20170720院内获得性感染的诊断和治疗.ppt

1、医院获得性肺炎诊断与治疗,安徽省立医院南区ICU 陶晓根,我们医院的定位-？,康复 病人的来源,首次入院科室 康复科最多，占477，转科患者占523，（神经内科264，神经外科79，骨科41） 第一诊断 脑梗死占404，脑出血126，颈椎病57，脑外伤51，骨折37,康复病人常见的并发症,感染 褥疮 栓塞 营养 .,院内感染诊断的客观指标,相关概念,医院获得性感染（nosocomial disease）指病人在住院期间获得的感染，简称医院内感染或院内感染。在住院期间获得，出院后才发病者应列入。而住院前获得的感染，入院时正值潜伏期，住院后发病者不作为院内感染。院内感染的确定可根据潜伏期推算、流行

2、病学调查和同源性测定方法。医护人员或来访者也可获得院内感染 医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP），是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48小时后发生的，由细菌、真菌、支原体、病毒或原虫等病原体引起的各种类型的肺实质炎症,医院获得性肺炎（HAP）,入院24h内出现的肺炎，不属HAP。而病人出院时正值感染潜伏期，出院后发生的肺炎，仍应考虑HAP。一般HAP均发生在入院72h之后 机械通气相关性肺炎(VAP)指气管插管(切开)机械通气48-72h后至撤机拔管后48h内并发的肺炎；部分重症HAP需机械通气者应按VAP处理,医疗护理相关性肺炎（HC

3、AP）,感染前90天内曾住院，住院时间2天 住在老年护理院或康复机构中 感染前30天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或创伤处理 在医院或门诊定期接受血液透析,2005年ATS指南,耐药菌的出现，治疗棘手,HAP的流行病学,发病率： 国外：0.51.0%（最高5.0%），院内感染的第二位(占感染总数1520%) ；ICU内第一位（25%）；机械通气者高达1860%（增620倍） 国内：1.33.4%，院内感染第一位(占29.545.2%); 全国医院感染监控管理基地：2001-2005年100余所医院院内感染总现患率5.22%4.77%，HAP则1.8%1.94%,HAP的流行病学,病死率：美国HA

4、P 18.8%， HCAP 19.8%，VAP 29.3%，为院内感染的首要死因（2006ATS年会），HAP全因死亡率达30% 70% 国内：24.1%（51篇4468例） 不仅增加患者的身心痛苦，也造成社会巨大的经济负担；美国每例HAP住院延长79天，多花费4万美元；每年为此花费1220亿美元；上海延长31天，每例多花费万余元,常见病原菌,多为内源性菌、耐药菌或混合菌，有时机会菌 G-杆菌占首位(半数以上)，铜绿、不动、肺克、肠杆菌属(阴沟肠)、大肠及其它肠杆菌科，沙雷、嗜麦芽 G+球菌主要为金葡菌、表葡菌、肺炎链球菌、肠球菌等，近年增多; 10-12%由金葡菌引起，半数为MRSA 气管吸

5、出物中厌氧菌检出率较高(误吸),2005年ATS指南,常见病原菌,早发的HAP、VAP，是指住院4 d以内发生的HAP、VAP 常为抗生素敏感的细菌 但若在90 d内曾用过抗生素治疗或曾住过医院的, 则有MDR病原菌定植和感染的很大危险性, 应视作晚发的HAP、VAP 晚发的HAP、VAP，是指住院5 d或以上发生的HAP、VAP，多为MDR病原菌引起，病死率高 MDR 病原菌主有MRSA， 铜绿假单胞菌、不动杆菌和肺炎克雷伯菌 非气管插管HAP，肺克、大肠、金葡(MRSA)较多，气管插管者铜绿、不动、嗜麦芽等非发酵菌较多 军团菌可由医院供水污染引起；国外报道鹦鹉热衣原体和肺炎支原体HAP暴发

