果和患者的不满都是医疗技术风险。为了早期发现医疗技术风险风险，通过风险预警监测机制，减少医疗技术损害事件的发生，确保医疗安全，特别制定本制度。1医疗技术风险预警分类医疗技术安全警报工作要遵守“以病人为中心”的服务

2、宗旨，以卫生管理法、行政法规、部门规章和诊疗管理规范、惯例为基础，深入探讨医疗质量和安全各个环节的安全风险为主要手段，及时消除安全风险，警告所有者，确保医疗安全的目的。做好医院领导、职能管理部门、各部门、各级各类专业技术人员、职务和分工、各岗位、各自的责任、警报工作。根据工作和医疗活动中意外造成的医疗缺陷的性质、程度和结果，将医疗技术风险警报分为三个阶段。一、第一级警报项目是指违反相关法律、法规、法规、操作程序和惯例，但没有对患者或医院造成损害、对患者不满等不利后果的情况。1.违反工作法(1)上班或值班期间擅离职守、跳槽、全班喝酒，影响正常工作。(2)在为患者提供诊疗服务的过程中，不遵守职业礼

3、仪，与别人对话，开玩笑，打手机。(三)违反职业道德和医疗保护原则，不负责任地公开或者散布与患者有关的信息。(四)对医院有关规定及其他部门、其他医务人员的工作不负责任、任意解释，引起患者方的误解或不满。(5)医务人员在日常医疗中违反医疗保险相关规定。(6)违反医德规范，以医术谋私利，接受红包。2.违反诊断和治疗规范(一)违反第一诊断责任制度的有关规定；(2)危重患者就医后，未在规定时间内实施抢救工作。(3)门诊、急诊医生连续三次来医院就诊，但尚未确诊的患者没有准备相关部门的会诊或请上级医生复诊。(4)门诊、急诊医生或住院会诊时，未在规定的时限内到达，未就诊患者只看病历，进行“书面会诊”或“电话会

4、诊”。(5)1 .急诊室医生不与患者见面，而是发出“住院通知书”。2病房医生不确认患者的状况，而是发出医生的指示。(六)三级医生会诊不及时，不严重，记录、签名、审查不标准化，不能按时完成。(7)住院患者病情恶化，治疗效果不好时，没有请上级医生会诊。(8)困难的病例没有立即提请课外、科室或院外会诊。(九)对于需要立即执行的医生的指示，医生没有通知护士，因此执行延迟。(十)对危重患者没有床头交班，或者没有按规定填写轮班记录。(11)临床医生发现传染病患者没有按要求报告，发生了延误和遗漏。(12)麻醉医生没有对手术患者进行术前会诊，或未在术后时限内采取后续措施。(十三)手术科对重大手术没有按照手术等

5、级管理权限办理批准手续。(14)手术医生术后没有及时给病人看病，病人在手术后时限内没有给上级医生会诊。(15)误发、药品泄露、不良后果发生、患者不满发生渡边杏(16)由于医生的选择器手术准备不足，手术进行延迟。(十七)逾期灭菌机或不合格物质的供应或使用还没有造成不良后果。(18)护理环节没有正确执行医生的指示。(19)标本采集不当，标签贴错，抗凝剂等使用不当，不能正确检查。(20)处方管理规定违反、药物适应症、禁忌证、剂量、使用、相容性等方面发生错误，尚未造成不良后果。(二十一)发生严重的工伤事故、重大事故、传染病发生流行等事件时，没有及时报告。(二十二)在病人转科的过程中，转科没有事先联系，

6、或者转到部门，借口拒绝或推迟转院。3.医疗保障缺陷(1)结构药品器材质量不合格，过期，供应、补充、更换不能及时完成，账面不符。(2)设备、设备故障、维修不影响及时正常使用。(三)医疗技术科忽视对仪器设备的裴珉姬管理，违反规定，造成结果失真。(四)医疗技术科忽视检查，对标本、项目或检查部位有错误认识。(五)检查标本的丢失检查；(六)特殊标本、病理标本保存时间不符合有关规定。(七)检查结果有可疑、矛盾或意外的阳性结果的，不通知审查、事前报告或林爽部门，不立即审查。(8)药剂科没有及时发现处方中吸毒、用法错误、兼容性禁忌、违规等危险。(九)在分配中药处方时，对宣传、呼、忠等需要特殊处理的药品，没有直

7、截了当地标记。(10)不使用计量仪安排中药。(十一)营养餐不符合异物、质量、卫生规定的要求。(12)价格分担费错误，发生了患者起诉。(13)计算机网络忽视维修和管理，造成操作障碍，影响正常工作。4.诊断和治疗记录缺陷(1)急诊医生未能及时规范紧急医疗记录的编写。(2)急诊室病史、住院病历没有记录药物过敏史及输血史。(3)未能在规定的时限内完成住院记录、第一次病程记录、日常病程记录和规定要记录的其他资料。(4)前科患者没有写前科记录。(5)没有及时报告意外死亡案件的医疗科或总值班。(6)大中型手术未按照手术等级管理规定完成术前讨论和讨论记录。(七)没有认真执行知情同意程序，没有及时、规范、严格地

8、签署知情同意工具。(八)诊疗资料记录不真实、不完整、不合时宜、不标准化，造成安全隐患。(九)出具各种虚假诊断证明，或者超越专业权限，出具医疗证明。(十)各种诊疗记录和资料写得不规则，字迹潦草，签名不规则，越权，没有审查。(十一)以刮、擦、擦等违规行为修改病史资料。(十二)诊疗、病房保管不足，导致兵力丢失、损坏或盗版。二、第二次预警项目指违反相关法律、规定、规定、操作程序和惯例导致患者不满，或对医院造成一定经济损失或名誉毁损等不利后果的情况。1.一级危险警报引起的患者投诉；2.一年内累计发生2次以上的危险警告；3.负责人的过失导致事故性医疗缺陷，给医院造成经济损失(协商、仲裁或法院判决)，金额不

9、到5000韩元。三、三阶段预警项目违反相关法律、法规、法规、操作程序和惯例；医疗事件引起的医疗纠纷；医疗人员过失导致的非高风险医疗缺陷或医疗道德违规；医院发生更严重的经济损失或名誉损坏。1:1.一年至少发出两次次要危险警报。2.由于负责人的过失，出现非高性医疗缺陷，给医院造成经济损失(协商、仲裁或法院判决)，金额在5000韩元以上。3.发生了医疗事件，没有被认定为医疗纠纷，但责任人的过失严重，情节恶劣，严重损害了医院的声誉。4.医德医风严重违反，被上级通知或暴露在媒体上，社会影响进一步恶化。医疗技术风险预警信息来源1.各级会诊：临床医生三级会诊、护士室、临床药师会诊、院长会诊等。2.医疗科、投

10、诉控制室、监察科、护理部等日常检查、监督、评价、评价、分析、反馈等相关功能管理部门3.各级专业技术人员日常工作中的反映和积累4.卫生行政部门和上级领导机关监督检查结果或通知。患者反映、投诉、报告；6.医疗纠纷，医疗事故等相关信息。医疗技术风险预警处理程序1.立建自检入建议费、护理部、门诊办公室、临床科、医疗技术、药剂等相关部门的日常工作中，检查发现报警项目的内容，均有义务入案的权利。投诉立案申报管理室、门诊、医疗科、护理部等功能管理部接到投诉，确认危险警报内容后，应在48小时内立案，紧急情况应尽快立案。2.处理器(1)属于自愿立案，必须在期限内整顿，做好记录。24小时内填写xx医院医疗技术风险

11、预警处置登记表，与医疗不良事件同时上报。(二)属于投诉立案的，应当在收到投诉后24小时内通知投诉室，限期整顿。(3)接到2、3级医疗技术危险警报的当事人或当事人，在接到通知后，最晚48小时内，应主动进行说明或讨论，并根据情节、结果、态度、纠正结果在本月内处理。(四)被认定为医疗事故、医疗损害的医疗事件，按照医疗事故处理相关规定和医院相关规定处理。3.处罚(1)根据警报等级、情节轻重和结果，参考态度和一致的表现，决定处罚限度。(二)对收到危险警报的部门和个人，坚持以教育为主、辅助处罚的原则。要及时发现危险，努力改正，对避免重大事故发生的员工给予一定的奖励。(三)在做出处罚决定时，要区分直接责任和

12、间接责任，合理确定责任人在综合原因中应承担的责任比重。(4)在做出处罚决定时，追究医院学术管理委员会评价分析的医疗纠纷的责任。4.医疗技术损害处理计划医疗技术损害的一般处置原则立即消除损害因素。一旦发生技术损害，首先发现者应设法立即解除损害因素，在对损害因素的识别和判定有困难的情况下，应立即请求上级医务人员的指导处理，并渡边杏拖延。迅速采取纠正措施。密切注意患者的生命体征和病情变化，采取有效的补救措施，减少技术伤害的后果，保护患者的生命健康。尽快报告相关领导。如果发生技术损失，必须立即如实报告。首先要报告上级医生和科长，情节严重的人要同时报告医疗科(或总值班)、主管领导，重大技术损失必须同时报