6、流行,2005年ATS指南,临床最常见的革兰阴性菌（%）,前6位革兰阴性菌中，肠杆菌科细菌与糖非发酵菌各3个,CHINET Data,治疗过程中铜绿假单胞产生耐药-病死率明显增加,N=489 pats with NP 耐药：对PIP, CFZ, IMP, CIP至少1个耐药 入组时耐药 n=144 治疗过程中(14d)出现耐药 n=30 Mortality: 敏感组 7.5% vs 耐药组 7.6% (p=0.96, RR0.94) 治疗过程持续敏感组 6.3% vs 新耐药组 26.6% (p=0.03, RR 2.9) 继发性菌血症 治疗过程持续敏感组 1.4% vs 新耐药组 14% (

7、p0.001, RR 9),Arch Intern Med, 1999, 159: 1127,发病机制,宿主与微生物间的平衡向有利于细菌定植和向下呼吸道侵袭的方向发展,HAP的发病机制（1）,呼吸道防御功能受损：气道纤毛粘液清除系统受损，上皮细胞间纤维连接蛋白和SIgA被炎细胞产生的蛋白酶所破坏，受体暴露，细菌易于黏附，气管插管使咳嗽、咳痰及吞咽机制受抑等 口咽部病原体的定植：住院5d口咽部及上呼吸道为正常菌群和院外肺炎病原菌，5d（尤其住ICU） G-杆菌和金葡菌定植,HAP的发病机制（2）,胃内细菌移行至下呼吸道机：胃液pH4时，胃内细菌过度生长，通过胃-食道反流至咽部，误吸进入下呼吸道

8、G-杆菌产黏附素：黏附是定植的第一步，定植感染 医源性感染：污染的器械（湿化器、雾化器、呼吸机管道、吸痰管）及医护人员的手导致病原菌交叉感染；污染的雾化气溶胶微粒小，直接进入下呼吸道，多为耐药菌 手术后肺炎的发病机制,术后肺炎的发病机制,气管插管及全麻 正常净化及吞噬功能受损，绕过鼻、咽天然防御机制，病原菌易于进入并定植于下呼吸道。肌松剂易致误吸； 通气方式的改变 胸、上腹部术后通气呈持续低VT，缺乏自发性叹息样深吸气，FRC明显降低，下肺微小肺不张及小气道闭陷。 手术刺激内脏器官，致膈肌反射性抑制，腹式呼吸胸式呼吸，下肺动度减小，分泌物潴留，感染接踵而至。 上腹带、腹胀气和仰卧位更限制膈肌收

9、缩，加重下肺膨胀不全。,HAP,误吸,老年 慢性呼吸病 中枢神经病 口咽部G-菌寄殖 胃反流 大手术 留置鼻胃管 酒精中毒 低血压 缺氧 酸中毒,免疫功能受损,严重基础病 广谱抗菌素 器官移植 类固醇激素,人工气道与呼吸机械,呼吸器械污染 气囊上分泌物下流 气溶胶及管道冷凝水污染 介入性操作,胸腹部手术,制酸剂的使用,宿主与微生物之间的失衡，向有利于细菌定植和感染倾斜,MDR危险因素-MV和既往抗生素应用,135 episodes in ICU,Am J Respir Crit Care Med. 1998;157:531,MDR的危险因素-抗生素应用(3G Cepha),Prospectiv

10、e study n=129 Antibiotic therapy for Enterobacter bactermia 首次血培养MDR- Enterobacter与2w前抗生素关系,Ann Inter Med, 1991, 115: 585,HAP耐多药病原菌的危险因素,近90天内曾用抗生素 住院5天 所住社区或医院病区有高发耐药菌 存在 HCAP 的危险因素 近90天内曾住院 2天 护理院或养老院常住者 在家静脉输液者(包括抗生素) 近30天行慢性透析者和在家养伤者 家庭成员携带耐多药病原菌者 免疫抑制性疾病和/或免疫抑制药治疗者,多重耐药G-菌感染高危因素汇总,导致院内MRSA感染升高的

11、危险因素,既往使用过抗生素，特别是： 氟喹诺酮类/氨基糖苷类/头孢菌素类 长期住院 ICU患者 严重基础疾病 皮炎，如湿疹 烧伤病房患者 胰岛素依赖型糖尿病 长期腹膜透析/血液透析 静脉注射毒品,Boyce JM. et la. Clin Updates Infect Dis. 2003;6:1-6,ATS对HAP的临床诊断标准,1 体温上升,380C 2 咳嗽、咳脓痰或呼吸道吸出脓性分泌物，可有肺部罗音、叩浊等体征 3 白细胞计数增高,血氧分压降低 4 胸片新出现的或进展性肺浸润影，可伴有空洞 5 起病于住院72h后，术后24h后，机械通气48h后或拔除气管插管48h之内（VAP）。 具备5

12、条者仅占48%；4、5+1-3中的2项可确诊。 仅有前3项而未出现新的肺影，诊断院内获得性气管支气炎,2005年ATS指南,我国HAP标准,（1）新出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸疾病症状加重，并 出现咳脓痰，伴或不伴胸痛； （2）发热； （3）肺实变体征或/和湿罗音； （4）白细胞10109/L，或4109/L，伴或不伴核左移； （5）胸片示片状浸润影或间质改变，伴或不伴胸腔积液； （6）起病时间、地点符合院内感染。 以上14项任一项加第5、6项，并除外肺不张、心力衰竭和肺水肿、肺血 栓栓塞症、ARDS等疾病者，可临床诊断HAP,中华医学会呼吸分会1999年制定,HAP的严重性分级,轻、中度HA

13、P：一般状态较好，多为早发性发病（入院5天；机械通气4天），无高危因素，生命体征稳定，无明显器官功能障碍 重度HAP：晚发性发病，存在高危因素，或生命体征不稳定，或有明显器官功能障碍,中华医学会呼吸分会1999年制定,严重医院获得性肺炎的定义,需住ICU 呼吸衰竭（需机械通气或需35%O2以维持SaO290%）胸片呈快速进展性多叶肺炎，或肺空洞形成 低血压或休克，器官机能障碍，严重败血症 收缩压90mmHg，舒张压60mmHg 需升压药超过4小时。 排尿20ml/h或4小时排尿80ml 需透析的急性肾衰,2005年ATS指南,临床CPIS系统,CPIS 6分可诊断HAP,鉴别诊断,原有的慢性基

14、础病变可混淆和掩盖新的浸润影。 肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS 粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP时X线检查可以阴性 卡氏肺孢子虫肺炎有10%20%患者X线检查完全正常,影像学表现,大叶性肺炎,影像学表现,食管支气管瘘，吸入性肺炎合并ARDS,鉴 别,ARDS,充血性心衰,鉴 别,肺不张,气胸,病原学诊断,痰液收集方法 自主咳痰 气管内吸痰 经口鼻吸痰 经人工气道吸痰 纤维支气管镜吸痰,微生物学检测结果,确定： 经 BF 或人工气道吸出物， ，或105cfu/ml BALF 标本，104cfu/ml 血、胸液培养阳性；血、呼吸道分泌物培养一致病原菌 防

15、污染毛刷，103cfu/ml 尿抗原检测阳性:肺炎链球菌（免疫色析法）,嗜肺军团菌（酶联免疫法） 肺炎支原体，肺炎衣原体及军团菌血清抗体4倍升高,微生物学检测结果,有参考意义： 合格痰标本优势菌中度以上生长（ ） 痰培养结果与涂片镜检一致 多次培养到相同细菌 肺炎支原体抗体1：32，军团菌抗体1：320,痰细菌学检查,采集：抗菌药治疗前，漱口、深咳、留脓痰 ，3% 高渗盐水雾吸导痰。 送检：尽量在 0.5h 内送检，最长不得2h 接种：镜检筛选合格标本： 鳞状上皮 25/低倍,或二者比例 1: 2.5 琼脂平板和巧克力平板，4区划线法接种半定量培养,细胞学筛选标本,合格标本 应是从下呼吸道咳出