13、告院长，任何人欺骗或耽搁都要渡边杏。医疗技术损害处理程序发生医疗技术损伤时，要密切注意患者的生命体征及病情变化，初步判断患者遭受的损害程度，根据损害程度处理适当的程序。1.患者受损少，没有造成严重后果首先，必须立即停止原医疗技术运营，有关部门要在适当的情况下组织院内会诊，适当处理(由科长、三级医生或现场高级医生主持)，并根据当时的具体情况采取适当的应急治疗措施。此后，应立即向部门负责人和医疗科报告，并做好患者的保护性医疗措施，防止医疗技术再次或持续受损。部门主管接到报告后，要及时组织相关技术专家的会诊讨论，研究是否继续进一步的治疗对策和原医疗技术操作，同时向医疗科报告进展情况，根据医疗科的进展

14、情况，选拔技术专家参与治疗对策，及时处理患者。在治疗过程中，应尽量减少或尽量减少其他并发症。治疗时要密切观察患者的病情，以免发生其他意外情况。按时按规定整理资料，保存标本，报告医院相关领导及相关职能部门。2.病人受损严重，有生命危险的情况首先，要以立即挽救病人的生命为主。在挽救患者生命的同时，立即向部门负责人和医疗科及医院相关领导报告。部门主管或医疗科收到报告后，应立即赶到事件发生地点，组织相关技术专家，挽救患者的生命，讨论治疗对策，报告医院相关领导。必要时，医疗科将邀请高级医院专家的会诊指导(主持医疗科或医院相关领导)。此后，患者生命危险解除后进一步的会诊讨论和详细的补救措施研究。救济对策要

15、防止患者发生额外的损失，尽量减少损失，避免其他损失的后果。补救措施结束后，必须派专人密切护理病人的病情，以免发生其他意外情况。按时按规定整理资料，保存本报医院相关领导及医疗科。医疗技术损害相关处置1.原始证据的收集。发生医疗技术损伤时，要迅速收集和妥善保管有关的原始证据，包括物理、标本、手术切除组织机构、剩余药品、材料、试剂、相机和录音资料、各种原始记录等。争取患者的理解和合作。发生医疗技术损伤时，要积极做好与患者方面的沟通工作，稳定患者方面的情绪，争取患者方面的协助，防止干扰结构和冲突。3.如果患者已经死亡，如有必要，应在规定的时限内正式向亲属提出书面验尸建议，并努力得到患者方的书面答复。4

16、.全面检查，总结经验教训，找出技术损失的原因，制定改善措施，修改制度，改善相关记录。5.如果是医疗过失，要区分主要责任和辅助责任，根据法律法规和相关规制合理处理责任人。6.随时做好医疗事故技术鉴定、医疗事故损失鉴定或应诉准备。7.因技术损坏，构成医疗事故者，按照医疗事故处理条例规定的程序处理。患者以不正当的手段过度行使威权，聚集群众，扰乱医疗秩序，耐心说服当地卫生行政部门、公安部，同时，组织力量保护医疗秩序，保护医院设施。8.技术损害与技术或药品器材本身的缺陷有关，或者同一类损害反复或重复发生，停止使用该技术或相关药品器材，认真研究、重新评估，必要时向上级卫生行政部门报告。赏罚(赏罚)1.医疗

17、技术损害发生后，各种、各级人员违反处理原则，未及时采取措施，造成损失扩大或医疗纠纷的，按照医院有关制度处罚。2.当事人未及时如实报告医疗技术损害事件的通报批评结果的，按照医院相关制度处罚。3.在患者抢救过程中表现突出，通报表彰情况，或讨论医院安全管理委员会酌情给予奖励。林爽医护人员紧急替代系统一、紧急人员紧急替代系统(a)门诊工作人员替代制度1.一般门诊不能出诊，本人在出诊前一天通知科长，科长准备其他人员出诊。2.专家门诊不能出诊的情况，本人在出诊前一天通知科长，科长分配相应职称的人员出诊，通知医疗科、登记室、医生组。3.预约诊所不能出诊的话，本人应主动与患者联系，商量该职称的人员接受诊疗或其他时间接受诊疗。(b)紧急工作人员替代系统1.值班人员在值勤期间遇到突发情况，不能坚持工作，及时向二级医生或科长报告有关人员可以工作。接班人还没到岗，轮班工作人员不能擅自离开岗位。二、病房工作人员费翔替代制度(1)白天：工作繁忙的人员不足，或者工作的医务人员因意外情况无法完成工作，请二级医生或科长代替该人员，必要时报告医疗科或医院领导，