16、的痰，内含颊部鳞状上皮细胞少，而白细胞较多 不合格标本 指唾液或唾液严重污染 的痰标本，含鳞状上皮 细胞多，而白细胞少,肺部感染痰液标本的检测,肺泡灌洗液 阳性率50%,痰培养 阳性率8%,PATERSON, SINGH Medicine 1999; 78:123,诊断方法的敏感性和特异性,BAL对肺炎的诊断率,Eur Respir J 1990;3(8):939,HAP的诊断治疗流程,非抗生素治疗策略,气管插管与机械通气 插管路径 NIV/IV 气囊的管理 声门下的积液 湿化与雾化 管路与冷凝水 MV时间 误吸/体位 体位/胃肠道返流 营养途径 口鼻咽腔/肠道定植 溃疡预防/血糖控制 ICU

17、的医疗强度,无MDR危险因素早发性HAP(1组)初始经验治疗,有MDR危险因素晚发性HAP（2组）初始经验治疗,2005年ATS指南,指南的主要方针,强调早期、适当、 足量抗生素治疗；采用降阶梯疗法以避免过多应用抗生素；选药基于临床反应和微生物学培养结果；缩短疗程至必要的最短时段；强调选药结合本地区及本医院的微生物学资料,降阶梯治疗（De-Escalation Therapy）,对病区和ICU中的院内感染，特别是重症感染，在未获细菌培养和药敏结果时，起始就应用足够广谱的抗生素，以覆盖所有可能的致病菌。所选药物应具有快速杀菌作用，以阻断感染的进展及由此引起的多器官功能不全。一旦明确病原菌，即降级

18、进行目标治疗，减轻广谱抗生素诱导细菌耐药的压力，提高效益-成本比,经验性抗菌治疗,初始经验性治疗是影响HAP预后最重要的因素。初始经验治疗不足或不合理病死率明显增高 及时诊断HAP，尽早开始经验性治疗，起病8 12h内用药可明显提高治愈率，4h内用药病死率最低。 HAP的严重度是经验性用药的重要依据。 熟知所在医院及科室细菌学流行趋势和耐药谱是经验性选择药物的重要依据,晚发性及重度HAP的经验性治疗,避免起始时不适当的抗菌药物治疗：指未使用有效的抗菌药物，包括未使用抗特异性病原菌的药物，或使用了病原菌耐药的药物，或延迟了有效的治疗,抗生素治疗的主要观点和建议（1） HAP(VAP)的经验治疗须

19、用最佳剂量，以保证最大疗效；所有病例起始均应静脉给药，反应良好且胃肠功能正常者可转为口服用药 疑为MDR病原菌时应联合用药，但尚无资料表明优于单药治疗 未证实雾吸抗生素对HAP(VAP)有益，但对MDR G-菌全身治疗无效时，可作为辅助治疗,抗生素治疗的主要观点和建议（2） 含氨基糖苷类的联合治疗有效时，氨基糖苷类药应在57天后停用 适当治疗的疗程不宜长，对无并发症的 HAP应从传统的1421天缩短至7-10天，以减少细菌选择性耐药；更多选用组织浓度高、抗菌力强及不良反应少的药物；但对绿脓杆菌、不动杆菌、MRSA、真菌等感染，需较长疗程14天（短疗程治疗组有较高的复发率）,抗菌药应给予足够剂量

20、第2组经验治疗的成人IV用药剂量,头孢吡肟 1-2g 1/8-12h 头孢他定 2g 1/8h 亚胺培南 0.5g 1/6h；1g 1/8h 美罗培南 1g 1/8h 哌拉西林/他唑巴坦 4.5g 1/6h 头孢哌酮/舒巴坦 2.0g 1/8h 阿米卡星 20mg/kg/d，国内600mg/d 左氧氟沙星 750mg 1/d，国内500mg/d 万古霉素 15mg/kg 1/12h 利耐唑胺 600mg 1/12h,肝、肾功能正常者,头孢哌酮舒巴坦能有效覆盖,耐药环境下基于病原学评估的初始经验性治疗如何考虑,碳青霉烯能有效覆盖,MIC4mg/L,可以与替加环素联合使用,耐药率 70%以上,天然

21、耐药,耐药率达30%以上,天然耐药,替加环素能有效覆盖,天然耐药,天然耐药,耐药率达40%以上不推荐单药使用,耐药率达40%以上舒巴坦6g/天,耐药/不推荐使用,院内感染的目标治疗,绿脓杆菌 不动杆菌 产ESBLs和AmpC（Bush）G-杆菌 嗜麦牙窄食单胞菌 真菌,如何应对绿脓杆菌的挑战,所有抗生素对绿脓杆菌敏感性逐年下降,大家共同面对的问题 绿脓杆菌耐药机制复杂,有待深入研究 绿脓杆菌爆发流行与医院管理有关, 非完全药物问题, 应考虑： 是否定植菌，而非病原菌？ 是否克隆株传播？ 是否需加强科室感染管理,如洗手，隔离等 较好的治疗方法是联合用药 抗绿脓-内酰胺类+氨基糖苷类是较好的配伍，

22、也可+环丙沙星,XDR铜绿假单胞菌感染的治疗方案推荐,XDR感染抗菌治疗专家共识. 2014,不动杆菌的问题,院内肺炎常见病因(3-5%)，环境中普遍存在, 抵抗力强， 在干燥的物体表面存活13天，远远超过其他G-杆菌(几小 时到3天) 医务工作者手上最常分离到的G杆菌 对抗菌素耐药日趋严重，耐药机制复杂 不动杆菌对三、四代头孢的敏感率迅速下降 头孢哌酮/舒巴坦是治疗的选择，耐药率最低 亚胺培南、美罗培南仍然保持较高的敏感率,XDR鲍曼不动杆菌感染的治疗方案推荐,XDR感染诊治与防控专家共识.2014.,嗜麦芽窄食单胞菌,喹喏酮类（左氧氟沙星、莫西沙星）+ 含酶抑 制剂的-内酰胺类（头孢哌酮/

23、舒巴坦，替卡 西林/克拉维酸 ）或氨曲南 复方新诺明、米诺环素 + 头孢哌酮/舒巴坦,XDR嗜麦芽窄食单胞菌,XDR感染抗菌治疗专家共识.2014.,产ESBLs 与 AmpC 酶细菌的比较,编码基因主要位于质粒 常见于大肠、克雷伯杆菌等肠杆菌科细菌，绿脓、不动杆菌 酶抑制剂部分有效 头酶素类常有效 碳青酶烯类最有效 三、四代头孢等-内酰胺类多无效,编码基因主要位于染色体 常见于肠杆菌属（阴沟、产气）、沙雷、假单胞、吲哚阳性变形、 枸橼酸菌属 酶抑制剂、头酶素类无效 碳青酶烯类最有效 四代头孢有效，高产酶株效差,XDR肠杆菌科细菌感染的治疗方案推荐,XDR感染诊治与防控专家共识.2014.,耐

24、万古霉素肠球菌的治疗, 强调预防隔离 利奈唑胺（Linezolid): 对VRE所致肺炎有效（骨髓 抑制） 奎奴普汀/达福普汀（Synercid）: 对屎肠球菌活性优于粪肠球菌（非结合性胆红质升高） 达托霉素（Daptomycin）: 对VRE及耐利奈唑胺者仍有活力,对粪肠球菌活性优于屎肠球菌 替格环素（Tigecycline）: 对屎肠球菌MIC低,对不动杆菌也有良好活性,尚无治疗VRE肺炎的报道,头孢哌酮舒巴坦能有效覆盖,耐药环境下基于病原学评估的初始经验性治疗如何考虑,碳青霉烯能有效覆盖,MIC4mg/L,可以与替加环素联合使用,耐药率 70%以上,天然耐药,耐药率达30%以上,天然耐药,替加环素能有效覆盖,天然耐药,天然耐药,耐药率达40%以上不推荐单药使用,耐药率达40%以上舒巴坦6g/天,耐药/不推荐使用,抗真菌药物分类,念珠菌感染的药物选择,中华内科杂志 2006.8,真菌